RIESGO CARDIONEFROVASCULAR
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Vamos a intentar resumir de la mejor forma posible un problema de amplia repercusión en Nefrología como es el del RIESGO CARDIOVASCULAR y, paralelo al mismo, el de la PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC). Puesto que las maniobras que intentarán disminuir el riesgo cardiovascular son, en parte, las mismas que parecen enlentecer la progresión de la insuficiencia renal crónica nos hemos atrevido a titular genéricamente esta exposición como DISMINUCIÓN DEL RIESGO CARDIONEFROVASCULAR:
Las complicaciones cardiovasculares más frecuentes son, al igual que la población general, las CARDIACAS como el infarto agudo de miocardio y, en general la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca o la miocardiopatía "urémica" atribuida a los enfermos con insuficiencia renal; las VASCULARES PERIFERICAS y/o claudicación intermitente y los ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES. Podríamos considerar la NEFROPATIA ISQUEMICA (primaria o secundaria) como complicación que comparte, en parte, la patogenia de las anteriores.
Estas complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en la IRC, responsable de hasta el 30 % de hospitalizaciones de nuestros pacientes, del 50% de las muertes de los pacientes en diálisis (ya per se con una mortalidad alta de un 9% anual). Como indicamos en la diapositiva, se ha dicho que los pacientes con IRC presentan un 10-20 % mayor de riesgo de presentar una complicación cardiovascular que la población general aun tras estratificar por otros factores de riesgo conocidos y....
...como puede apreciarse en esta conocida diapositiva obtenida a partir de la publicación en el American Journal of Kidney Diseases de Foley y cols., la mortalidad anual cardiovascular en los pacientes en diálisis es mucho mayor que en la población general a cualquier edad y para cualquier raza y sexo. La diferencia entre ambas poblaciones (diálisis o no) es especialmente importante porque quiero llamar su atención a que la escala del eje de las abscisas es de carácter LOGARÍTMICO.
Por todo ello se dice que el riesgo de padecer enfermedad coronaria de los pacientes con IRC es del 20% en 10 años y ha sido descrito que 30-40% de los pacientes que empiezan tratamiento renal sustitutivo presentan lesiones coronarias por angiografía y el 75% ya presentan hipertrofia ventricular izquierda. Asimismo, entre los pacientes en programa de diálisis, la prevalencia de insuficiencia cardíaca congestiva puede ser de hasta el 40 %.
Asimismo, la ateroesclerosis encontrada en pacientes en diálisis sería comparable, según algunos estudios, a la de individuos con una edad 20 años superior de no mediar su insuficiencia renal terminal.
En esta diapositiva en la que se muestran los trabajos de Harnett y Parfrey et al, publicados en el Kidney International y en el Nephrology Dialysis &Transplantation, se pueden apreciar las diferencias en la supervivencia de los pacientes entre distintas situaciones cardiológicas, atendiendo a la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca al iniciar diálisis en el panel de la izquierda, y según la presencia de hipertrofia ventricular concéntrica, dilatación ventricular o presencia de disfunción sistólica según los resultados ecocardiográficos también al inicio de diálisis, en el panel de la derecha.
Es importante conocer que sólo el 20-30% de muertes de origen cardíaco en estos pacientes son por infarto agudo de miocardio pero, de producirse éste, su tasa de mortalidad es también mayor.
Por último mencionar que hasta un 23 % de pacientes presentan enfermedad vascular periférica y un 19% enfermedad cerebrovascular (por ejemplo en el estudio HEMO)
Es bien sabido que hay descrito una serie de factores de riesgo sobre los que es necesario incidir; y que éstos podrían ser clasificados en CLÁSICOS, INHERENTES a la IRC (ya sea a la uremia per se o al tratamiento renal sustitutivo) y una serie de candidatos potenciales a engrosar esta lista de factores de riesgo, en el futuro próximo.
Entre los factores clásicos destacan la EDAD (varón mayor de 44 años), SEXO (mujer mayor de 54 sin estrógenos,menor si menopáusica);
HISTORIA HISTORIA HISTORIA FAMILIAR (< 55 sexo masculino, <65 sexo femenino); HTA (140/90 según el JNC VI = Mild hypertension); DISLIPEMIA (LDL-HDL), DIABETES Y RESISTENCIA A LA INSULINA,así como el TABAQUISMO.
