INFLUENCIA DE LAS TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL EN LA DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS
Javier Maynar Moliner.
Médico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. ESPAÑA.

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA TRATADO CON TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.
Jose Angel Sanchez-Izquierdo Riera
Departamento de Cuidados Intensivos. Sección de Politraumatizados Graves. Hospital "12 de Octubre". Madrid. ESPAÑA

MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS EXTRACORPÓREOS DE LAS TÉCNICAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUAS.
Francisco Javier Gainza. Hospital de Cruces.ESPAÑA

CUSTOS DA IRA
Dr. Eduardo Almeida. Secretario da SPCI. Hospital de Almada. Lisboa. PORTUGAL

Session Start: Tue Mar 08 21:55:02 2000

[21:56] (fjGainza) Buenas noches a todos
[21:57] (DrSergio) hola
[21:57] (Charlie) ciao a tutti!
[22:03] (JBover) GREAT!!!!!!
[22:04] (fjGainza) Buenas noches
[22:05] (MJesus) buenas que tal??
[22:07] (MJesus) jola javier, buenas noches desde Burgos
[22:07] (jmaynar) buenas noches desde el condado de treviño
[22:08] (jmaynar) En doroño, al norte del condado
[22:09] (gtorres) Para los tardones damos 5 minutos de cortesia...
[22:11] (MJesus) secundino que tal??
[22:12] (Charlie) Ciao !
[22:12] (SCigarran) Hola Buenas Noches a todos
[22:12] (Charlie) ciao !
[22:12] (JBover) ciao caro Charlie
[22:12] (S-Izquier) hola
[22:14] (chus) Buenas noches, siento no haber sido puntual
[22:15] (gtorres) Es la hora ha llegado la moredadora
[22:15] (gtorres) hoy es de nefrologos y de intensivistas
[22:15] (gtorres) como un caballero le cedo la palabra
[22:16] (gtorres) la Dra Lopez Pueyo
[22:16] (gtorres) Intensivista
[22:16] (gtorres) del Hospital general Yague de burgos
[22:16] (gtorres) que es la moderadora
[22:16] (gtorres) adelante Chus
[22:16] (chus) Hola nefrologos e intensivistas
[22:17] (chus) Buenas noches a todos: Lo que hoy se va a discutir tiene que ver con la
[22:17] (chus) Nefrología y la Medicina intensiva.
[22:17] (chus) Las técnicas continuas de
[22:17] (chus) reemplazamiento renal ya forman parte del arsenal terapéutico para el
[22:17] (chus) enfermo crítico, sin embargo, existen todavía muchos aspectos
[22:17] (chus) controvertidos, posiblemente debido al tipo de paciente al que nos
[22:18] (chus) referimos.
[22:18] (chus) Entre ellos figuran las indicaciones de dichas técnicas,
[22:18] (chus) algunas de ellas muy discutidas.
[22:18] (chus) El fracaso multiorgánico es cada vez más
[22:18] (chus) frecuente en nuestras unidades y el Dr Sánchez-Izquierdo (intensivista de
[22:18] (chus) la UCI de politrauma del hospital 12 de Octubre de Madrid) nos ha
[22:18] (chus) presentado su experiencia en ese campo, que espero podamos aprovechar y
[22:19] (chus) discutir en este foro.
[22:19] (chus) Asimismo, la anticoagulación del sistema en el
[22:19] (chus) paciente crítico, ha sido expuesta en el congreso por el Dr Gainza
[22:19] (chus) (nefrólogo en el hospital de Cruces de Bilbao, y que trabaja con agudos y
[22:19] (chus) "codo a codo " con los intensivistas) y del que también espero que todos
[22:19] (chus) aprendamos ahora esos "trucos" que seguramente por su experiencia conocerá.
[22:19] (chus) La farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos en el paciente
[22:19] (chus) crítico con necesidad de TCRR creo que es un tema que a todos nos preocupa,
[22:20] (chus) por la "inseguridad" que a veces sentimos al usar fármacos en estas
[22:20] (chus) situaciones;
[22:20] (chus) espero que Javier Maynar (intensivista en el hospital Santiago
[22:20] (chus) Apóstol de Vitoria y secretario del grupo de trabajo de nefrointensivismo
[22:20] (chus) de la SEMICYUC) nos lo aclare.
[22:20] (chus) Finalmente, el Dr Almeida (intensivista
[22:20] (chus) portugués y participante activo en los congresos por Internet) nos aportará
[22:20] (chus) su experiencia en el empleo de estas técnicas junto con el aspecto, cada
[22:20] (chus) vez más mirado, de los costes.
