donde, Na⁺e y K⁺e son los cationes intercambiables que contribuyen a la Osm_p, ACT es el agua corporal total. De esta ecuación se deduce que la [Na⁺p] no refleja exactamente el sodio total del organismo, sino más bien la concentración de sales inorgánicas. La [Na⁺p] es representativa del estado del ACT, mientras que el Na⁺ corporal total es indicativo del espacio extracelular. A partir de la ecuación 1 podemos ver como 3 factores pueden producir hiponatremia.

Puede existir una pérdida de sales inorgánicas (Na⁺ + K⁺) sin pérdida de agua. Esta situación es poco habitual ya que en la mayor parte de los casos las pérdidas son hipotónicas (por ejemplo: vómitos, diarrea, orina). La única excepción es una reacción idiosincrásica a los diuréticos tiacídicos que produce la eliminación de una orina hipertónica tras una dosis del fármaco sin que exista una entrada excesiva de líquido. Otro mecanismo es el aporte excesivo de agua, el cual por sí solo raramente ocasiona hiponatremia, ya que en adultos sanos la ingesta de agua puede llegar a los 15-20 L/día sin que se altere la [Na⁺].

DIAGNÓSTICO DE HIPONATREMIA

Primero hay que confirmar la presencia de hiponatremia e hipoosmolaridad. La hiponatremia puede aparecer junto a la hiperglucemia como consecuencia del paso de líquido desde el espacio intracelular al extracelular. Esto hace que por cada 100 mg/dL que aumenta la glucemia disminuya la [Na⁺p] 1,6 mEq/L. Una vez confirmada la hiponatremia, se debe medir la Osm_o para confirmar que existe una alteración en la excreción de agua libre (Osm_o > 100 mosm/kg). Estas dos condiciones se suelen cumplir en la mayoría de los casos.

La información más importante para llegar al diagnóstico correcto de la causa de la hiponatremia se obtiene de un balance de fluidos, de un estudio detallado de los cambios de peso y de la investigación sobre fármacos (fundamentalmente diuréticos) y enfermedades subyacentes. La hiponatremia suele ser de origen multifactorial y mediante la historia se suelen identificar las posibles causas de pérdidas de sal y agua, cuantificar la ingesta de agua libre o las enfermedades que puedan aumentar la producción de ADH. La valoración de la situación de volumen mediante la exploración clínica y la cuantificación de iones en orina son de gran ayuda aunque pueden ser causa de confusión. En algunos casos, cuando la hiponatremia se debe a una pérdida de sal, como ocurre con los diuréticos, puede que no existan datos de depleción de volumen. La disminución del volumen es un estímulo muy importante de la sed, de manera que cuando este mecanismo funciona adecuadamente la ingesta oral de fluidos hipotónicos, al corregir la pérdida de volumen, da lugar a hiponatremia con escasos signos físicos de hipovolemia. Por otra parte, los pacientes con edemas pueden tener otros factores que contribuyan a la hiponatremia. En ellos, pocas veces la [Na⁺p] es inferior a 125 mEq/L. De ser así, se deben investigar otras causas como el uso de diuréticos o pérdidas extrarrenales de sodio.

Un 1% de los pacientes postquirúrgicos tienen hiponatremia y un 15% de ellos pueden presentar encefalopatía. La hiponatremia post-quirúrgica se produce como consecuencia de la combinación de varios estímulos no-osmóticos que inducen la liberación de ADH, como depleción de volumen subclínica, dolor, náuseas, ansiedad, situaciones que favorecen la formación de edemas y la administración de sueros hipotónicos. Estos estímulos suelen desaparecer hacia el tercer día del postoperatorio, aunque pueden persistir hasta el quinto. Las circunstancias más importantes que favorecen aparición de hiponatremia post-cirugía son no identificar que el paciente es incapaz de mantener el balance de agua y la administración de soluciones hipotónicas. En mujeres premenopaúsicas, la administración de 2 a 4 litros de líquido hipotónico puede originar una encefalopatía por hiponatremia. Todos los pacientes postquirúrgicos deben considerarse de riesgo y se deberían adoptar medidas profilácticas como la administración de suero salino normal en lugar de sueros hipotónicos excepto si existe un déficit de agua libre. Igualmente, se debería monitorizar la concentración plasmática de electrolitos y prestar atención a la aparición de síntomas de hiponatremia.

