EL ACCESO PERITONEAL
Dr. Jesús Montenegro
Dr. Jesús Olivares
ESPAÑA

NEW PD SOLUTIONS AND PRESCRIPTION OPTIONS
José Carolino Divino Filho, M.D, PhD
Assoc. Medical Director, Clinical Affairs. Baxter Renal Division Europe. Brussels, Belgium

Session Start: Tue Mar 07 21:59:02 2000

> monty buenas noches
[22:02] (gtorres) buenas noches a todos y en
[22:02] (gtorres) especial a monty
[22:04] (gtorres) es Jesus Montenegro ponente
[22:04] (MJesus) anda!!!!
[22:04] (MJesus) buenas noches Jesus
[22:05] (monty) Buenas noches a los amigos españoles y quizas buenos dias a nuestros amigos latinoamericanos. soy Jesus Montenegro.¡ Saludos !Buenas noches MJesus
[22:10] (edmundo) hola buenas noches
[22:12] (juanjose) buenas noches
[22:17] (ana) hola y desde caracas buenas tardes - noches a todos
[22:19] (MJesus) buenas noches gene... que tal ?
[22:22] (gtorres) bueno como me parecen que estan los dos
[22:22] (gtorres) penentes
[22:23] (gtorres) jose c. divino y Jesus montenegro
[22:23] (MJesus) Maite buenas noches
[22:23] (maite) buenas noches
[22:23] (MJesus) jose c. divino ??
[22:23] (MJesus) olá boas noites, Jose!
[22:25] (gtorres) la speaker comenzará por la conferencia del Dr. Montenegro

[22:27] (speaker_) El acceso peritoneal
[22:28] (speaker_) Dr. Jesús Montenegro
[22:28] (speaker_) Dr. Jesús Olivares
[22:28] (speaker_) El éxito de la técnica dialítica peritoneal va a depender, en gran medida, de un buen acceso
[22:28] (speaker_) peritoneal, ya que un catéter funcionando adecuadamente y un acceso peritoneal sin
[22:28] (speaker_) problemas van a asegurar la supervivencia de esta técnica dialítica. Las mejoras en esta
[22:28] (speaker_) terapia dialítica están relacionadas con los avances en el diseño del catéter y los métodos
[22:28] (speaker_) de implantación del mismo.
[22:29] (speaker_) Estos avances se deben a Palmer y Quinton, creadores del catéter peritoneal moderno.
[22:29] (speaker_) Este catéter tubular de silicona con múltiples perforaciones distales fue refinado por
[22:29] (speaker_) Tenckhoff y Schecter en 1.968, quienes mejoraron el diseño. Así, la parte distal podía ser
[22:29] (speaker_) recta o enroscada, siendo lo más novedoso la colocación de dos manguitos de un material
[22:29] (speaker_) bioincompatible para provocar una fuerte reacción fibrótica. De esta manera conseguían
[22:29] (speaker_) sujetar el catéter a la pared abdominal, impidiendo el paso de microorganismos alrededor
[22:29] (speaker_) del catéter.
[22:29] (speaker_) Un buen acceso peritoneal deberá tener las características siguientes:
[22:30] (speaker_) Fácil implantación y extirpación
[22:30] (speaker_) Material biocompatible
[22:30] (speaker_) Resistente a la colonización bacteriana
[22:30] (speaker_) Proporcione flujos altos sin dolor
[22:31] (speaker_) No se deteriore con el tiempo
[22:31] (speaker_) Permita la función normal de la pared abdominal
[22:31] (speaker_) No altere en exceso la estética
[22:31] (speaker_) Manejo y cuidado fáciles
[22:32] (speaker_) Mantenimiento mínimo
[22:32] (speaker_) No desplazamientos
[22:32] (speaker_) Minimice las complicaciones
[22:32] (speaker_) Catéteres
[22:33] (speaker_) El catéter es un tubo blando y consistente, que comunica la cavidad peritoneal con el
[22:33] (speaker_) exterior, creándose una entrada no natural a esta cavidad. Las partes del catéter son tres:
[22:33] (speaker_) intraperitoneal, intramural (subcutánea) y externa.
