SERVICIO DE NEFROLOGIA HOSPITAL DE CRUCES. BARACALDO. BIZKAIA UNIVERSIDAD DEL PAIS VASCO

Hasta hace unos años, en receptores de trasplante de órganos con diagnóstico de cáncer previo al trasplante, se realizaba este procedimeinto sin ningún tipo de selección. Los resultados obtenidos eran deficientes. Se conseguía una supervivencia a 5 años de 18% y la recidiva de los tumores era muy elevada. Actualmente se han reportado supervivencias de 45% a 5 años.

Un ejemplo ilustrativo de la importancia del tiempo de espera tras el tratamiento del cáncer es la experiencia existente con los cánceres urogenitales. El adenocarcinoma renal recidiva casi el 50% si han pasado menos de dos años desde la curación, la recidiva es del 20% si han pasado mas de dos años y 0% sí pasan más de 4 años. En el cáncer de próstata una espera de 3 años solo elimina el 33% de recidiva.

En la última década, el trasplante se ha extendido a pacientes más añosos, con el inevitable incremento de cánceres, ya solo por este hecho. Además se han trasplantado órganos a los que se había resecado masas de 5 cm., con importante crecimiento vascular. A esto hay que añadir el efecto favorecedor sobre el crecimiento de células malignas residuales, que se le atribuye a la inmunosupresión. Otro aspecto, de dificil explicación, es el cambio en la historia natural de estos tumores asociados a inmunosupresión. En ellos cabe esperar una evolución más agresiva que en aquellos cánceres que no están en estas circunstancias.

La experiencia acumulada en este sentido plantea, al menos, cuatro cuestiones a resolver:

1ª cuestión.-¿En qué tipo de tumores se produce la recurrencia de cáncer preexistente?

Existen cánceres de baja recurrencia (menor del 10%). Se trata de cánceres "in situ". Se consideran factores favorecedores que contribuyen a esta baja recurrencia: la histología favorable (casi 50% carcinomas in situ o cánceres de tiroides de bajo crecimiento papilar), y el largo tiempo de intervalo entre el tratamiento del cáncer y la recurrencia (5 años ó mas años, en mas del 50% de pacientes).

Por desgracia, en un gran porcentaje de pacientes, en casi todas las series alrededor del 75%, se produce una recurrencia elevada del cáncer preexistente. Y ello, a pesar de ser pacientes tratados y curados, 5 años ó más tiempo, antes del trasplante. Entre este tipo de cánceres figuran los que afectan con mayor frecuencia a la población general (mama, colon, pulmón, próstata). Además la recurrencia es dificil de establecer solamente por este criterio; así, en el cáncer de mama se ha visto que aunque en la mitad de casos habian sido tratados 5 años antes del trasplante de forma adecuada, la recurrencia fué elevada (23% en la serie de Penn).

2ª cuestión.-¿Cuanto tiempo debe de pasar desde la curación de un cáncer para que pueda procederse al trasplante con el mínimo riesgo de recidiva?.

El tiempo de intervalo libre entre el tratamiento del tumor, con criterios de curación,y la aparición de cáncer se establece, por la mayoría de autores, en 5 años, ya que es cuando menos recurrencias se producen.

3ª cuestión.-¿La inmunosupresión en que modo afecta a la situación establecida, de tumores preexistentes anteriormente tratados?.

Se ha atribuido a la inmunosupresión mas de la mitad de recidivas que ocurren dentro de los dos primeros años de trasplante. Se le responsabiliza de que puede estimular el crecimiento de metástasis "dormidas".

Pero no deja de ser este un tema controvertido ya que estos datos contrastan, con lo descrito recientemente. El 67% de receptores con cánceres preexistentes tratados antes del trasplante no desarrollan cáncer en una media de 43 meses.

Este hecho sugiere que la inmunosupresión no tiene un efecto claro sobre el cáncer preexistente, al menos en todos los pacientes. Además las recidivas tardías, se producen a pesar de la terapia inmunosupresora. Probablemente, haya que tener en cuenta, también, el cambio en la historia natural del cáncer en pacientes trasplantados, mas que el efecto directo de la inmunosupresión.

Se ha propuesto que la inmunosupresión intensa influye en la recurrencia de tumores dentro de los dos primeros años, mientras que la inmunosupresión crónica es responsable de las recurrencias tardías.