[22:21] (chus) Tenemos el resumen que habeis mandado y si os parece paso para recordar...

[22:21] (chus) "Influencia de las Técnicas Continuas de Reemplazo Renal en la dosificación de Fármacos"
[22:21] (chus) Javier Maynar Moliner.
[22:21] (chus) Médico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva.
[22:22] (chus) Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. España.
[22:22] (chus) Como es bien sabido, las Técnicas Continuas de Reemplazo Renal (TCRR) contribuyen a alcanzar aclaramientos diversos de todo tipo de moléculas,
[22:22] (chus) fruto de la alta permeabilidad de sus membranas y de la combinación de diferentes mecanismos de transporte: convección, difusión y adsorción.
[22:22] (chus) A este trasiego de un lado a otro de la membrana no permanecen ajenas las moléculas farmacológicas.
[22:22] (chus) Las leyes que gobiernan su transporte son las mismas que para el resto de moléculas y éstas son matizadas por variables farmacocinéticas que determinaran si la proporción de molécula que depuramos por nuestra
[22:22] (chus) TCRR es significativa y lleva implícita una corrección de la dosificación respecto a la de la función renal sin TCRR.
[22:22] (chus) TABLA I: Determinantes de la eliminación de fármacos mediante TCRR
[22:23] (chus) 1. Dependientes del PACIENTE
[22:23] (chus) Medio interno
[22:23] (chus) Tratamiento con otros fármacos
[22:23] (chus) Aclaramiento efectivo
[22:23] (chus) 2. Dependientes de la MOLÉCULA
[22:23] (chus) Volumen de distribución
[22:23] (chus) Fracción no unida a proteínas
[22:23] (chus) Peso molecular
[22:24] (chus) Carga iónica
[22:24] (chus) 3. Dependientes de la TCRR
[22:24] (chus) Convección
[22:24] (chus) Difusión
[22:24] (chus) Permeabilidad de la membrana
[22:24] (chus) Capacidad de adsorción
[22:24] (chus) Depósito de proteínas
[22:24] (chus) La interrelación de estos factores derivaran en la obtención e un aclaramiento mediante la TCRR (ClTCRR) significativo o no respecto al aclaramiento en situación normal (ClNormal).
[22:25] (chus) En condiciones normales el aclaramiento tiene dos componentes fundamentales:
[22:25] (chus) 1. Aclaramiento renal (ClRenal)
[22:25] (chus) 2. Aclaramiento no renal (ClNR) fundamentalmente representado por la vía enterohepática.
[22:25] (chus) Con un aclaramiento total normal sabemos que trabajamos con una dosis normal.
[22:25] (chus) Con un aclaramiento de disfunción renal las guías de terapéutica nos dicen la dosificación adaptada a la importancia de cada vía de aclaramiento, a mayor importancia de la vía renal mayor reducción de la dosis.
[22:25] (chus) Cuando introducimos una TCRR tenemos que calcular su componente en el aclaramiento sumarlo a las otras vías que tenga en ese momento el paciente.
[22:25] (chus) La suma de aclaramientos de ese momento la contrastaremos con el aclaramiento en condiciones normales para calcular la fracción de aclaramiento actual.
[22:26] (chus) Ésta multiplicará a la dosis normal para obtener la dosis basada en las vías actuales de aclaramiento de nuestro paciente.
[22:26] (chus)
[22:26] (chus) Dosis actual = Dosis normal x (ClRenal + ClNR + ClTCRR / ClNormal)
[22:26] (chus) Estos cálculos están sometidos a múltiples variables de difícil control lo que hace recomendable monitorizar niveles plasmáticos.
[22:26] (chus) Tanto si disponemos de éstos, como si no, la fórmula anterior puede orientarnos en la dosificación de fármacos durante las TCRR.

[22:27] (chus) HEMOFILTRACION VENO-VENOSA CONTINUA EN LA DISFUNCION MULTIORGANICA.
[22:27] (chus) AUTOR: Jose Angel Sanchez-Izquierdo Riera
[22:27] (chus) Departamento de Cuidados Intensivos
[22:27] (chus) Sección de Politraumatizados Graves
[22:27] (chus) Hospital "12 de Octubre". Madrid.