[22:33] (speaker_) Tipos de catéteres
[22:33] (speaker_) Los tipos de catéteres se dividen teniendo en cuenta tres características: diseño, material
[22:33] (speaker_) y número de manguitos. Según el diseño pueden ser: rectos, parte intraperitoneal
[22:33] (speaker_) enroscada y parte intramural en asa de caldero y cuello de cisne. Por el material: silicona y
[22:34] (speaker_) poliuretano. Y pueden tener uno o dos manguitos.
[22:34] (speaker_) El catéter Tenckhoff recto de uno o dos manguitos ha sido muy utilizado. Su colocación
[22:34] (speaker_) es fácil. Hoy día se tiende a colocar catéteres con otro tipo de diseño, con el fin de mejorar
[22:34] (speaker_) la función hidráulica, los flujos y también para poder realizar la salida del orificio, caudal a la
[22:34] (speaker_) entrada del catéter en la cavidad abdominal. Otro tipo de catéter muy empleado es aquel
[22:34] (speaker_) con la parte intraperitoneal enroscada y la parte intramural en cuello de cisne, obligando a
[22:34] (speaker_) una salida caudal en la piel, facilitando así una mejor limpieza del orificio. El catéter Cruz
[22:34] (speaker_) de poliuretano tiene ventajas e inconvenientes respecto a los de silicona: diseño y flujos más
[22:34] (speaker_) rápidos, pero es termolábil y se daña con la mayoría de antisépticos. El enrollamiento
[22:35] (speaker_) intraperitoneal impide las molestias por flujos altos.
[22:35] (speaker_) La implantación del catéter
[22:35] (speaker_) El catéter peritoneal debe implantarlo un experto y a la vez conocedor del funcionamiento de
[22:35] (speaker_) la diálisis peritoneal. Desde que los catéteres peritoneales los colocan tanto los cirujanos
[22:35] (speaker_) como los nefrólogos, la clasificación de las técnicas de implantación en quirúrgica y
[22:35] (speaker_) médica puede resultar imprecisa, pero con fines didácticos mantenemos esta clasificación.
[22:35] (speaker_) Cualquiera de las dos técnicas requieren máxima asepsia.
[22:35] (speaker_) Técnica quirúrgica
[22:36] (speaker_) Esta técnica podría llamase técnica abierta de implantación del catéter, ya que se hace una
[22:36] (speaker_) disección por planos con una incisión de 5 cm en piel, pared abdominal y peritoneo. A
[22:36] (speaker_) través de esta apertura se introduce el catéter y posteriormente se hace el cierre por planos.
[22:36] (speaker_) Esta técnica se debe hacer en quirófano y se recomienda en las situaciones descritas
[22:36] (speaker_) abajo, para evitar complicaciones durante la implantación.
[22:36] (speaker_) Cirugía abdominal previa
[22:36] (speaker_) Infección abdominal generalizada previa
[22:36] (speaker_) Existencia de adherencias abdominales
[22:37] (speaker_) Peritonitis recidivantes y evolución tórpida
[22:37] (speaker_) Aprovechar la cirugía por otro motivo
[22:37] (speaker_) Necesidad de Omentectomía
[22:37] (speaker_) Por deseo del propio paciente
[22:37] (speaker_) La técnica médica
[22:37] (speaker_) Esta técnica de implantación es un método ciego, de punción, necesitando una disección
[22:37] (speaker_) de piel y tejido subcutáneo. Desde la fascia de los rectos se aborda la cavidad peritoneal
[22:38] (speaker_) con los nuevos trócares, como el sistema Y-TEC, para después introducir el catéter con
[22:38] (speaker_) una guía. El abordaje a la cavidad peritoneal se hace a ciegas, pero previamente a la
[22:38] (speaker_) introducción del catéter si se dispone de laparoscopio se puede visualizar la cavidad
[22:38] (speaker_) peritoneal, permitiendo realizar con mayor seguridad aquellas situaciones en las que se
[22:38] (speaker_) recomendaba la técnica quirúrgica. De aquí que se intente llamar técnica laparoscópica.