Los pacientes con polidipsia primaria pueden presentar una disminución aguda del sodio sintomática. Un adulto normal tiene una ingesta de solutos de 750 – 1000 mosm/día y una capacidad de diluir la orina hasta los 50 mosm/kg, por lo que la ingesta podría llegar hasta unos 15-20 L/día sin que se modifique la [Na⁺p]. Esto ocurre en pacientes con esquizofrenia o trastornos bipolares. Algunos desarrollan hiponatremia aunque la ingesta de agua sea mucho menor, porque la secreción de ADH está aumentada por disfunción cerebral o los fármacos antipsicóticos. Así, cuando se sospeche una polidipsia psicógena siempre es necesario descartar que exista un trastorno asociado en la eliminación de agua libre. La hiponatremia causada por la polidipsia se corregirá con la restricción de agua. En estos pacientes la administración de suero salino se debe realizar cuidadosamente ya que puede causar una corrección muy rápida de la hiponatremia. En algunos pacientes con hiponatremia severa a los que se inicia el tratamiento con la restricción de líquidos y/o suero salino, se debe administrar dDAVP (desmopresina) para evitar una corrección excesivamente rápida de la [Na⁺p].

Muchos pacientes tratados con tiacidas desarrollan una hiponatremia que puede ser aguda y severa. En los ancianos la hiponatremia puede ser aguda o crónica. Dos acciones fundamentales de la tiacidas provocan su aparición: 1) la inhibición directa sobre la capacidad de dilución de la orina al disminuir la reabsorción de cloro en el segmento dilutor cortical y 2) la mayor excreción de sales de sodio y de potasio que de agua. Las tiacidas se utilizan frecuentemente en pacientes edematosos, por lo que sus efectos pueden ser sinérgicos a otras patologías subyacentes que puedan causar hiponatremia. Además los pacientes malnutridos, ancianos y mujeres tienen una mayor predisposición a la hiponatremia por diuréticos.

Es una causa común de hiponatremia sintomática en niños sanos. En el 70% de los niños de menos de 6 meses que presentan convulsiones de etiología no filiada, la causa es la hiponatremia por una intoxicación acuosa. La incidencia de esta complicación ha aumentado con la administración de fórmulas infantiles pobres en solutos. Es más frecuente en niños que viven en una situación de pobreza y cuyos cuidadores el administran fórmulas mal diluidas o suplementan la comida con agua. También ha aparecido como una forma de maltrato. El aporte calórico en el niño se basa en la ingesta de líquidos, por lo que niños con mucho apetito que ingieran grandes cantidades de fórmulas pobres en solutos pueden desarrollar hiponatremia. Se calcula que una ingesta oral de 7,5 L/m2/día puede provocar la hiponatremia. Clinicamente, se presenta con convulsiones tónico-clónicas, insuficiencia respiratoria e hipotermia. La corrección rápida de la hiponatremia con salino hipertónico es un tratamiento seguro y efectivo. El pronóstico, con el tratamiento adecuado, es bueno sin que existan secuelas neurológicas.

Es una variante del SIADH en la que la sed y la liberación del ADH están reguladas por los cambios que se producen en la osmolaridad con un umbral inferior al normal. La tercera parte de los SIADH se ocasionan por esta alteración. Se caracterizan por una hiponatremia estable que no empeora al recibir una carga de agua y porque la orina puede alcanzar la máxima dilución, al contrario de otras formas de SIADH. Puede ocurrir por cualquiera de las causas que desencadene un SIADH, el embarazo, pacientes con parálisis cerebral o malnutrición. Suele originar una hiponatremia moderada en adultos, aunque en niños se han descrito hiponatremias severas. El tratamiento es complicado ya que al intentar corregir la [Na⁺p] se estimula la sed. Así, cuando la hiponatremia es moderada y asintomática lo más razonable es intentar corregir la causa subyacente.

La consecuencia clínica más importante de la hiponatremia es la aparición de encefalopatía por edema cerebral. Cuando la osmolaridad plasmática disminuye, hay entrada de agua en las células para mantener el equilibrio osmótico y esto puede ocasionar edema cerebral. La estructura rígida del cráneo hace que con un aumento de volumen del 6% aparezcan síntomas de herniación. El mecanismo más importante para evitar este aumento de volumen es la modificación de los solutos intracelulares. Los mecanismos de adaptación iniciales a la hipoosmolaridad son la disminución del flujo sanguíneo y del líquido cefalorraquídeo (LCR). Posteriormente, se produce salida de solutos del interior de la célula. Primero se pierden sales de sodio, seguidas de sales de potasio y osmolitos orgánicos. Cuando la pérdida de solutos intracelulares no es suficiente, aparece el edema cerebral. En este mecanismo de adaptación intervienen varios factores que pueden aumentar el riesgo de algunos pacientes de desarrollar encefalopatía.