[22:27] (chus) El FMO es la principal causa de mortalidad (no neurológica) en las unidades de cuidados intensivos. En las unidades que atienden traumatizados graves, m s del 75% de las muertes tardías de origen no neurológico, se deben a sepsis y FMO. En los últimos a¤os se est n llevando a cabo importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y con ello se est n desarrollando nuevas líneas terapeúticas que tienen como objetivo el control de la res
[22:27] (chus) Observaciones recientes hacen que se haya empezado a considerar que los beneficios de la hemofiltración contínua (HFC) superan a los de ser una buena técnica de depuración renal en pacientes críticos. Algunos datos sugieren que la HFC puede influir favorablemente en el curso clínico y, posiblemente, en la evolución de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal.
[22:28] (chus) Estudios retrospectivos y no controlados han demostrado un beneficio en la hemodin mica y el intercambio gaseoso tras la instauración de la HFC en varias situaciones clínicas, tales como shock cardiogénico refractario, shock séptico, SDRA y FMO. Beneficio que no podía ser explicado, o lo hacía sólo en parte, por el impacto de la técnica sobre el balance hídrico.
[22:28] (chus) Se ha demostrado la eliminación de varios mediadores inflamatorios con la HFC, incluyendo al TNF-alfa y al Factor Depresor Mioc rdico.
[22:28] (chus) En este contexto, nos propusimos comprobar si la hemofiltración venovenosa contínua era capaz de influir positivamente sobre la función respiratoria y hemodin mica de pacientes críticos politraumatizados, en situación de SDMO incipiente. Para ello dise¤amos un estudio prospectivo-randomizado sobre un grupo de pacientes traumatizados severos.
[22:28] (chus) Incluimos a 40 pacientes que fueron randomizados de forma consecutiva (20 casos y 20 controles). No excluimos a ningún paciente por desarrollo de fracaso renal ni por cualquier otro motivo durante el estudio. Tampoco detectamos ningún cambio en la función renal durante el mismo.
[22:28] (chus) La edad media fue de 38.1 ? 16.3 a¤os. El ISS fue de 30.8 ? 13.2. El Apache II fue de 21.9 ? 6.5. La puntuación de Goris de 5.4 ? 1.8. La mortalidad global fue del 37.5% (15 pacientes). Todos los pacientes estaban ventilados mec nicamente en una modalidad controlada, con una fracción inspiratoria de oxígeno superior a 0.6 y presión positiva al final de la espiración superior a 10 centímetros de agua. Todos estaban recibiendo soporte inotrópico.
[22:28] (chus) La HFVVC mejoró varias variables hemodin micas. La PAM se elevó desde una media de 85 ? 9 hasta 96 ? 9 mmHg (P=0.0001); las RVS desde 1293 ? 377 hasta 1701 ? 476 din*seg/cm5*m2 (P=0.0003). También mejoró algunas variables respiratorias importantes. El índice PaO2/FiO2 aumentó desde 115 ? 37 Torr hasta 208 ? 49 Torr (P=0.0001); la pCO2 disminuyó desde 41 ? 5 Torr hasta 36 ? 4 Torr (P=0.04); el VO2 aumentó desde 160 ? 34 hasta 173 ? 35 ml/min.m2 (P=NS); y la EO2
[22:28] (chus) El soporte inotrópico fue ajustado durante el período de estudio. En el grupo de HFVVC, la dopamina pudo ser reducida desde 9.7 ? 4.8 (g/Kg/min hasta 7.1 ? 4.1 (g/Kg/min y la dobutamina no se modificó. En el grupo control la dopamina hubo de ser aumentada desde 9.3 ? 5.7 (g/Kg/min hasta 12.7 ? 7.0 (g/Kg/min; y la dobutamina desde 7.7 ? 4.7 (g/Kg/min hasta 10.6 ? 7.3 (g/Kg/min.
[22:28] (chus) La mortalidad en el grupo hemofiltrado fue del 30% (6 pacientes) y del 45% (9 pacientes) en el grupo control.
[22:29] (chus) DISCUSION.
[22:29] (chus) Aunque todos los pacientes presentaban un SDMO establecido, estaban ventilados mecanicamente con una presión positiva al final de la espiración superior a 10 cmH2O y una fracción inspiratoria de oxígeno superior a 0.6; y estaban recibiendo soporte inotrópico; el inicio de la HFVVC no se asoció con ningún cambio deletéreo en la hemodin mica ni en la situación respiratoria, como otros autores han observado. La HFVVC mejoró significativamente la presión arterial m
[22:29] (chus) scular. El gasto cardiaco tampoco cambió durante el estudio. Esta experiencia est  apoyada por otros estudios, que globalmente apoyan nuestra experiencia; aunque diferencias en el tipo de paciente analizado, tiempo de estudio, membrana utilizada, etc, podrían justificar los diferentes hallazgos encontrados en las diferentes series.