[22:38] (speaker_) Este método de implantar el catéter cada día es más generalizado debido a las ventajas
[22:38] (speaker_) sobre la técnica quirúrgica. La desventaja de esta técnica mixta (percutáneo-disección
[22:38] (speaker_) subcutánea, ciega, laparoscópica) es la probabilidad de pinchar en asa intestinal, por otra
[22:38] (speaker_) parte acto difícil si el asa intestinal no está pegada al peritoneo parietal de la zona del
[22:38] (speaker_) pinchazo.
[22:38] (speaker_) Descripción de la técnica médica
[22:39] (speaker_) El paciente debe tener una preparación previa con los siguientes pasos:
[22:39] (speaker_) Dar laxantes y/o enemas para la evacuación intestinal
[22:39] (speaker_) Ducha o baño corporal
[22:39] (speaker_) Ayunas
[22:39] (speaker_) Antibioterapia
[22:39] (speaker_) Analgesia
[22:39] (speaker_) Sedación
[22:39] (speaker_) Vaciado de vejiga
[22:39] (speaker_) Lavado con Betadine
[22:39] (speaker_) Mascarilla
[22:39] (speaker_) Tumbado con ligera elevación de cabeza
[22:39] (speaker_) Tras analgesia general y sedación con Midazolán, se infiltran piel y tejido subcutáneo con
[22:40] (speaker_) anestesia local y epinefrina en una zona a 2 cm del ombligo, caudal y lateral. Se diseca piel
[22:40] (speaker_) y tejido subcutáneo hasta la fascia de rectos. Desde aquí con el sistema Y-TEC se aborda
[22:40] (speaker_) cavidad peritoneal, cerciorándose de no pinchar la arteria epigástrica. Se retira trócar y si
[22:40] (speaker_) no hacemos laparoscopia retiramos también la cánula, dejando la vaina. Con los
[22:40] (speaker_) dilatadores aumentamos el orificio de entrada a la cavidad peritoneal, facilitando así la
[22:40] (speaker_) introducción del catéter con la guía y dejar el dacron interno debajo de la fascia. Se
[22:40] (speaker_) comprueba el funcionamiento del catéter con 500-1000 ml de solución dialítica. Tras la
[22:40] (speaker_) comprobación del buen funcionamiento del catéter se dan puntos en corona alrededor del
[22:40] (speaker_) orificio de entrada en la pared abdominal. Dependiendo del tipo de catéter se hará el túnel
[22:40] (speaker_) subcutáneo con un tunelizador y el orificio de salido del catéter con un sacabocados de 4
[22:40] (speaker_) mm de diámetro dejando el manguito externo a 2 cm de éste.
[22:41] (speaker_>es todo por ahora, muchas gracias
[22:42] (speaker_) 4 thank you very much
[22:42] (speaker_) muito obrigado!
[22:42] (gtorres) alguna pregunta para el dr. NMontenegro?
[22:45] (gtorres) Como está el Dr. Divino y su conferencia son diapositivas
[22:46] (gtorres) que no podemos pasar
[22:46] (gtorres) pienso que podemos
[22:46] (gtorres) tambien preguntar a el
[22:46] (perico) ¿cuánto tiempo debemos esperar para iniciar diálisis después de la colocación del catéter?
[22:47] (monty) Si es posible , es mejor esperar a lacicatrizacion que se consigue en dos semanas ; pero si es necesario dializar se puede empezar de inmediato. Observaremos el escape de l. peritoneal
[22:47] (santiago) Monty, que tipo de catéteres usas, el Tecnkhoff normal?? 22:47] (santiago) teneis muchas descolocaciones??
[22:48] (monty) He usado el cateter Cruz. Ahora estoy probando uno de silicona de flujo alto, rapido a mas de 800ml por minuto y sin dolor
[22:48] (pathos) Dr. Montenegro: ¿los catéteres con flujo alto tienen realmente trascendecnia clínica?