Otros factores de riesgo bien conocidos y aceptados son: MICROALBUMINURIA (30-300mg/día, 20-200 mg/min); HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (incluida en la llamada ecuación de riesgo obtenida de los estudios de Framingham = age-sex-smoking-SBP-TC-HDL-LVH-diabetes);
OBESIDAD-INACTIVIDAD FÍSICA; la "moderna"
HIPERHOMOCISTEINEMIA (que parece intervenir en la oxidación de las LDL) y la HIPERFIBRINOGENEMIA.
Es bien sabido que los factores de riesgo se ESTRATIFICAN hoy en día en una valoración conjunta de "RIESGO CARDIOVASCULAR" como ayuda a planificar el tratamiento y "protección" de los pacientes.
Más dudosos son la contribución como factores de riesgo independientes de las HORMONAS SEXUALES en las mujeres postmenopáusicas, la propia HIPERTRIACILGLICERIDEMIA, HIPERURICEMIA, SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO o la presencia de HIPERACTIVIDAD SIMPATICA.
Dentro de los factores inherentes a la IRC, podríamos citar el estado inflamatorio crónico relacionado con la IRC, la presencia de anemia secundaria, la importancia de productos Ca-fósforo elevados más allá de la osteodistrofia renal y de mi interés personal en el tema, la presencia de sobrecarga de volumen y de presión secundarias a la IRC y a la presencia de HTA, o al acúmulo de sustancias en la "Uremia" como AGEs, ALEs, ADMAs y otros.
Aunque la capacidad predictiva de los factores clásicos no es tan buena en la IRC como en la población general (por ejemplo, el COLESTEROL bajo es un factor de riesgo en los pacientes en diálisis como signo de malnutrición), es lógico considerar que la población con IRC es una población de ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR... ALTISIMO diría si es posible, sin mencionar necesariamente al paciente además DIABÉTICO...
..y que la atención nefrológica precoz es capaz de disminuir la prevalencia de factores cardiovasculares siempre y cuando esta atención haya sido prolongada en el tiempo (intervención precoz) como se aprecia en esta tabla del Journal of the American Society of Nephrology. De hecho en una publicación de la NIH (Ann Intern Med 1994;12:62-70) se recomienda referir los pacientes al nefrólogo con niveles de creatinina ³ 132 : mmol/L (1.5 mg/dL) en mujeres y ³ 176 : mmol/L (2.0 mg/dL) en varones, aunque quizá hubiera sido más correcto expresarse en términos de aclaramiento que en términos de concentración plasmática absoluta pues es bien conocidapara los nefrólogos la posibilidad de presentar insuficiencia renal aún con concentraciones de creatinina aparentemente normales.
De hecho, la coexistencia de varios factores de riesgo no sólo aumenta el riesgo cardiovascular sino también EL DESARROLLO Y EVOLUCION DE LA IRC. Al fin y al cabo, es bien sabido que la célula mesangial comparte muchas características de la célula muscular lisa y el mismo riñón es un órgano bien vascularizado con una patología importante derivada de las alteraciones en su macro y microcirculación. En el mismo trasplante renal, la diefinición histopatológica de "RECHAZO CRÓNICO" implica la presencia de patología vascular.
De este modo no es de extrañar que muchos de los factores que se han relacionado con la PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL sean similares a los factores de riesgo cardiovascular anteriormente mencionados, de ahí que la expresión y el interés de los factores de riesgo CARDIONEFROVASCULAR nos parezca extraordinariamente descriptiva.
Por lo tanto, es cada vez mayor la tendencia a trabajar bajo la hipótesis de que en la IRC se deben tomar medidas de prevención PRIMARIA, que probablemente no sólo influirán en el futuro sobre la morbimortalidad cardiovascular sino que también secundariamente es posible que tengan un efecto beneficioso sobre la propia evolución de la enfermedad renal. Para ello será necesario instaurar intervenciones PRECOCES Y AGRESIVAS sobre los factores de riesgo.