[22:29] (chus) Al analizar los parámetros respiratorios y de transporte de oxígeno, confirmamos las experiencias de otros autores, con mejoría clara de la oxigenación y la ventilación en los pacientes hemofiltrados. Apreciamos asimismo un aumento significativo de la extracción periférica de oxígeno. Este hecho puede reflejar una mejoría en el flujo sanguíneo, con una mejor redistribución a nivel periférico, hasta células previamente hipóxicas. Es posible que factores circulan
[22:29] (chus) aumento de demandas, aumentando el consumo de oxígeno. La mejoría respiratoria obtenida con la hemofiltración también se ha demostrado en otras situaciones, como el trasplante hep tico, donde el uso intraoperatorio de la técnica condiciona una disminución del shunt pulmonar y permite la bajada de par metros ventilatorios a los pacientes; así como mejora la complianza postoperatoria.
[22:29] (chus) Los resultados clínicos obtenidos apoyan la hipótesis de que la hemofiltración veno-venosa contínua, aplicada precozmente en este grupo de pacientes críticos en situación de disfunción multiorg nica, es útil para en el manejo de los mismos.
[22:29] (chus) Se necesitan otros estudios, necesariamente multicéntricos, que confirmen nuestros resultados y analicen si esta técnica puede reducir la alta mortalidad asociada.

[22:31] (chus) Mantenimiento de los circuitos extracorpóreos de las técnicas de reemplazo renal continuas.
[22:31] *** fjGainza (jirc@212.8.65.237) has joined #cin2000
[22:31] (chus) Francisco Javier Gainza. Hospital de Cruces
[22:31] (chus) El primer paso a la hora de aplicar correctamente las Técnicas de Reemplazo Renal Continuas (TRRC) es seleccionar el monitor adecuado. Este debe incluir una serie de requerimientos mínimos,
[22:31] (chus) que incluyen la existencia de bombas (el número ideal es CINCO, incluida la de anticoagulación),
[22:31] (chus) un sistema de control de volumen (gravimétrico o volumétrico), registro de presiones en la línea aferente (prebomba peristáltica de sangre),
[22:31] (chus) prefiltro, y en línea eferente -o de retorno- además de la presión del efluente;
[22:31] (chus) permitiendo el cálculo de la Presión Transmembrana (PTM). Además de un detector de burbujas de aire y espuma -idealmente ultrasónico- y de un detector de fuga de sangre en la rama del efluente.
[22:31] (chus) Con todo ello podremos prescribir todas las modalidades continuas y además, junto un adecuado software mantener los parámetros de seguridad en el balance de líquidos, prevenir la desconexión de las líneas hemáticas,
[22:32] (chus) detectar la rotura del hemofiltro, impedir la entrada de aire al paciente y anticipar la coagulación del sistema (objetivada por un ascenso de la PTM o por un descenso del valor relativo de la presión del efluente).
[22:32] (chus) La coagulación del sistema es el talón de Aquiles de estas técnicas.
[22:32] (chus) Prevenirla implica eliminar o reducir la interfase aire-sangre,
[22:32] (chus) reducir la Fracción de Filtración al 20% o valores inferiores, realizar una reposición prefiltro, o utilizar anticoagulantes.
[22:32] (chus) En este sentido, la alternativamente más empleada consiste en infundir por la rama aferente heparina Na a dosis bajas (5-10 UI por kg de peso) para mantener tiempos de tromboplastina activados de 1,3 a 1,5 el valor control.
[22:32] (chus) Se han utilizado otras alternativas como las heparinas de bajo peso molecular, las prostaciclinas, los citratos, etc.
[22:32] (chus) En pacientes con alteraciones de la hemostasia se puede NO utilizar anticoagulación con resultados aceptables y duraciones promedio de los filtros superiores a 24 horas.
[22:34] (chus) Ahora si quereis podemos pasar a las preguntas
[22:36] (MJesus) una cosa, ¿no se hace dialisis peritoneal en ucis ?
[22:37] (chus) En la mayoria de UCIs se ha abandonado en favor de estas técnicas
[22:37] (perico) pregunta del millón para los tres: ¿cuándo comenzar con la hemofiltración?
[22:37] (S-Izquier) Lo antes posibleí¡¡
[22:37] (fjGainza) J-Angel Sanchez_Izquierdo: Prescribiria TCRR en un paciente con FMO y funcion Renal normal?
