PANEL DE DISCUSION |
El acceso peritoneal
| Dr. Jesús Montenegro | Dr. Jesús Olivares |
| Jefe del Servicio de Nefrología Hospital de Galdakao Galdácano, Vizcaya. España |
Jefe del Servicio de Nefrología Hospital de Alicante. España |
Introducción.
El éxito de la técnica dialítica peritoneal va a depender, en gran medida, de un buen acceso peritoneal, ya que un catéter funcionando adecuadamente y un acceso peritoneal sin problemas van a asegurar la supervivencia de esta técnica dialítica. Las mejoras en esta terapia dialítica están relacionadas con los avances en el diseño del catéter y los métodos de implantación del mismo.
Estos avances se deben a Palmer y Quinton, creadores del catéter peritoneal moderno. Este catéter tubular de silicona con múltiples perforaciones distales fue refinado por Tenckhoff y Schecter en 1.968, quienes mejoraron el diseño. Así, la parte distal podía ser recta o enroscada, siendo lo más novedoso la colocación de dos manguitos de un material bioincompatible para provocar una fuerte reacción fibrótica. De esta manera conseguían sujetar el catéter a la pared abdominal, impidiendo el paso de microorganismos alrededor del catéter.
Un buen acceso peritoneal deberá tener las características siguientes:
Catéteres
El catéter es un tubo blando y consistente, que comunica la cavidad peritoneal con el exterior, creándose una entrada no natural a esta cavidad. Las partes del catéter son tres: intraperitoneal, intramural (subcutánea) y externa.
Tipos de catéteres
Los tipos de catéteres se dividen teniendo en cuenta tres características: diseño, material y número de manguitos. Según el diseño pueden ser: rectos, parte intraperitoneal enroscada y parte intramural en asa de caldero y cuello de cisne. Por el material: silicona y poliuretano. Y pueden tener uno o dos manguitos.
El catéter Tenckhoff recto de uno o dos manguitos ha sido muy utilizado. Su colocación es fácil. Hoy día se tiende a colocar catéteres con otro tipo de diseño, con el fin de mejorar la función hidráulica, los flujos y también para poder realizar la salida del orificio, caudal a la entrada del catéter en la cavidad abdominal. Otro tipo de catéter muy empleado es aquel con la parte intraperitoneal enroscada y la parte intramural en cuello de cisne, obligando a una salida caudal en la piel, facilitando así una mejor limpieza del orificio. El catéter Cruz de poliuretano tiene ventajas e inconvenientes respecto a los de silicona: diseño y flujos más rápidos, pero es termolábil y se daña con la mayoría de antisépticos. El enrollamiento intraperitoneal impide las molestias por flujos altos.
La implantación del catéter
El catéter peritoneal debe implantarlo un experto y a la vez conocedor del funcionamiento de la diálisis peritoneal. Desde que los catéteres peritoneales los colocan tanto los cirujanos como los nefrólogos, la clasificación de las técnicas de implantación en quirúrgica y médica puede resultar imprecisa, pero con fines didácticos mantenemos esta clasificación. Cualquiera de las dos técnicas requieren máxima asepsia.
Técnica quirúrgica
Esta técnica podría llamase técnica abierta de implantación del catéter, ya que se hace una disección por planos con una incisión de 5 cm en piel, pared abdominal y peritoneo. A través de esta apertura se introduce el catéter y posteriormente se hace el cierre por planos. Esta técnica se debe hacer en quirófano y se recomienda en las situaciones descritas abajo, para evitar complicaciones durante la implantación.
La técnica médica
Esta técnica de implantación es un método ciego, de punción, necesitando una disección de piel y tejido subcutáneo. Desde la fascia de los rectos se aborda la cavidad peritoneal con los nuevos trócares, como el sistema Y-TEC, para después introducir el catéter con una guía. El abordaje a la cavidad peritoneal se hace a ciegas, pero previamente a la introducción del catéter si se dispone de laparoscopio se puede visualizar la cavidad peritoneal, permitiendo realizar con mayor seguridad aquellas situaciones en las que se recomendaba la técnica quirúrgica. De aquí que se intente llamar técnica laparoscópica. Este método de implantar el catéter cada día es más generalizado debido a las ventajas sobre la técnica quirúrgica. La desventaja de esta técnica mixta (percutáneo-disección subcutánea, ciega, laparoscópica) es la probabilidad de pinchar en asa intestinal, por otra parte acto difícil si el asa intestinal no está pegada al peritoneo parietal de la zona del pinchazo.
