1. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. J Am Soc Nephrol 9:2129,1998

2. Nickerson P, Jeffery J, Gough J et al. J Am Soc Nephrol 10:1801, 1999

3. Grimm PC, McKenna R, Nickerson P et al. J Am Soc Nephrol 10:1582, 1999

4. Lipman ML, Shen Y, Jeffery JR et al. Transplantation 66:1673,1998

5. Strehlau J, Pavlakis M, Lipman M et al. Proc Natl Acad Sci USA 94:695,1997

6. Rush D, Grimm P, Jeffery J et al. Graft 2:S31,1999

El rechazo agudo es el factor que se relaciona mas consistentemente con el rechazo crónico. Resulta paradójico entonces que la disminución de la incidencia de rechazo agudo observado en estudios recientes no haya prolongado la sobrevida de los injertos.

Nuestro grupo ha demostrado que la creatinina sérica carece de sensibilidad para la detección de la inflamación en el injerto. Hemos reportado que el "rechazo subclínico", definido como inflamación correspondiente al Banff tipo I o mayor, sin elevación de la creatinina sérica mas del 10%, existe con una prevalencia del 30% en biopsias de protocolo realizadas en los primeros 6 meses post transplante. Una prevalencia similar ocurre en pacientes tratados con ciclosporina, azatioprina y prednisona (1), y en pacientes tratados con ciclosporina en microemulsión, micofenolato y prednisona (2).

En otro trabajo, mostramos que las células que infiltran el injerto en los rechazos subclínicos y clínicos tienen fenotipos y marcadores de activación similares (Tabla 1). No obstante, las células CD68 (monocitos) y los linfocitos CD8 eran marginalmente mas frecuentes en los rechazos clínicos.(es decir aquellos con disfunción renal). La expresión del marcador de activación macrofágico AIF-1 era 10 veces mayor en el rechazo clínico que en el subclínico (3).

A continuación comparamos la transcripcion de ciertos en biopsias de pacientes con histologia normal, "borderline" y con rechazo subclinico (4), que fueron comparados con biopsias con rechazo que había producido disfunción renal (5). (Figura 2). Encontramos un aumento progresivo en la expresión de genes vinculados a las respuestas inmunes en las biopsias desde las normales hasta los rechazos clínicos. Interesantemente, genes para varias citoquinas y para las proteases citolíticas tenian expresión similar en los rechazos subclínicos y clínicos, lo cual sugiere un potencial patogenético para los rechazos subclínicos.

También hemos realizado un estudio randomizado en el que 72 pacientes fueron randomizados a un grupo que recibió biopsias de protocolo en los meses 1, 2, 3 y 6 post-transplante, y a otro grupo cuya biopsia fue a los 6 meses únicamente. El seguimiento fue de 24 meses. Los rechazos subclínicos en los meses 1, 2 y 3 fueron tratados con corticosteroides, lo que sólo pudo hacerse en el grupo que recibió las biopsias (1).

Se observaron muchos beneficios en el grupo de pacientes tratados por rechazo subclínico. Por ejemplo los rechazos clínicos entre los meses 2 y 3 y 7 y 12 post-transplante fueron significativamente reducidos. Se encontro además menos fibrosis intersticial y menos atrofia tubular a los 6 meses en este grupo. Finalmente, la creatinina sérica a los 24 meses era significativamente más baja en los pacientes tratados por rechazo subclínico. El seguimiento de estos pacientes hasta los 5 años, muestra una tendencia de sobrevida del injerto favorable (p<0.07).

El único factor de riesgo para el rechazo subclínico, es, hasta ahora la incompatibilidad HLA de Clase II. Por ejemplo la histoincompatibilidad de 2 DR produce una prevalencia de rechazo subclínico de 60% en el primer mes, mientras que la compatibilidad de 2 DR resulta en una prevalencia del 20% (6).

Finalmente hemos demostrado con análisis multivariante que el tratamiento del rechazo subclínico se acompaña de mejor función renal a los dos años, porque tanto la patología crónica del injerto a los 6 meses como los rechazos tardíos, dos poderosos factores de riesgo independientes para la función a largo plazo del injerto, son disminuídos con su tratamiento.

Creemos que es oportuno investigar ahora la relación entre el rechazo subclínico y el rechazo crónico del riñón transplantado, una posibilidad que ya ha sido considerada por la "NIH" (http://www.niaid.nih.gov/strategicplan/pdf/splan.pdf).

1. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. J Am Soc Nephrol 9:2129,1998