[22:37] (gtorres) con este tipo de paciente tenemos siempre un problema: cuando acabar con la hemofiltracion
[22:38] (S-Izquier) Por supuesto, en nuestra Unidad tenemos un protocolo de uso que contempla estas situaciones
[22:39] (S-Izquier) Tanto en situación de FMO incipiente, en que parece mejorar el pronóstico
[22:39] (S-Izquier) como en FMO evolucionado, ya que facilita el manejo
[22:39] (gtorres) con este tipo de paciente tenemos siempre un problema:
[22:39] (jmaynar) Terminar es fácil, lo dice la evolución clínica.
[22:39] (MJesus) osea, si se muere .... ?
[22:39] (S-Izquier) normalmente los pacientes con TCRR no fallecen ¡como antes¡
[22:39] (fjGainza) Alrededor del 30% sobreviven
[22:40] (jmaynar) Los pacientes en TCRR con FRA tienen una mortalidad del 60%, sin FRA menos.
[22:40] (gtorres) repito la pregunta de otro modo:en un paciente con fmo que van fracasando otros sistemas la tecnica no parece que valga para nada
[22:40] (gtorres) no sera el momento de parar?
[22:40] (gtorres) y no llegar al ensañamiento terapeutico?
[22:41] (fjGainza) Ayuda a pelear y per eso tiene valor añadido
[22:41] (SCigarran) Dr Maynar, con respecto a la adsorción de fármacos por la membrana (attachment), no cree que es un factor relevante a tener en cuenta?
[22:41] (jmaynar) la adsorción es relevante sobre todo para aminoglucosidos (hasta 30-60 mg) pero se autolimita en las primeras horas de tratamiento
[22:41] (SCigarran) Dr Maynar, pero esos 30-60 mg, suponen la remoción de casi el 50% del total no?
[22:42] (jmaynar) Al principio del filtro sí. Sobre todo con AN69. Para mí es menos del 15% de la dosis
[22:42] (DrSergio) además de la dialisis que otras medida toman para corregir la funcion renal?? y a que tiempo??
[22:42] (perico) ¿utilizan criterios de probabilidad de supervivencia para decidir cuándo se termina?
[22:42] (S-Izquier) la probabilidad de supervivencia no sirve para valorar probabilidad de supervivencia de pacientes concretos, sólo series amplias
[22:43] (S-Izquier) por lo tanto, es díficil decidir qué paciente va a sobrevivir, con frecuencia te llavas sorpresas
[22:43] (jmaynar) los indicadores de mortalida son útiles para comparar series y evaluar calidad pero no para casos individuales, aunque siempre ayudan
[22:43] (SCigarran) A mí me gustaría preguntarle al Dr Izquierdo cuando si la supervivencia depende del momento de instauracion de la técnica?
[22:44] (S-Izquier) globalmente sí. Existen trabajos recientes que encuentran mejores supervivencias, en el caso de FRA , cuando éstas se inician precozmente
[22:44] (S-Izquier) En el caso del FMO, en nuestra experiencia también
[22:45] (perico) ¿qué entendemos por utilizar la técnica precozamente?
[22:45] (S-Izquier) Creo que precoz es aquella situación en que existe FMO establecido, que éste no lleva más de 24-48 horas de evolución
[22:47] (S-Izquier) independientemente de la función renal
[22:48] (S-Izquier) Si se pone por disfunción renal, lo antes posible
[22:46] (fjGainza>En mi opinion en las primeras horas de oliguria refractaria
[22:47] (fjGainza>pero yo soy muy conservador en la prescripcion
[22:47] (SCigarran) Dr Gainza, qué opinión le merece el uso del citrato?
[22:47] (SCigarran) Hola Monty!!!
[22:48] (fjGainza) La peritoneal tambien es una tecnica continua. Eso va por Monty
[22:48] (gtorres) hola monty.Esta demostrado que quitando el factor de necrosis y demas aumenta la supervivencia?
[22:49] (gtorres) o solo es una entelequia
[22:49] (jmaynar) la demostración es asociativa no causalística
[22:49] (fjGainza) El TNF es el primer eslabon en una cascada de cien mediadores proinflamatorios
[22:50] (gtorres) pues si de 100 quitamos uno...
[22:49] (SCigarran) Dr Maynar, Ha observado que con las medianas moleculas la convección es más efectiva que la difusión?
[22:50] (jmaynar) Dr Cigarran: en que daltons pone el punto de corte?