[22:49] (monty) No no tengo apenas descolocaciones Estas la mayoria de las veces son debidas a estreñimiento , entonces el cateter se recoloca o las irreversibles por entrada del omentum en los orificios del cateter
[22:49] (monty) La trascendencia clinica es la diminucion del tiempo en los recambios , bien agradecido por los pacientes; y en Dialisis peritoneal automatica el Kt/V puede incrementar hasta un 17%
[22:50] (pino) Dr. Divino: ¿deberíamos usar habitualmente icodextrina en los pacientes en ccpd durante el día?
[22:50] (gtorres) Dr. Divino la icodextrina unicamente vale para los pacientes con hiperfiltracion?
[22:50] (Divino) Hoy dia tenemos nuevas soluciones de dialise como el icodextrin (Extraneal), aminoacidos (Nutrineal 1.1%) y el Physioneal (solucion con glucosa pewro con Ph de 7.4, lactate 15 mmol/l y bicarbonato 25 mmol/l). Estas soluciones dan la possibilidad al nefrologista de individualizar el tratamiento al paciente en uso de PD
[22:52] (Divino) Es claro que para pacientes en CCPD/APD la utilizacion del icodextrin para la larga permanencia esta indicado pues aumenta el volumen UF dee 24 horas y consecuentemente el aclaramiento.
[22:55] (Divino) El icodextrin esta indicado para pacientes con alta permeabilidady un trabajo por Wilkins et al ha demonstrado una extension en tratamento de PD para pacientes ,
[22:56] (Divino) con UF fallo los cuales fueron inciados con un cambio de icodextrin de larga duracion por dia
[22:56] (MJesus) divino, aqui escribimos en ingles ..... cuando se requiere
[22:57] (gtorres) El dr. Divino puede contestar en ingles
[22:57] (gtorres) le entendemos todos
[22:57] (MJesus) y en portugues
[22:58] (gtorres) por supuesto
[22:58] (Divino) Obrigado, gracias, thank you
[22:58] (MJesus) mas preguntas.....
[22:59] (gtorres) Dr. Divino es mas biocompatible la icodestrina que la glucosa?
[22:59] (gtorres) o la icodestrina no se absorbe?
[23:06] (Divino) Si, la Nutrineal 1.1% es una solucion mejor de compatibilidad que la glucosa y tiene un ph 6.6
[22:59] (monty) Cuantos fallos de la icodextrina conoce y cual puede ser la causa que la icodextrina no ultrafiltre?
[23:00] (Divino) There are 3 papers (Gokal, Dratwa y Posthuma) showing the advantages of using icodextrin during a peritonitis episode as the UF seems to increase, opposite toi what happens to glucose solutions. This might be another indication for icodextrin
[23:00] (perico) Dr. Montenegro: ¿los catéteres de alto flujo se colocan igual que los convencionales? o es necesario el cirujano para colocarlos?
[23:01] (monty) Yo los coloco fuera del quirofano, segun mi tecnica
[23:01] (gtorres) que calibre tienen?
[23:01] (gtorres) los cateteres
[23:01] (gtorres) de alto flujo?
[23:02] (monty) 3,5mm
[23:02] (gtorres) ¿de diámetro de la luz?
[23:02] (monty) si ,Gerardo de diametro interno
[23:02] (santiago) Dr Divino, que proporción de pacientes tiene con cicladora??
[23:05] (Divino) Since jan 99 I have moved from the Hospital setting to the Industry and today I am the associate medical director for Baxter Renal Division Europe
[23:05] (otamendi) Dr.divino, las soluciones con aminoacidos ¿tambien proporcionan una mayor biocompatibilidad?
[23:05] (otamendi) solamente deberiamos utlizarlos en casos de malnutricion?
[23:06] (otamendi) O existe alguna otra indicacion clara??