Descripción de la técnica médica
El paciente debe tener una preparación previa con los siguientes pasos:
Tras analgesia general y sedación con Midazolán, se infiltran piel y tejido subcutáneo con anestesia local y epinefrina en una zona a 2 cm del ombligo, caudal y lateral. Se diseca piel y tejido subcutáneo hasta la fascia de rectos. Desde aquí con el sistema Y-TEC se aborda cavidad peritoneal, cerciorándose de no pinchar la arteria epigástrica. Se retira trócar y si no hacemos laparoscopia retiramos también la cánula, dejando la vaina. Con los dilatadores aumentamos el orificio de entrada a la cavidad peritoneal, facilitando así la introducción del catéter con la guía y dejar el dacron interno debajo de la fascia. Se comprueba el funcionamiento del catéter con 500-1000 ml de solución dialítica. Tras la comprobación del buen funcionamiento del catéter se dan puntos en corona alrededor del orificio de entrada en la pared abdominal. Dependiendo del tipo de catéter se hará el túnel subcutáneo con un tunelizador y el orificio de salido del catéter con un sacabocados de 4 mm de diámetro dejando el manguito externo a 2 cm de éste.
La variedad introducida por Moncrief del enterramiento del catéter durante 20 días y luego desenterrar parte del mismo, no hay datos que aporten las bondades de esta técnica. Los cuidados del catéter en el postoperatorio deben ser: la inmovilización del catéter, las curas de la herida cada 2-3 días, la limpieza del orificio, la antibioterapia profiláctica durante 1 semana y lavados periódicos.
Complicaciones
Las complicaciones inmediatas a la implantación por manos expertas son mínimas, independiente de la técnica empleada y tipo de catéter, aunque algunos encuentran más complicaciones con la técnica quirúrgica y otros en un ejercicio de metaanálisis detectan más problemas con un tipo ú otro de catéter. Las complicaciones más frecuentes que ocurren durante la colocación del catéter o en el postoperatorio son:
Hemorragia
La hemorragia puede ocurrir al pinchar la pared abdominal; la más espectacular sería pinchar la arterial epigástrica. Los primeros lavados tras implantación pueden salir sanguinolentos que se irán aclarando. En el túnel subcutáneo por el sangrado en sábana se puede producir hematoma y a veces sangrado por el orificio.
Perforación
La perforación de una víscera con los nuevos trócares es difícil y generalmente es debido a adherencias de la víscera o por pegamientos a peritoneo parietal. Se diagnosticará porque el paciente sentirá más dolor, tras la infusión tendrá diarrea acuosa y el líquido drenado tendrá restos intestinales. Se retirará el catéter y se esperará 24-48 en inedia para cerrarse la punción intestinal. Obviamente si hay hemorragia profusa habrá que hacer laparotomía de urgencia.
Obstrucción
La obstrucción del catéter se debe a varias causas:
La obstrucción por coágulos de fibrina se resolverá con lavados de heparina (5-10 mg/L), utilizando jeringas para introducir líquido a presión. Si no se resuelve se administrarán 10-25.000 U de Urokinasa en 100 ml de solución salina fisiológica en gotero durante 1 hora. Generalmente los coágulos de fibrina se deben a la demora de los lavados peritoneales. Ante esta situación la cavidad peritoneal se queda sin líquido y la fibrina de la trasudección se concentra y se coagula, obstruyendo la luz del catéter.
Estreñimiento
A veces el intestino se mueve menos por distintos motivos y los fecalomas desplazan o distorsionan los catéteres intraperitoneales dificultando su buen funcionamiento. La mayoría de las veces este problema se resuelve con laxantes y enemas, incluso algunos desplazamientos de la punta del catéter.
Atrapamientos y desplazamientos
El atrapamiento por el epiplon impide el drenaje del catéter y la mayoría de las veces desplaza al catéter. A veces impide incluso la infusión del líquido peritoneal. El atrapamiento por el epiplon necesita omenectomía mediante laparoscopia o retirada del catéter. Los acodamientos se resolverán con cirugía recolocadora.
Fugas
Las fugas del líquido peritoneal están relacionadas con el método de implantación, como puede ocurrir al no dar suturas alrededor del catéter en la pared muscular, no quedando fijo así el manguito en pared muscular y no guardar el periodo de descanso 10-15 días postimplantación del catéter. Se manifiesta tras golpes de tos, esfuerzos que aumenten la presión hidráulica intraabdominal. Habrá una caída de la ultrafiltración y aparecerá edema en la pared abdominal, que tomará un aspecto de piel de naranja y sensación de esponja al tacto. El orificio de salida del catéter estará húmedo o saldrá un líquido que contendrá mucha glucosa. En muchos casos se resuelve suspendiendo la diálisis peritoneal dos semanas y en otros habrá que recolocar el catéter o dar nuevas suturas. También hay que tener en cuenta los factores predisponientes:
Infección del acceso peritoneal.
El catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la infección y sirve de reservorio bacteriano, tanto en el orificio de salido como en el túnel subcutáneo del catéter. Esta infección local es una causa frecuente de morbilidad infecciosa peritoneal y de pérdida del catéter peritoneal. La infección del orificio de salida del catéter ha tenido más de una definición, debido a la coexistencia de signos de inflamación con bacterias saprofitas de la piel. Un orificio normal presenta un aspecto normal de la piel, el catéter está bien adosado sin signos inflamatorios. Puede existir una escasa secrección serosa, mientras que un orificio infectado presenta un enrojecimiento con un halo rojo de tejido de granulación y más o menos dolor en la zona. Existen una serie de factores que influyen y facilitan la infección del acceso peritoneal:
El diagnóstico además de los criterios clínicos se basará en el crecimiento bacteriano del cultivo tomado de la secreción del orificio de salida. La existencia de polimorfonucleares en la tinción de Gram refuerza más el diagnóstico de infección independiente de la bacteria cultivada, prueba también recomendada por otros. Nosotros observamos 0,4 episodios de infección por paciente y año, término medio de la incidencia expresada por otros. La bacteria más frecuentemente encontrada en los cultivos es el estafilococo dorado, siendo la mayoría Gram positivos, siendo a su vez juntamente con la Pseudomonas los más difíciles de erradicar.
La prevención debe empezar desde la implantación del catéter, dando antibióticos profilácticamente en el momento de la implantación y evitar torsiones, tirones en el postoperatorio hasta que el catéter esté fijo, para posteriormente pasar a la limpieza diaria del orificio de salida con agua y jabón con secado posterior. No se recomiendan baños públicos, mejor ducha y tapar orificio para evitar colonización del orificio. La prevención con antibióticos, en concreto con Rifampicina disminuyó la incidencia de infecciones del orificio de 0,93 a 0.26 episodios por paciente y año. Se ha observado que los portadores nasales del Stafilococcus Aureus tienen una mayor incidencia de infecciones del orificio de salida. Por este motivo se aconseja tratar a los portadores bien con antibioterapia general o local con Muporicina. Nosotros tenemos buenos resultados con el uso de Ciprofloxacina local.
Las infecciones del orificio se han tratado con múltiples antibióticos, diferentes rutas de administración y periodos de tratamiento cambiantes; sin embargo el tratamiento más efectivo todavía no está claro. Lo primero que debemos insistir es en los cuidados de limpieza con agua y jabón, siendo la cura más utilizada. Nosotros recomendamos como tratamiento empírico comenzar con Quinolona, por ejemplo, ciprofloxacina. Una vez que tengamos el antibiograma utilizaremos el antibiótico más adecuado. Los mejores resultados se han conseguido con Vancomicina más Rifampicina para los Gram positivos, no recomendándose esta combinación en protocolos actuales de tratamiento por la aparición de cepas vancomicin-resistentes. Se han descrito altos niveles de curación con la combinación de Sulfametoxazol y Timetoprima, siendo el mejor en cuanto coste/beneficio. Para los Gram negativos la combinación del aminoglicósidos con Ciprofloxacina proporciona un alto índice de curabilidad sobre todo contra la Pseudomonas.
A pesar del tratamiento antibiótico agresivo, en una cuarta parte de las infecciones por Stafilococcus Aureus y Pseudomonas no se produce curación. En este caso, si no se acompaña de infección del túnel subcutáneo, se puede intentar sacar y pelar el manguito externo, haciendo una buena limpieza del lecho infeccioso. Otras veces no queda más remedio que retirar el catéter, sobre todo, si la infección del orificio se acompaña de Peritonitis por el mismo microorganismo. La mejor profilaxis reside en los buenos cuidados diarios y las nuevas medidas preventivas, que evitarán la infección.
Retirada del catéter peritoneal
Las indicaciones de retirada del catéter son las descritas a continuación:
La técnica electiva se hará con anestesia local, los medios asépticos semejantes a la implantación y se disecará en la zona del manguito de entrada a la cavidad peritoneal, esforzándose en seccionar lo mínimo de la pared muscular para evitar posteriores hernias o fugas.
Bibliografía.
Montenegro, J. y Olivares. Diálisis peritoneal en la Insuficiencia Renal Crónica. En: Llach, Valderrábano, eds. Insuficiencia Renal Crónica: Diálisis y Trasplante Renal. Madrid, Ediciones Norma 1997; 999-1047.
Cruz, C. El acceso al peritoneo. En: Montenegro, Olivares, eds. La Diálisis Peritoneal. Madrid, Editorial Atrio 1999; 165-174.
Sarbjit, V., Oreopoulos, D. Techniques in Peritoneal Dialysis. En: Therapy in Nephrology and Hypertension. Philadelphia 1999; 569-578.
Gokal, R., Alexander, S., Ash, SR., et al. Peritoneal catheters and exist-site practices toward optimum peritoneal acces: 1998 update. Pert Dial Int. 1998; 18: 11-33.
Keane, W., Alexander, S., Baillie, G., et al. Peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recomendationes: 1996 update. Perit Dial Int. 1996; 16: 557-573.