[22:50] (SCigarran) En Pm >1200
[22:51] (jmaynar) Afirmativo
[22:51] (gtorres) drmainar la plasmaferesis puede ser util?
[22:51] (SCigarran) Dr Maynar, este efecto lo observa con membranas de superficie) 0.5m2
[22:51] (fjGainza) La plasmaferesis es muy agresiva
[22:52] (jmaynar) Hace poco ha salido un artículo que partece ser esperanzador, pero creo que hay que esperar a tener series más largas y a saber qué eliminamos
[22:52] (SCigarran) Dr Izquierdo: Qué superficies utiliza habitualmente?
[22:52] (S-Izquier) metro cuadrado
[22:52] (MJesus) olá boas noites Dr. Eduardo Almeida
[22:53] (Monty) En una situación aguda lo primero que mata al paciente agudamente son las mléculas pequeñas , peso m< 1500
[22:53] (S-Izquier) eso es difícil afirmarlo tan tajantemente
[22:53] (jmaynar) qué moléculas matan?
[22:54] (Monty) Los subrogados de la urea
[22:54] (fjGainza) Matan los microorganismos y los fundamentalistas
[22:54] (jmaynar) hace falta dejar mucho tiempo, en mi servicio no se da opción a ese punto
[22:55] (Monty) por supuesto ,pero aqui estamops hablando de uremia ,no de sepsis
[22:55] (S-Izquier) ni en el mío
[22:56] (jmaynar) No. Estamos hablando de pacientes críticos.
[22:56] (fjGainza) En el FRA de criticos la uremia no marca el inicio de la terapia
[22:56] (S-Izquier) No debería
[22:57] (gtorres) pero sabemos que es lo que buscamos con el incio dela terapia?
[22:57] (gtorres) quitar nef?
[22:57] (gtorres) alguna otra cosa?
[22:57] (gtorres) quitar agua?
[22:57] (SCigarran) Lo que pasa, en mi opinión es que hablamos de situaciones hemodinamicas críticas y de remoción de solutos que cierran el círculo, espcialmente pequeñas y medianas moleculas no os parece?
[22:58] (S-Izquier) Globalmente, las TCRR mejoran el medio interno, permiten el aporte de volumen sin restricción, etc, etc. Eso buscamos con el inicio de la terapia, en mi opinión.
[22:59] (jmaynar) El correcto manejo de sustancias osmóticas y de agua extravascular es uno de los argumentos
[22:59] *** RJ_Bosch (jirc@213.4.72.44) has joined #cin2000
[23:00] (JBover) TCRR no implica tambien un gran avance para el uso de adecuada y pronta nutricion parenteral...preguinta
[23:00] (MJesus) Boch!!
[23:00] (JBover) era una pregunta
[23:00] (fjGainza) Afirmativo. Nutricion y medicacion ad libitum
[23:00] (S-Izquier) Nutrición, enteral y parenteral
[23:01] (RJ_Bosch) hola
[23:01] (JBover) Correccion aceptada.....enteral y parenteral...volumen no es problema
[23:01] (Charlie) how often do you use artificial nutrition in acute patients?
[23:01] (S-Izquier) Esa parece una de sus ventajas, pero existen muchas otras
[23:02] (jmaynar) Ni calidad tampoco (aminoácidos)
[23:02] (fjGainza) Volumen NO es problema, Uremia NO es problema, alteraciones hidroelectroliticas TAMPOCO
[23:02] (S-Izquier) 100% of patients
[23:02] (chus) De acuerdo y lo antes posible enteral
[23:02] (S-Izquier) We prefer enteral route, but when it is not possible, we use parenteral
[23:03] (JBover) we all agree on that Dr Izquierdo
[23:03] (fjGainza) Be careful with the lost of aminoacids, glucose and antioxidants
[23:04] (SCigarran) Vamos a ver si centramos un poco el tema: Una cosa es la remoción de volumen (convección) y otra la combinación de remoción de volumen+ depuración (convección+difusión). O no?
[23:04] (Charlie) hops: continue in Spanish!
[23:04] (S-Izquier) Is it a problem???
[23:04] (JBover) por conveccion tambien depuras...o no?????
[23:04] (chus) Un inciso edu es Eduardo Almeida
[23:04] (jmaynar) mediante la convección también depuramos.
