Unidad Prediálisis: Concepto de una Unidad Multidisciplinar para la atención de pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada
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Dentro de la Unidad de pacientes con Enfermedad renal crónica avanzada en etapa Prediálisis que está funcionando como tal en el Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, iniciamos una nueva etapa. Lo primero sería poner en claro las características del marco en el que se realiza nuestro trabajo y revisaremos así mismo alguno de los conceptos básicos que aplicamos en nuestra Unidad, dejando el resto para el desarrollo de la mesa redonda.
1.-Unidad multidisciplinaria
.- Con el concepto de atender a nuestros pacientes con un sentido integral, no solo de la disminución de la función renal sino estableciendo la atención de cada paciente dentro del marco de etiología de enfermedad renal y comorbilidad, pero no olvidando situar al paciente dentro de su entorno familiar y social, psicológico, por la repercusión que estos factores pueden tener en la calidad de vida del paciente, en el seguimiento y en las decisiones futuras de tratamiento del mismo.2.- Objetivos de nuestra Unidad multidisciplinaria
.-Los objetivos son más amplios que los de una consulta hospitalaria resaltando:
.- Asistencial
.- Información sobre la enfermedad y alternativas de tratamiento incluyendo el sustitutivo cuando sea necesario
.- Formación ó Educación sanitaria incluyendo potenciación de autocuidados
.- Investigación con consentimiento informado de los pacientes
3.- Elementos integrantes de la Unidad Prediálisis:
3.1.- Los pacientes que forman parte de nuestra Unidad serían según las nuevas quías DOQI que definen la Enfermedad Renal Crónica como sustitutivo de Insuficiencia renal, a aquellos pacientes con Enfermedad Renal Crónica con una una disminución del filtrado glomerular desde 30ml/min/1,73m2 (etapa denominada actualmente "Enfermedad renal crónica avanzada") hasta la entrada en terapia sustitutiva.El esquema siguiente define 4 grupos de pacientes de procedencia diferente:
3.2.- Personal sanitario habitual de la Unidad Prediálisis.- Está compuesto por Nefrólogos y Enfermeras que periódicamente revisan al paciente dentro de la Unidad
3.3.- Personal sanitario del Centro de otros Servicios que en algún momento de la evolución del paciente se requieren sus Servicios de forma programada: Dietistas, Asistentes sociales, cirujanos para fistulas A-V, Médicos (nefrólogos o cirujanos) encargados de inserción de cateter peritoneal, Radiólogos, psiquiatras…
El esquema del personal sanitario que participa en la Unidad es el siguiente:
Dentro del desarrollo de cualquier Unidad Prediálisis hay que tener en cuenta el esquema que ofrece Brian G Pereira en una formidable revisión en Kidney International, que hemos adaptado a lo que deseamos sean los esquema de actuación de nuestra Unidad:
Brian GJPereira Kidney Int 57:351-365. 2000
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Objetivo Asistencial.- Constará de las partes siguientes:
1.- Seguimiento de progresión de IRC avanzada controlando factores de riesgo que precipiten la entrada en terapia sustitutiva (HTA, Lípidos, Eje P-PTH, Homocisteina, Urico).
3.-Valoración Infecciones Víricas y Bacterianas: 3.1.- Determinaciones serológicas de Virus:
Respecto a la positividad de VHB, HIV ó VHC plantear terapia sustitutiva que evite riesgo de infección nososcomial (CAPD, HD Domicilio)
3.2.- Vacunación de Neumococo
4.- Screening Tumoral:
Fundamentalmente tumores de próstata y mama (otros marcadores si están indicados). En pacientes tumorales valoración de extensión y actividad antes de plantear terapia sustitutiva. Exclusión de tumores con síntomas compatibles.
5.- Valoración Psicológica y de Calidad de Vida. Evaluación periódica de ansiedad-depresión y calidad de vida.
Objetivo Información-Formación
1.- Acceso Vascular (FAV):
Información, seguimiento y educación de autocuidados pre cirugía y postcirugía.
2.- Catéter Peritoneal
3.- Elección de técnica de terapia sustitutiva.- Se realizará según los esquemas siguiente considerando varias entrevistas secuenciales con información progresiva con el personal de la Unidad
Estableceremos posibles indicaciones y/o contraindicaciones para algún tipo de terapia consensuando con el enfermo las mismas e informando de las distintas alternativas con explicaciones personales individuales y/o colectivas, folletos, videos…
No olvidaremos la bidireccionalidad de las dos técnicas en el caso de que por indicación médica, social o decisión personal del paciente sea necesario el cambio de la misma.
Información acerca de posibilidades de trasplante renal.- Se dará a todos los pacientes informándoles en el caso de que no sean candidatos al mismo el por qué de esta contraindicación. 
4.- ¿Cuándo iniciar terapia sustitutiva? Es un tema controvertido, que si bien en un primer momento la tendencia era a esperar disminución de la función renal hasta Ccr próximos a 5 ml/min, posteriormente se ha hablado de las posibles ventajas del inicio precoz de la terapia sustitutiva, pudiendo disminuir la morbimortalidad en el primer año de inicio de terapia. No obstante es necesario individualizar la indicación de entrada en cada caso, teniendo en cuenta la edad de los pacientes y evitando el sesgo producido a veces en la valoración de los primeros meses si mantienen función renal residual mayor de 10 ml/min.
El patrón guía según las DOQI que adaptamos individualmente en nuestra consulta es el siguiente:
• Kt/V semanal < 2
• Salvo ( estable sin edemas, nPCR>0,8 gr/kgr/día, ausencia completa de síntomas urémicos)
• Ccr (10-14 ml/min).
5.- Valoración del grado de rehabilitación del paciente a la terapia sustitutiva. Valoración de la Calidad de Vida.
El objetivo último del tratamiento de la Insuficiencia renal Crónica avanzada, no solo debe ser el prolongar la vida de los pacientes, utilizando si es preciso las alternativas de terapia sustitutiva, sino ofrecer el mayor grado de rehabilitación con una óptima Calidad de Vida, dentro de las características individuales del paciente.
A continuación se muestra un esquema resumen de este punto.