Los niños tienen un alto riesgo por motivos fundamentalmente físicos. Tanto en humanos como en animales el volumen cerebral en relación a la capacidad craneal es 2,5 veces mayor en la juventud y luego va disminuyendo progresivamente con la edad.

De los adultos, las mujeres en edad reproductiva son el grupo de más alto riesgo Es un hallazgo frecuente en mujeres menstruantes y sanas que se someten a una cirugía ginecológica. Se ha visto que aunque hombres y mujeres presentan hiponatremia con igual frecuencia, la probabilidad de desarrollar encefalopatía es 30 veces mayor en las mujeres que en los hombres, y además en las mujeres menstruantes el riesgo es 30 veces mayor que en las no-menstruantes. Inicialmente se pensó que la rapidez y la magnitud de la hiponatremia eran los principales factores para la instauración de la encefalopatía. Actualmente se ha demostrado que son la edad y el sexo los principales factores asociados. Los estudios realizados en animales de laboratorio con hiponatremia han demostrado que en los animales macho el sodio intracelular sale más rápidamente que en las hembras, con lo que disminuye la osmolaridad intracelular, se regula el volumen y el edema es menor. La principal razón de que en mujeres menstruantes la morbilidad sea más alta parece ser la menor capacidad para adaptarse a la hiponatremia y disminuir el volumen cerebral. En las mujeres, los estrógenos y la progesterona inhiben la bomba Na⁺K⁺ATPasa que tiene un papel fundamental en la salida de sodio de la célula. Estas hormonas también aumentan la ADH lo que favorece la retención de agua y el desarrollo de hiponatremia. La ADH tiene también efectos a nivel cerebral, como son el aumento del paso de agua al cerebro, la disminución del flujo de sangre y la producción de LCR y posiblemente también disminuye la salida de sodio, lo que en conjunto impediría una regulación adecuada el volumen cerebral. Los andrógenos en cambio podrían favorecer todos los mecanismos de adaptación a la hiponatremia.

La hipoxemia es otro factor de riesgo de primera magnitudpara que aparezca encefalopatía. La hipoxemia, desencadenada por cualquier causa, aumenta el riesgo de daño cerebral permanente en pacientes con hiponatremia. La combinación de hiponatremia e hipoxemia sistémica es peor que cualquier otro factor individual porque la hipoxia altera la capacidad cerebral de adaptarse a la hiponatremia. La hiponatremia produce una disminución del flujo cerebral y del contenido de oxígeno arterial. Los pacientes con hiponatremia sintomática pueden estar hipoxémicos por dos mecanismos diferentes: un edema pulmonar no-cardiogénico o una insuficiencia respiratoria hipercápnica. La insuficiencia respiratoria puede ser súbita en pacientes con hiponatremia sintomática. Como consecuencia de la hipoxemia, disminuye la actividad de la bomba Na⁺K⁺ATPasa y por tanto la capacidad de sacar el sodio intracelular y de mantener el volumen cerebral. Los pacientes con hiponatremia sintomática que además tengan hipoxemia (pO2 arterial < 70 mmHg) tienen una elevada morbilidad del SNC, con pocas posibilidades de que no existan secuelas neurológicas.

Las principales manifestaciones de la hiponatremia son neurológicas están relacionadas con la presencia de edema cerebral e hiposmolaridad. Los síntomas son variables pudiendo aparecer únicamente cefalea, naúseas, vómitos y debilidad. Estos signos iniciales de encefalopatía son inespecíficos y a menudo se atribuyen a otras causas, sobre todo en pacientes post-quirúrgicos. Según progresa el edema cerebral aparecen trastornos del comportamiento y en la respuesta a estímulos verbales o cutáneos. Los síntomas más avanzados de herniación cerebral son convulsiones, parada respiratoria, pupilas dilatadas y postura de decorticación. No todos los pacientes tienen una evolución progresiva de los síntomas y en algunos casos pueden aparecer bruscamente. En los estudios realizados, se ha encontrado que en la mayoría de los pacientes hospitalizados los síntomas de hiponatremia se atribuyen a otras causas, que conducen a la realización de exploraciones neurológicas que retrasan el inicio del tratamiento. Esto se explica porque existe la idea generalizada de que los síntomas de hiponatremia aparecen con una [Na⁺p] por debajo de 115 mEq/L, y de que raramente la hiponatremia crónica produce clínica. En cambio, en mujeres y niños pueden aparecer síntomas de hiponatremia con una [Na⁺p] superior a 120 mEq/L de más de 48 horas de evolución. Así todos los niños y mujeres deben considerarse pacientes con riesgo de presentar hiponatremia tras una cirugía, y por lo tanto debe sospecharse cuando aparezcan posibles síntomas de encefalopatía.