[23:05] (SCigarran) Sí, pero si maximizas convección+difusión el aclaramiento de por ejem Urea aumenta un 203%
[23:05] (gtorres) la discusion esta brava pero falta una conferencia del dr.almeida
[23:06] (gtorres) Dr. Almeida tienes la palabra, adelante
[23:06] (JBover) Secundino...explicame lo de maximizar
[23:06] (JBover) Secundino ..usais bombas de salida con capacidad mayor de 1 l /hora ?
[23:06] (jmaynar) Sí
[23:07] (SCigarran) Pues que elevas el fluido dializante y aumentas la UF a la máxima capacidad de la membrana
[23:07] (S-Izquier) Sí, aunque nuestra tendencia es a usar 1 litro de hemofiltración por hora
[23:07] (SCigarran) Las bombas que he usado ha sido en experimental con plasma y llegamos a 3l/h
[23:08] (jmaynar) Nosotros 1-2 litros por hora
[23:08] * JBover quisiera saber que bombas usais sin que parezca propaganda comercial
[23:09] (jmaynar) Kimal (Hygieia plus) y HOSPAL (prisma)
[23:09] (SCigarran) Roller de Cole-Palmer 7021
[23:09] (chus) Si le parece Dr Almeida puede resumirnos su ponencia y luego seguimos
[23:09] (fjGainza) Prisma, las antiguas BSM22 y probando la de Sorin y Fresenius
[23:09] (MJesus) bueno, Eduardo Almeida, ademas de brillante intensivista es un internauta exceptional... es el secretario de la SPCI y la pagina de esa sociedad portuguesa de cuidados intensivos la hace el. Por ciero.. pueden ir a ver la portada, y ver el link aeste congreso, y si lo desean compararlo con el que han puesto en la sociedad e nefrologia de españa
[23:10] (MJesus) asi le podremos agradecer mas la ayuda que nos ha propocionado, que ademas el cin2000 eta mirroreado en usa a traves de su servidor: el de SPCI
[23:11] (edu) olá ramon
[23:11] (MJesus) adelante Dr. Alemida: "custos da IRA"
[23:11] (edu) boas noites a todos
[23:11] (S-Izquier) boas noites
[23:11] (jmaynar) gabon
[23:11] (chus) boas noites

[23:11] (edu) não estava preparado para falar desse assunto
[23:11] (edu) achava melhor, depois de verem os diapositivos
[23:12] (edu) discutir-mos o assunto
[23:12] (edu) o objectivo daquele meu trabalho
[23:13] (MJesus) edu, antes salio un tema.... los costes de mantener las tecnicas de depuracion en situaciones limite,
[23:13] (edu) era pura e simplesmente provar que os doentes em insuficencia renal aguda oligurica, a necessitarem de algum método dialitico ficam mais caros que os outros
[23:13] (edu) ~porem, isso tem a ver também com a gravidade da sua doença
[23:13] (edu) quer dizer,
[23:14] (MJesus) si, cuando "no hay esperanzas"..... cuando se decide terminar ?
[23:14] (edu) doentes com indices de gravidade maior, mas sobretudo com MOF superiores
[23:14] (edu) gastam mais dinheiro que os outros.
[23:14] (edu) Todos sabemos que em medicina intensiva os doentes mais graves gastam mais dinheiro e também morrem mais
[23:15] (MJesus) una pregunta ¿alguien necesita taduccion?
[23:15] (edu) um dos factores agravantes é sem dúvida a insuficiencia renal aguda,
[23:16] (fjGainza) No gracias
[23:16] (edu) no trabalho que fiz em cerca de 3 anos, dá disso conta:
[23:16] (edu) calculei os custos de todos os doentes internados
[23:16] (edu) e calculei separadamente os custos dos doentes com IRA
[23:16] (S-Izquier) no gracias, tampoco
[23:16] (SCigarran) No, gracias
[23:16] (edu) e os resultados foram espantosos -
[23:16] (jmaynar) No gracias
[23:17] (edu) os custos com estes doentes foram de quase o dobro.
[23:17] (edu) porem isso tem a ver, tambem, como já disse com o grau de falencia multiorganica
[23:18] (edu) o custo do tratamento dialitico em si não é muito importante, mas sim todo o suporte hemodinamico, ventilatorio de que esses doentes necessitam
[23:19] (edu) parece-me que as conclusoes a que chego são perfeitamente razoaveis tendo em linha de conta todos estes condicionantes
[23:22] (SCigarran) Edu, en cuantos contos/día valoras o costo do doente?
[23:23] (edu) nós na nossa UCI optamos por HDFVV de forma intermitente
[23:23] (SCigarran) Edu, en cuantos contos/día valoras o costo do doente?