[23:06] (Divino) My experience with PD extends from 1980 until 99, and now I keep updated by literature, contact with other nephrologists and by designing and followup clinical trials#
[23:07] (Divino) La solucion de AA non deveria ser usada solamente en malnutricion posto que malnutricion es un processo complejo, generalmenet baseado en un processo inflamatorio
[23:08] (Divino) AA solution es una solucion de dialise contenendo pH 6.6, y caracteristicas osmoticas igual a glucosa de 1.5%
[23:09] (Divino) Hay varios nefrologos utilizando AA solution como solucion de dialise y tanbein como un aporte proteico (2 litros de AA 1.1% corresponden a 25% das necessidades proteicas diarias
[23:10] (Divino) 0.3 g/kg bw/dia y sen la necessidad de phosphate which would correspond to about 300 mg in this amount of protien intake
[23:10] (otamendi) Deberian entonces estas soluciones ir sustityendo a las de glucosa?
[23:10] (gtorres) Las peritonitis no solo deben de ser igual sino deben de
[23:11] (gtorres) ser inferior con la icodextrina
[23:11] (gtorres) que con la glucosa
[23:11] (Divino) La solucion de AA non deve ser utilizada mas do que una vez al dia pelo riesgo de acidosis e
[23:12] (Divino) La incidencia de peritonitis parece ser la misma con icodextrin y glucosa
[23:12] (monty) Dr. Divino no conozco ningun papel que demuestre que las soluciones de AA crrijan la malnutricion clorico-proteica. Es cierto esto?
[23:12] (Divino) Hoy dia hay muchos nefrologos utilizando un conbinacion de soluciones. Por
[23:13] (Divino) ejemplo en el Hospital Dr.Negrin en Las Plasma de Gran Canrai los Drs. Leo Palop, Nicanor Vega y suo grupo tine varios pacientes em APD
[23:14] (Divino) con 12-18 litros por noche mientras que durante el dia los pacientes tienen un cambio(pela manan) de icodextrin y as 6-7 de la tarde lo cambian por una
[23:15] (Divino) Nutrineal hasta as 10 de la noche cuando reenpezam la APD. Alguns deste resultados joyhay ponido en el site del congresso
[23:15] (Divino) To the Spaniards in this discussion and to all other colleagues, I can assure you that Nephroloigy in Spain is EXCELLENT and a good example to be followed.
[23:16] (gtorres) Dr, Montenegro usa algun trocar para colocar los cateteres de alto flujo?
[23:16] (MJesus) muito obrigada Dr. divino
[23:16] (Divino) I'm Brazilian and Swedish, so I am not suspect to say that! Examples ? Transplantation in Spain. how dialysis is performed in Spain and this Cybernetic Congress
[23:17] (gtorres) Gracias Todas
[23:17] (Divino) I think I'm talking too much!!
[
[23:18] (monty) Utilizo el mismo que para cateters normales ,diriamos: el trocar Y-tech
[23:18] (Divino) Joy crejo que en el futuro muy prossimo los nefrologos estaran individualizando el tratamento de DP como hacemos hoy dia en hemodialise
[23:18] (Divino) Neste momento las opciones tedran un papel muy importante
[23:19] (Divino) Yes, I like it very much but it is a pity that time is not enough to participate in all these chats and read all the articles published in the site
[23:21] (monty) Todas estas cosas de la dialisis peritoneal las pueden encontrar en la nueva edicion del texto"La
[23:22] (monty) Dialisis peritoneal"Ademas es gratis pidiendola aRoche, fresenius y Baxter
[23:21] (Divino) Dr.MOntenegro who implants the catheter in your unit ? Do you believe that there may be a difference if a catheter is implanted by an experienced nephrologist (in catheter implantation) and an unexperienced surgeon ?
[23:22] (Divino) Unexperienced surgeon in catheter implantation I mean
[23:23] (Divino) How many people in this audience have used Icodextrin? Physioneal? Nutrineal ? Any combination of these solutions?
[23:23] (gtorres) nosotros por el momento no hemos tenido necesidad
[23:24] (gtorres) de usar la icodextrina
[23:24] (monty) Lo mas importante es la experiencia del implantador y su destreza.
