UNIVERSIDAD DEL PAIS VASCO . BIZCAIA

Introducción

En receptores de un órgano trasplantado, el aumento de prevalencia de cáncer, que se produce con el paso del tiempo., y la modificación de su historia natural, son dos características diferenciales con respecto a los cánceres que se presentan en pacientes en insuficiencia renal terminal ó los que aparecen en la población general.

Epidemiologia

Los cálculos que estiman el aumento de frecuencia de cáncer, en la población trasplantada, es de tres a cinco veces superior a la población general. La prevalencia se situa en un 6%.

Los mas frecuentes son los cánceres de piel y labios, que a su vez son los mas tardíos, seguidos del sarcoma de kaposi y de los síndromes linfoproliferativos, que suelen ser los mas precoces. Avanzan también en frecuencia los cánceres nefrourológicos y los de localización anogentital.

La predicción de padecer cancer, a largo plazo, ha sido estimada. La mitad de receptores de trasplanrte de raza blanca, pueden desarrollar cancer de piel , no melanoma, en los 20 primeros años después del trasplante. A los 30 años del post-trasplante se estima en un 75% la probabilidad de padecer cancer de piel; del 33% es la probabilidad de padecer el resto de cánceres y del 80% la probabilidad de padecer algun tipo de cancer.

Etiopatogenia

Factores físicos. La exposición solar mantenida y también la exposición solar ocasional e intensa," quemadura", son factores predisponentes asociados a la aparición de cánceres de piel.

Factores genéticos y étnicos. Existe predisposición genética en melanomas familiares y los nevi displásicos. En el caso del sarcoma de Kaposi se ha observado seropositividad al virus VHH-8, de clara distribución geográfica con una mayor frecuencia en la raza mediterránea, judia y árabe africana.

Virus oncogénicos. Alrededor del 15% de cánceres, en receptores de trasplante de órganos, se asocian con virus humanos. El VHP se ha detectado en piel tumoral en cánceres ano-genitales. También en el sarcoma de Kaposi se ha podido detectar el genoma del virus VHH-8, en tejido tumoral y seropositividad previa en la mayoria de pacientes, que desarrollaron este tumor.

El VEB ha sido relacionado con los sindromes linfoproliferativos. Este hecho, ha permitido clasificar a estos síndromes según las alteraciones citogenéticas encontradas y el reagrupamiento de inmunoglobulinas génicas, de las células B afectadas, que sugieren transformación maligna . Inmunosupresión. Es probable que el aumento de riesgo de cáncer asociado a inmunosupresión sea debido mas a la propia inmunosupresión, en si misma y a la duración de la terapia inmunosupresora que al agente inmunosupresor. En el sarcoma de kaposi y también en los síndromes linfoproliferativos se ha encontrado esta relación.

Clínica

Cánceres de piel

Factores predisponentes. En el 90% de carcinomas se asocian a lesiones premalignas: queratosis actínica, acantosis enfermedad de Bowen y queratoacantomas. La mayoria de pacientes desarrollan lesiones múltiples, en áreas de exposición solar y mas raramente en zonas de inserción de catéteres, traumatismos, cicatrices o en la propia fístula arteriovenosa.

Carcinoma espinocelular o epidermoide. En la mayoría de las series de receptores de trasplante, es el cáncer de piel mas frecuente. La forma puramente cutánea es bastante benigna, no así la forma mucosa.. Complican el pronóstico la exposición solar acumulada, la presentación en personas de piel clara, el grosor del tumor, la edad y el tiempo de trasplante.

Carcinoma basocelular. Es muy frecuente en inmunodeprimidos, muy raramente da metástasis y su mortalidad es baja. Melanoma. Los "de novo" tienen una incidencia baja y una presentación tardía.

Cánceres ano-genitales. Localizados en vulva, región perianal, pene, escroto; con frecuencia son múltiples.

Sarcoma de Kaposi. Localizado en piel en mas del 75% de los casos de receptores de trasplante. El aspecto de las lesiones depende del nivel de inmunodepresión, afectando predominantemente a extremidades inferiores.

Mejor pronóstico si no hay afectación mucosa.

Síndromes linfoproliferativos.

Manifestaciones clínicas heterogéneas que pueden ser sistémicas o localizadas. Tres tipos de presentación clínica: forma benigna o pseudo-mononucleosis infecciosa , se presenta en el 55% de casos, entre dos meses y un año depués del trasplante; forma maligna fulminante a las pocas semanas del trasplante y se da en el 30% de los pacientes, con afectación multiorgánica muy dificil de diferenciar de una sepsis; y forma tardía se da en el 15% de pacientes, con síntomas mas circunscritos.

Carcinoma de cervix. Generalmente se trata de un tumor asintomático que pasa desapercibido. En mas del 50% se trata de lesiones "in situ" de buen pronóstico si se detecta en tiempo precoz.

Carcinoma renal. Ocurre en la mayoría de los casos en riñones propios. Factores predisponentes son la nefropatía por analgésicos y la enfermedad renal quística adquirida de diálisis.

Hepatocarcinoma biliar. Se ha descrito aumento de incidencia en trasplantados con hepatitis tipo B y C.Sarcomas no Kaposi. La mayoria afecta a órganos o a tejidos viscerales. Habitualmente mal pronóstico siendo los mas frecuentes : fibrohistiocitoma, fibrosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, hemangiosarcoma, mesotelioma.