[23:24] (edu) e os nossos resultados são bastante bons com morbilidade muito baixa
[23:24] (gtorres) y la mortalidad...
[23:25] (edu) a mortalidade nestes doentes com FMO de mais de 2 orgãos ou sistemas é de cerca de 60%
[23:25] (edu) o custo médio por dia por doente é de cerca de 200.000 escudos
[23:25] (edu) o custo nestes doentes fica nos 300.000
[23:25] (edu) ou mais, não me recordo agora, mas está nos diapositivos
[23:26] (SCigarran) o sea 250.000 pts más o menos
[23:26] (MJesus) esta a 1,2 escudos/peseta
[23:26] (edu) como sabem nas estatistica internacionais os números da mortalidade nestes doentes é muito variavel, mas entre 50 e 90%
[23:26] (MJesus) edu, en euros! ¶:Þ
[23:27] (SCigarran) si aprox. multiplicas por0.8
[23:27] (MJesus) como lo sabes secundino!
[23:27] (SCigarran) divides por 166
[23:27] (edu) 200 ecudos=1 euro
[23:27] (edu) 200 escudos=1 euro
[23:28] (MJesus) 200 escudos=166 pesetas
[23:28] (MJesus) bueno....
[23:28] * MJesus mira el reloj y nota que son las 23.30
[23:28] (SCigarran) Es que soy de cerca de Portugal, de Vigo y de escudos sabemos un poco
[23:29] (edu) alguém tem valores de custos de doentes nas vossas UCI?
[23:29] (MJesus) chus tienes algo ?
[23:29] (edu) pelo silencio depreendo que pouca gente faz contas
[23:30] (chus) Parece que es la hora de acabar
[23:30] (edu) já vi publicado na Revista medicina intensiva alguns trabalhos sobre custos
[23:30] (gtorres) las cuentas nos las hacen los gerentes
[23:30] *** Abboud (jirc@194.133.180.212) has joined #cin2000
[23:30] (gtorres) normalmente nosostros no las hacemos
[23:31] (MJesus) Omar!!!
[23:31] (MJesus) wellcome dr. abboud
[23:31] (SCigarran) Depende
[23:31] (gtorres) good night omar
[23:31] (MJesus) please, now english!
[23:31] (edu) e que métodos dialiticos utilizam?
[23:31] (MJesus) Dr. Abboud come bak from Marocco and your Nephrologic Congress
[23:31] (Abboud) Welcome Maria and other colleagues
[23:31] (fjGainza) CVVHDF
[23:31] (chus) aunque nos han quedado varias frentes abiertos si querris seguimos volviendo al fracaso renal y las tccr en el crítico
[23:32] (S-Izquier) CVVHF
[23:32] (jmaynar) CVVHF
[23:33] (chus) CVVHF y HDFVVC
[23:33] (SCigarran) Cómo se notan a los nefrologos
[23:33] (edu) penso que temos que estar alerta para os custos das nossas UCI
[23:33] (jmaynar) convection = intensivist
[23:34] (MJesus) dr. abboud we talking about Nephro-Critical care
[23:34] (SCigarran) Nephrologists convection, convectionplus diffussion
[23:35] (gtorres) ladies gentlemen ha llegado la hora ha sido muy interesante vuewstras aportaciones
[23:35] (jmaynar) fluids are the most expensive component
[23:35] (gtorres) GRACIAS
[23:35] (fjGainza) I think that CRRT are approx. 10-15 percent of total cost per day
[23:35] (Abboud) Maria, don't worry about me I will try to follow what is being discussed, please don't have to change the language
[23:35] (chus) Nefrologos e intensivistas parece que tenemos mucho de que hablar
[23:36] (jmaynar) gracias y hasta la próxima
[23:36] (S-Izquier) If we are looking for mediators depuration, we must use convection
[23:36] (MJesus) Dr. Abboud, is from Qatar
[23:37] (SCigarran) De nada, Dr Maynar. Ha sido un placer. Gracias por su interesante y fructifera conferencia
[23:37] (S-Izquier) Gracias tambien
[23:38] (gtorres) felicidades Chus
[23:38] (chus) Gracias a todos
[23:38] (fjGainza) Buenas noches
[23:38] (S-Izquier) Ha sido un placer
[23:39] (SCigarran) Dr Izquierdo, I am partially agrre with you. Some occasions convection is the choice, but others times you need mix convection and diffusion
[23:39] (gtorres) adios a todos y gracias repito