Para seguir a los pacientes con IRC y no olvidarse ninguna de las facetas que deben tenerse en cuenta en estos pacientes, yo personalmente uso un recurso pnemotécnico que consiste en el invento de un nuevo "germen"....la NUCARDIA VIANCA.
NU = NUtrición CARDIA = Corazón, HTA, FAVI... VI = VIrus; AN = ANemia, Epo, Fe y CA = CAlcio, fósforo, PTH, calcitriol.
Y sería imperdonable evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente afecto de IRC sin tener un ALTO INDICE DE SOSPECHA en el diagnóstico de la estenosis de arteria renal o NEFROPATÍA ISQUÉMICA. De este modo creemos aconsejable practicar exploraciones complementarias (por ejemplo Eco-Doppler o Angioresonancia de elección en pacientes con Insuficiencia Renal; Renograma isotópico con o sin IECA, DIVAS, arteriografía en otros) para descartar su presencia en pacientes afectos de HTA con INICIO SÚBITO DE SU HTA < 50 años (displasia fibromuscular); Inicio súbito > 50 años (aterosclerosis); HTA MALIGNA O ACELERADA; HTA Refractaria (3 ó más fármacos), UREMIA INDUCIDA POR IECA/ARA II o incluso en pacientes con Uremia inexplicada (no necesariamente pero habitualmente con HTA), RIÑONES ASIMÉTRICOS o HIPOKALIEMIA INEXPLICADA. Otras fuentes de sospecha pudieran ser la presencia de SOPLOS, RETINOPATÍA SEVERA, AFECTACIÓN CAROTÍDEA, CORONARIA O PERIFÉRICA o el desarrollo de ICC INEXPLICADA O EAP SUBITO (flushing edema).
En esta diapositiva sólo queremos resumir y enfatizar los resultados obtenidos por el estudio de Radermacher y cols en el Nephrology Dialysis & Transplantation con los porcentajes de diagnóstico y riesgos relativos de nefropatía isquémica-estenosis de arteria renal en las distintas situaciones clínicas especificadas.
Asimismo se han publicado recientemente en el New England Journal of Medicine factores de mal pronóstico para la práctica de angioplastia o cirugía (mejoría de función renal, presión arterial o supervivencia renal) en pacientes con estenosis de la arteria renal demostrada por medio de Eco-Doppler.
En relación al tratamiento, deberemos tener en cuenta varios de estos factores mencionados. En primer lugar el establecimiento de medidas higiénico-dietéticas, el tratamiento de la HTA, de la proteinuria, de la dislipemia, de la diabetes y el control de otros factores de riesgo como la anemia, la hiperfosforemia, la hiperhomocisteinemia y otros.
Entre las medidas higiénico dietéticas destacar la DIETA, EJERCICIO, PERDIDA DE PESO SI OBESIDAD, NO FUMAR y EVITAR NEFROTOXICOS
La dieta sigue siendo un tema muy discutido. En general hoy en día se recomienda una dieta moderadamente hipoproteica POBRE EN SAL en estadios de IRC leve (excepto en las nefropatías perdedoras de sal, claro). Más adelante, la propia IRC conlleva una disminución espontánea de la ingesta proteica. Nunca se recomienda hoy en día dietas por debajo de 0.8 g/Kg/día porque suponen una pobre ventaja en la progresión de la IRC y en cambio un elevado riesgo de malnutrición.
Según algunos estudios practicados a partir de los datos del MDRD, una dieta hipoproteica durante 4 años y medio era capaz de retrasar el inicio de HD unos 11 meses (según Ksiske sólo 6 meses).
No se sabe el efecto de la dieta hipoproteica Y el uso de IECAS-ARAII.
En cuanto al ejercicio se recomienda de 30 a 60 minutos unos 3-4 días a la semana y de tipo moderado como andar, jogging, bicicleta, ir andando al trabajo, usar escaleras, trabajos en el jardín, etc...
Debería recomendarse la pérdida de peso (dieta hipocalórica, aumento de ejercicio) en pacientes con un índice de masa corporal > 120%. Este hecho será especialmente importante en caso de coexistencia de HTA, hipertriacilgliceridemioa, hiperglucemia o proteinuria.
