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La mayoría de los pacientes con IRC presentan anemia normocítica y normocrona, refractaria al tratamiento. Aunque en su etiopatogenia existen habitualmente varios factores, el déficit relativo de síntesis renal de EPO se utiliza en el tratamiento de la anemia crónica de la IRC desde 1986.

El tratamiento específico de la anemia en IRC mejora la supervivencia, disminuye la morbilidad y aumenta la calidad de vida tanto en pacientes en diálisis como fuera de ella.

El estudio y tratamiento com EPO de la anemia debe iniciarse cuando el nivel de Hgb o el Hto cae al 80% de sus valores normales: Hto< 33% o Hgb < 11 gr/dl en mujeres premenopaúsicas y pacientes prepuberales. Hto< 36% o Hgb< 12 g/dl en adultos varones y mujeres posmenopaúsicas.

Estas cifras, propuestas por la National Kidney Foundation son algo superiores a las estándares propuestas previavente en España, y deben considerarse con precaución, ya que el valor normal de la Hgb y el Hto en la población es un concepto estadístico. Por otro lado es necesario individualizar los niveles fisiológicamente adecuados o inadecuados enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Los valores previos deben referirse a muestras de sangre obtenidas antes de la diálisis.

EVOLUCIÓN DE LA ANEMIA

La evolución de la anemia de la IRC debe incluir los siguientes parámetros:

• Hto y/ o Hgb
• Recuento de glóbulos rojos
• Recuento de reticulocitos
• Dinámica del hierro: hierro sérico, capacidad total de union de hierro; %
• de saturación de la transferrina; saturación = Fe/ TIBC X 100; ferritina sérica.
• Una determinación de sangre oculta en heces.

Si no existen otras causas de anemia y se cumple el criterio de IRC, la Crp >2mg/dl durante más de un mes, la anemia es probablemente debida a déficit de EPO. Normalmente la determinación de niveles de EPO no es necesaria.
El objetivo del tratamiento de la anemia IRC es mantener un hematócrito del 33- 36% o una Hgb de 11- 12g/dl. Dicho objetivo se aplica tanto a las recomendaciones de uso de EPO como de suplementos de hierro. Sin embargo, si tras sucesivos aumentos de dosis, la saturación >-50% o la ferritina >800ng/ml, no es probablemente que haya más respuesta a dosis mayores.

Un problema clínico habitual es distinguir el déficit de hierro en IRC del bloqueo inflamatorio de hierro (anemia crónica inflamatoria), ya que en ambas la saturación < 20% y la ferritina puede oscilar entre 100y 700ng/ml. Algunas propuestas para diferenciarlas son las siguientes:

• Monitorizar la ferritina durante el inicio del tratamiento con EPO: en el déficit de hierro desciende, aunque se mantiene elevada (>100 ng/ml), mientras que en la anemia crónica inflamatoria aumenta bruscamente al tiempo que cae la saturación.
• Administrar 10 dosis semanales de hierro i.v. de 50- 100 mg/dosis. Si no hay respuesta eritropoyética, pero la saturación y/o la transferrina aumentan, probablemente se trata de una anemia crónica inflamatoria y a la administración de hierro debe reducirse al mínimo necesario para mentener la saturación >20% y la ferritina > 100 ng/ml.

Al iniciar el tratamiento con EPO, la saturación y la ferritina deben monitorizarse mensualmente si el paciente no recibe suplamentos de hierro, y cada 3 meses si los recibe, hasta alcanzar el nivel deseado de Hto o Hgb.

Las terminaciones se realizan con un intervalo de 2 semanas desde la última dosis i.v de hierro.

Si el paciente tiene un déficit de hierro y requiere suplentos de hierro:

• Hierro oral. Al menos 200mg/d en 2 o 3 dosis para adultos, y 2-3 mg/kg para pacientes pediátricos.
• Hierro i.v: si no se consigue una saturación >20% o una ferritina >100 ng/ml, es necesario hierro i.v. No existen recomendaciones estrictas en cuanto a la pauta de administración, pero a título orientativo pueden utilizarse sweries de 10 dosis de 100mg de hierro/dosis, a razón de una dosis semanal (prediálisis) o posdiálisis (hemodiálisis) . Cuando se alcanza la saturación y el nivel de ferrtina, se reduce la dosis a 50- 100mg/semana.

Una pauta alternativa es la administración de hierro cada 2 semanas.
En cualquier caso, antes de iniciar FE i.v, es conveniente efectuar una intradermoreacción de provocación alérgica con 25mg.

USO DE LA EPO.

La vía de administración de elección de la EPO es la subcutánea, el sitio de inyección debe de cambiar en cada administración. Se debe de estimular al paciente para la auto inyección.

La administración de EPO tres veces por semana es más eficiente que la misma dosis administrada semanal o quincenalmente. Sin embargo la administración diaria no mejora su eficacia.

La dosis de EPO debe de ser la necesaria hasta obtener el nivel de Hgb diaria. Dicho objetivo debe alcanzarse, en los 2-4 meses de inicio del tratamiento.

La dosis habitual de EPO se iniciará con 50 unidades/ kg, puendo incrementar si no hay respuesta hasta 80 unidades. Al realizar el tratamiento o cambio de dosificación se monitorizará la Hgb cada 4 semanas, si el aumento de Hgb tras el inicio de EPO es inferior a un punto en 4 semanas se aumentará la dosis de EPO en un 50%, por el contrario si la Hgb aumenta más de 4 puntos por mes o excede de la Hgb diana, la dosis semanal de EPO se reduce en un 25% si el paciente va ser intervenido quirurgicamente, desarrolla una enfermadad aguda intercurrente o requiere transfusión por hemorragia la decisión de incrementar la dosais de Epo deberán ser individualizadas.

La transfusión de sangre en la IRC es necesario en caso de: anemia grave (Hb< 7gr) sintomática, resistencia a la EPO (anticuerpos antiepopositivos y pérdidas crónicas de sangre).

CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADA A LA EPO.