[23:25] (gtorres) La supervivencia es mejor en hemo o dp? pregunta a los dos ponentes
[23:26] (monty) En los primeros años de tratamiento sustitutivoes semejante ,aunque recientemente salen trabajos con mejor supervivevencia en DP
[23:27] (Divino00) Nobody hears me
[23:28] (MJesus) divino, re welcome
[23:28] (monty) Si DR. Divino te escuchamos
[23:28] (Divino00) Monty, I asked you a couple of questions but then I was disconnecetd! Sorry
[23:29] (Divino00) Did you manage to get my question about the un/experienced/un
[23:29] (Divino00) surgeons/nefrologos
[
[23:31] (monty) Si va depender de la experiencia y que conozca para que sirve el cateter
[23:32] (Divino00) My experience is the same. Actually I did a retrospective study in Sweden at the Huddinge-Karolinska
[23:32] (Divino00) I went thru 501 catheters which were implanted in between 1978 and 1988
[23:33] (Divino00) I can tell you (unpublished observ.Poster in Nashville in 1999.
[23:33] (Divino00) Experineced nefrologos showed the best results
[23:34] (Divino00) Now in Stockholm there is one nephrologist, Anders Danielsson, who has implanted most catheters for the lats 10 years and the results are very good
[23:35] (Divino00) In Brazil I taught a general surgeon to implant the catheters with the technique I had learned and developed
[23:36] (Divino00) This was back in 1984. Last year I was surprised by receiving by mAIL in Belgium Dr.Nelson Bocatto's thesis based on his experience with the Tenckhoff catheter!
[23:36] (monty) Dr. DIvino, he tenido un paciente con fallo de UF usando icodextrina, reabsobia l. peritoneal.cual es la causa?
[23:37] (Divino00) Probabilmente este paciente has a high lymphatyc absorption rate as icodextrin cannot be reabsorbed thru the peritonela membrane but by the lymphatics
[23:37] (monty) Es frecuente este fenomeno?
[23:38] (Divino00) It would be interesting to perform a dwell study in this patient to check this theory. Is thispatient still in PDF
[23:38] (monty) Este paciente es un altisimo transportador
[23:38] (Divino00) No, I can tell you that in about 5000 patients currently using icodextrin in Europe I know of about 6 cases so far
[23:39] (Divino00) Altisimo transportadores generalmente hacen bon uso de icodextrin
[23:43] (gtorres) aparte de las soluciones que ha comentado
[23:43] (Divino00) Quantos de la audiencia tiene experiencia con Icodextrin? Nutrineal ?Physioneal/
[23:43] (gtorres) que lineas de investigacion hay actualmente?
[23:44] (Divino00) Joy ha trabajado en investigacion con metabolismo de AA y proteinas en uremia. Este fue mio trabajo de Phd. Continuo con estes trabajos(el ultimo publicado en American Journal of Physisology)
[23:45] (gtorres) bueno dr, Divino Jesus, ha sido un placdr nos habeis deleitado
[23:45] (gtorres) y hemos aprendido
[23:45] (Divino00) En la parte clinica hay trabajado con hypertension en dialise, homocysteina y AA sulfurados,EPO, Hemofiltracion/HDF on line
[23:46] (gtorres) monty gracias
[23:46] (gtorres) divino obrigado
[23:47] (MJesus) muito obrigados!!
[23:47] (monty) Adios ,Gerardo, saludos atodos
[23:56] (gtorres) Doy por terminada la parte cientifica
[23:56] (MJesus) acabamos de tener la discusion de dos conferencias de nefrologia, en ingles y en español (y algo de portugues) welcome!
[23:57] (gtorres) pueden continuar
[23:57] (gtorres) carlando de lso temas que quieran
[23:57] (gtorres) muchas gracias por la asistencia
[23:57] (Carolino) Buenas noches a todos y Muchas gracias a Maria y Gerardo por la oportunidad a mim dada!
[23:57] (gtorres) a ti Dr. Divino
[23:57] (gtorres) nos veremos