Se debe aconsejar al paciente y a los familiares directos. Es bien sabido que el tabaco aumenta la tensión arterial sistólica y el fibrinógeno, las LDL, la actividad plaquetar y que disminuye las HDL.
Detalles a tener en cuenta son que los diabéticos en HD fumadores tienen una supervivencia a los 5 años del 9% vs 30%. Se dice que los fumadores tienen mas riesgo de desarrollar diabetes tipo II y es también sabido que en diabéticos, los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar microalbuminuria, nefropatía clínica e IR.
La Aspirina a bajas dosis (75-325 mg) ya se ofrece a los diabéticos como prevención PRIMARIA. En el estudio HOT el grupo con AAS 100 mg/día es mejor. Hay que balancear estos datos con la presencia de trombopatía urémica y el riesgo de sangrado por lo que no es posible hacer una recomendación genérica hoy aun.
Entre los nefrotóxicos, recordar la potencial nefrotoxicidad de los contrastes iodados, de los a veces olvidados AINE. No está definitavemente demostrado que la hidratación y el uso de acetilcisteína sea realmente protector de la nefrotoxicidad por contrastes en distintos grados de insuficiencia renal.
Estos serían los objetivos que hoy se aconsejan en el tratamiento de la HTA en el paciente con IRC : < 130/80 al igual que en DIABETICOS aun SIN IRC. EN caso de presentar proteinuria > 1 g /24 horas se aconseja disminuir el objetivo a 125/75
Para ello se aconseja cualquier hipotensor junto a la limitación de la ingesta de sal. Probablemente en la IRC los fármacos de elección sean los DIURETICOS y los IECA (y, probablemente los ARAII aunque aun no se ha demostrado completamente su equivalencia con los IECA). Sin embargo ya existen resultados que demuestran el efecto beneficioso al menos del losartán e ibersartán en pacientes diabéticos.Hay que recordar la monitorización de la función renal tras su introducción, especialmente en monorrenos o vasculópatas. NO HAY QUE RETIRAR EL IECA SISTEMATICAMENTE SI SE PRODUCE UN DETERIORO DE LA FUNCION DEL 20-30% ESTABLE, PUES PUEDE SER INCLUSO SIGNO DE EFECTIVIDAD HEMODINAMICA. Tanto IECA como ARA-II (también los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos como el diltiazem o verapamil) tienen un bien conocido efecto antiproteinúrico con sus implicaciones beneficiosas.
DIAPOSITIVA 33
En cuanto a la dislipemia y su tratamiento hay grupos que consideran que el objetivo terapéutico que se marca en los pacientes con cardiopatía isquémica debe actualmente extrapolarse a los pacientes con IRC, y es el de mantener como objetivo PRIMARIO unos NIVELES DE LDL POR DEBAJO DE 3 MMOL/L (115 MG/DL) –incluso hay quien propugna niveles inferiores a 2.6 (100 mg/dl) como la NCEP-. Como objetivos secundarios estarían el amntenimiento de niveles de HDL < 35 mg/dl y de Triacilglicéridos por debajo de 200 mg/dl.
En cuanto al tratamiento de los pacientes diabéticos, mencionar que los objetivos de tratamiento en estos pacientes son el control de las glicemias y el control de la tensión arterial. Hay estudios que incluso afirman que el control de la TA es más importante que el propio control de la glicemia.
DIAPOSITIVA 35 y DIAPOSITIVA 36
Y en estas últimas diapositivas se incluyen una serie de comentarios sobre el tratamiento de la anemia y de la hiperfosforemia.
COROLARIO:
La IRC es una enfermedad que se acompaña de un alto riesgo cardiovascular y, por tanto, el manejo de estos pacientes debe focalizarse en la prevención PRIMARIA de los factores de riesgo. Esta actitud llevará probablemente implícita la disminución de la progresión de la IRC al tratarse en gran parte de factores comunes los que inciden sobre la progresión de la enfermedad renal y la patología cardiovascular. Por todo ello quisiéramos generalizar el uso del término riesgo cardionefrovascular para aumentar la conciencia sobre su etiopatogenia, al menos parcialmente compartida, así como para aumentar el índice de sospecha de patología vascular renal.