Es muy importante identificar los síntomas de presentación y no considerarlos secundarios a otras patologías. La parada respiratoria por hiponatremia en pacientes postquirúrgicos puede atribuirse a narcóticos pero es rara cuando se administran las dosis habituales y es reversible con naloxona. Las pupilas están dilatadas por el edema cerebral, pero son mióticas cuando existe una sobredosis de narcóticos y fijas y medias cuando existe muerte cerebral. Con las medidas profilácticas oportunas la mayoría de los casos de encefalopatía por hiponatremia podrían evitarse, y como se discute más tarde, con la instauración del tratamiento oportuno se prevendrían las secuelas neurológicas.

En general, cuando no existen síntomas neurológicos, la corrección con salino hipertónico no es necesaria y es además potencialmente peligrosa. El tratamiento debería tener en cuenta la fisiopatología del proceso y ajustarse a las necesidades nutricionales del paciente. Si se sospecha que existe una depleción de volumen o un déficit de sodio, por ejemplo por diarreas o diuréticos, se debe administrar suero salino isotónico. Cuando existen dudas acerca de sí existe o no depleción, la administración de suero salino isotónico continúa siendo una buena opción que además puede ayudar al diagnóstico. En los pacientes edematosos, que normalmente presentan una hiponatremia moderada, el tratamiento consiste en la restricción de líquidos y de sal.

La hiponatremia sintomática constituye una urgencia médica. Una vez que se han identificado los síntomas de encefalopatía, se debe iniciar el tratamiento antes de realizar estudios radiológicos. En este caso se deben tomar otras medidas además de la restricción de agua. La administración de suero salino hipertónico mejora drásticamente la supervivencia en pacientes con hiponatremia aguda o crónica. Así, los pacientes con hiponatremia sintomática (Na⁺p< 128 mEq/L) se deben tratar con suero salino hipertónico al 3% (514 mEq/L de Na⁺) administrado mediante una bomba de infusión. La velocidad de infusión debería conseguir aumentar la [Na⁺p] aproximadamente 1 meq/L/hora hasta que: 1) el paciente mejore clínicamente, con desaparición de las convulsiones y mejoría de su nivel de conciencia, 2) aumente la [Na⁺p] de 20-25 mEq/L, o 3) la [Na⁺p] llegue a 125-130 mEq/L. Cuando los síntomas persisten a pesar de haber alcanzado una [Na⁺p] de 124 a 128 mEq/L, la infusión de salino hipertónico se debe aumentar para elevar la [Na⁺p] de 4 a 5 mEq/L durante la primera hora o hasta que cedan las convulsiones. Si se calcula que el ACT es el 50% del peso corporal, 1 mL/kg de salino hipertónico aumenta la [Na⁺p] 1 mEq/L. El tratamiento debería realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos midiéndose al principio la concentración plasmática de electrolitos cada dos horas hasta que el paciente se estabilice neurológicamente. En algunos casos se requiere intubación y ventilación mecánica. Por el posible daño cerebral secundario, la [Na⁺p] nunca debería elevarse agudamente hasta niveles normales o de hipernatremia. Así para evitar el posible daño que un cambio excesivo puede provocar, la [Na⁺p] no debería subir más de 25 mEq/L durante las primeras 48 horas del tratamiento.

Las lesiones demielinizantes cerebrales son una complicación rara, aunque bien conocida del tratamiento de la encefalopatía por hiponatremia. Su incidencia no se ha aclarado ya que en la mayoría de los casos la desmielinización no está comprobada. Se ha sugerido que la velocidad de corrección puede ser un factor importante, pero otros datos más recientes indican que son la corrección en términos absolutos y la presencia de otras patologías concomitantes los principales factores que influyen en su aparición. En los pacientes hiponatrémicos que desarrollan lesiones desmielinizantes se han podido producir: 1) una corrección excesiva hasta la hipernatremia, 2) un aumento de la [Na⁺p] > 25 mEq/L en 24-48 h, 3) hipoxia, o 4) enfermedad hepática severa. Ya que el riesgo de muerte o daño neurológico permanente en pacientes con una hiponatremia no tratada es mayor que la posibilidad teórica de desmielinización tras su corrección, en la clínica no debería plantear dudas el uso de suero salino hipertónico en pacientes sintomáticos, aunque evitando sobrecorrecciones durante las primeras 24 a 48 horas.

BIBLIOGRAFIA