C.S.U. Bellvitge, Hospitalet del Llobregat (Barcelona), ESPAÑA email: "HERNANDEZ OSMA, ESTEBAN" eho@alehop.com

INTRODUCCIÓN

El examen eco-Döppler actualmente, es utilizado con creces para el diagnóstico de oclusiones y estenosis arteriales(1,2). Su interés principal se basa en que se trata de una exploración hemodinámica a la vez que funcional. Las perturbaciones hemodinámicas provocadas por las estenosis y oclusiones son apreciadas por una medida semi-cuantitativa de la velocidad sanguínea gracias al efecto Döppler. No se valora únicamente la evidencia de una estenosis (por el aumento de la velocidad sanguínea) sino que también se aprecia la afectación sobre el órgano vascularizado.

La arteriografía como método "gold standard" en la evaluación del sistema arterial, únicamente ofrece una medida del diámetro de la arteria estudiada. Sin embargo, la exploración funcional Döppler evalúa un aumento de las velocidades sanguíneas correlacionado con una reducción del órgano o tejido estudiado.

El objetivo de este trabajo es validar el estudio eco-Döppler de arterias renales con respecto a la arteriografía, en pacientes con sospecha de hipertensión renovascular.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante un período de cuatro años se ha realizado un estudio prospectivo donde hemos explorado mediante ecografía Döppler 91 arterias renales en 50 pacientes hipertensos (3 monorrenos), con sospecha de estenosis de la arteria renal. En tres casos la exploración no fue posible por dificultades técnicas (obesidad del paciente en dos casos y existencia de gases digestivos que imposibilitaban la exploración en un caso). En los 47 pacientes estudiados la edad media fue de 56 años (r=25-77), 22 eran varones y 25 mujeres. Se utilizó un eco-Döppler de alta resolución (ATL Ultramark-9) con una sonda curvilínea de 3 MHz. Los valores estudiados mediante Döppler fueron la velocidad sistólica máxima (VSM) y la velocidad diastólica final (VDF) en arteria renal a nivel del ostium, tercio medio e hilio; el cociente renal-aórtico y el índice de resistencia periférica. Mediante análisis por curvas ROC (receiver-operator curve) se calculó el mejor punto de corte de estos parámetros döppler para el diagnóstico de estenosis >60% y se realizó un análisis multivariante comparativo. En el caso de ausencia de señal döppler se valoró como oclusión de la arteria renal. A todos los pacientes se realizó estudio angiográfico por vía arterial de ambas arterias renales como prueba "gold standard" valorando los resultados como estenosis <60%, estenosis >60% o oclusión de la arteria renal.

RESULTADOS

Mediante análisis multivariante por regresión logística, únicamente la VSM>180cm/sg (p=0,01), y el cociente renal-aórtico >3 (p=0,04), son predictivos de estenosis >60%. Basado en el criterio de VSM, el eco-döppler renal ha identificado correctamente 60 de 65 estenosis inferiores al 60%, 20 de 21 estenosis superiores al 60%, y cinco de cinco oclusiones (Kappa=0,85) (p<0,0001). Los resultados globales obtenidos son una sensibilidad del 90,4%, una especificidad del 90,7% y una exactitud del 90,6%.

DISCUSIÓN

Hubo cinco casos de falsos positivos. En dos casos existía estenosis importante en la arteria contralateral lo que puede influir en un aumento del débito renal que conlleva una elevación de la velocidad sistólica. En los tres casos restantes la arteriografía demostró estenosis de la arteria renal pero fue evaluada en un porcentaje inferior al 60%.

La prevalencia de estenosis renal en nuestro estudio fue del 40% (19 pacientes). Es precisamente esta elevada prevalencia de la enfermedad la que hace posible que el estudio sea sensible y específico. Por esto es importante tanto en nuestro trabajo como en cualquier prueba de screening, que se aplique sobre la población de riesgo de la enfermedad estudiada para que así el estudio sea rentable.

Hemos escogido el valor de estenosis superior al 60% como significativa apoyado por varios estudios que demuestran que es a partir de esta estenosis de la arteria renal cuando se produce una disminución en la perfusión del riñón que conlleva a una afectación parenquimatosa(5,6). Otros trabajos de validación del eco-Döppler en el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal coinciden en el valor de la velocidad sistólica máxima como mejor factor predictivo en la detección de la estenosis(7,8). Algunos como Miralles et al. difieren en el valor sistólico máximo a partir del cual esta estenosis es significativa. Al ser la ecografía Döppler una técnica operador dependiente creemos que cada laboratorio vascular debe realizar una validación de sus propios resultados y aplicarlos en sus exploraciones.

Son varias las técnicas de screening utilizadas para el diagnóstico de la hipertensión renovascular. En primer lugar tenemos la urografía intravenosa donde la reducción del tamaño renal y el retardo en la aparición del contraste en el riñón afecto puede sugerirnos la presencia de una estenosis de la arteria renal. Sin embargo se trata de una prueba con una baja sensibilidad (75%-80%)(9). Otra prueba de screening como la medición de la actividad de la renina plasmática también presenta niveles bajos de sensibilidad y valor predictivo(9).

El renograma isotópico después de la administración de IECA es una de las pruebas que más se está utilizando en el screening de la hipertensión renovascular. Presenta valores superiores al 90% en sensibilidad y especificidad cuando se utiliza sobre población de alto riesgo de padecer la enfermedad(9). Tiene como desventajas de que sus valores predictivos bajan cuando se utiliza sobre pacientes de bajo riesgo y en pacientes con enfermedad bilateral igualmente severa; además no se aconseja cuando el aclaramiento de la creatinina sea inferior a 30mL/min(10). En cambio, la ecografía-Döppler, presenta niveles de sensibiidad y especificidad semejantes al renograma isotópico con IECAs permitiéndonos valorar enfermedad bilateral arterial y a la vez puede ser utilizado cuando la prevalencia de la enfermedad no sea tan elevada (40% en nuestro estudio). Además tiene como ventajas el que nos permite valorar tanto anatómica como funcionalmente el papel de ambas arterias renales y no tiene contraindicaciones. Sin embargo existen dos inconvenientes en esta prueba de screening; por un lado el tiempo de exploración (en nuestro trabajo la media de exploración se situó sobre los 30-45 minutos) y por otro que es una técnica de difícil realización (necesita curva de aprendizaje y es operador dependiente). Además, hay determinados casos en que no es posible su realización (obesidad importante, gases intestinales).

Por último, en los últimos años, han aparecido nuevas técnicas de imagen como la angio-RMN o el TAC Helicoidal. Sin embargo, por su elevado coste económico, no nos parece que actualmente sean unas técnicas adecuadas de screnning.

ICONOGRAFIA

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BIBLIOGRAFÍA

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3. SEVESTRE M.A., REIX T., MAKDASSI R., JARRY G., et al. Écho-Döppler et sténose des artéres rénales. Etude a propos de 86 patients. J Mal Vasc 1996;21:72-77

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10. WILCOX CS. Use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors for diagnosing renovascular hypertension. Kidney Int 1993;44:1379