Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Granada.

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INTRODUCCION

Con los avances tecnológicos de los últimos años, se ha ido transformando la hemodiálisis (HD) hacia modalidades de tratamiento de mayor eficacia y mejor tolerancia. De esta forma, han aparecido distintas técnicas de depuración sanguínea orientadas a proporcionar mayor cantidad de tratamiento con mejor calidad de diálisis, que representan actualmente la piedra angular de este procedimiento terapéutico para los pacientes con insuficiencia renal terminal (1-3). Estas nuevas modalidades terapéuticas exigen la utilización de membranas de alta permeabilidad, control volumétrico en los monitores de diálisis y la utilización de bicarbonato como tampón químico. Con ello se consiguen diálisis más biocompatibles, más confortables, menor número de episodios de morbilidad intradiálisis, mejor nutrición y consecuencia de ello, mejor rehabilitación y mayor supervivencia.

Albertini (4) en 1984 ensayó una nueva pauta de tratamiento que permitió incrementar la eficacia de la diálisis. Consistía en la utilización de flujos sanguíneos elevados (600-800 ml/min), membranas de alta permeabilidad hidráulica y la asociación del movimiento difusivo y convectivo simultáneamente (hemodiafiltración, HDF). Comenzaron así las llamadas Diálisis de Alto flujo - Alta Eficacia (5-9). En 1988, Canaud comienza a realizar la llamada HDF en línea, aunque con resultados inesperados por el problema del paso de endotoxinas al paciente (10), problema que solamente se puede superar con la utilización de líquido de reinfusión ultrapuro adecuadamente tratado con un filtro que depure el líquido de diálisis ya reconstituido (4, 10-13). En este tipo de HDF, se realiza generalmente una ultrafiltración (UF) de 6 a 10 litros de líquido que se repone con el propio líquido de diálisis previamente filtrado (14). El desarrollo de esta técnica, que permite la producción estéril del líquido de infusión a partir del propio líquido de diálisis, ha permitido reducir el coste del tratamiento y con ello simplificar la aplicación de la HDF a gran escala (10, 15, 16).

Ya en los años 70 y comienzo de los 80, diversos estudios pudieron demostrar que la HDF era más eficaz que la HD convencional (17-19), ya que no solamente utiliza la difusión, sino que añade la convección al proceso depurativo. Ello permite, no solo un buen aclaramiento de pequeñas moléculas, sino que se potencia el aclaramiento de moléculas más grandes (16, 20, 21). Sin embargo su eficacia es más difícil de apreciar cuando la comparamos con la diálisis de Alto Flujo, puesto que ambas utilizan membranas de alta permeabilidad a flujos sanguíneos (QB) y líquido de diálisis (QD) elevados (22, 23).

El objetivo del presente estudio es comparar los aclaramientos de solutos (urea, creatinina, fósforo y Beta 2 microglobulina), así como la eliminación de estas moléculas al líquido de diálisis, y la dosis de diálisis recibida (Kt/V), cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad en técnica de Alto Flujo – Alta Eficacia, frente a los mismos condicionantes con técnica HDF en línea.

Se estudian 6 pacientes, 4 hombres y 2 mujeres (TABLA I), con edad media de 56,0 ± 14,7 años (rango 29 - 76 años), talla media de 160,8 cm ± 6,1, tiempo de diálisis real de 240 minutos por sesión, peso seco medio 64,0 ± 8,6 Kg (rango 51,5 - 75,5 Kg), y pérdida de peso durante la diálisis de 2.433,3 ml ± 324,2 ml. Los valores del Hematocrito (Hct) oscilaron entre 35.8 y 38.1, media de 36,6 ± 0,8. Los pacientes fueron seleccionados sin diuresis residual valorable, para evitar distorsiones en los parámetros bioquímicos, así como sin alteraciones cardiovasculares significativas, que pudieran interferir en la dinámiva dialítica, y con fístulas a-v nativas en excelente estado . Se determinó el volumen de agua corporal según la formula de Watson-Watson: media de 34,3 ± 4,8 litros (rango de 27,4 - 39,5 litros).

Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento con hemodiálisis utilizando como membranas de alta permeabilidad la Polisulfona high-flux de 1,8 m² (Fresenius HF 80) y monitor de diálisis Fresenius 4008 B. Se realizaron sesiones a QB de 300, 400, 450, 500 y 600 ml/min respectivamente, tanto en técnica de Alto Flujo como en HDF en línea. Se utilizó QD de 500 ml/min excepto en los dos últimos casos (QB de 500 y 600 ml/min), en los cuales también se utilizó un QD de 800 ml/min en ambos tipos de diálisis (Alto Flujo y HDF en línea), para valorar el efecto del flujo del líquido de diálisis sobre los solutos estudiados. En la HDF en línea se aplicó un flujo de infusión de un tercio del QB real. El tiempo de duración del tratamiento fue en todas las sesiones de 240 minutos.

Los QB notificados por la máquina de diálisis se modificaron a QB reales atendiendo a la presión arterial negativa (TABLA II) (24):

Cuando QB máquina < 400 ml/min: QBreal=QB máquina – 0.22*Pa

Cuando QB máquina > 400 ml/min: QBreal=QB máquina – 0.31*Pa

En cada una de las sesiones de diálisis anteriormente descritas, se extrajeron muestras de sangre prediálisis y tras 2 min postdiálsis (tras equilibrar la recirculación) para determinar Kt/V de cada uno de los solutos (Urea, Creatinina, Fósforo y beta 2 microglobulina). El Kt/V de urea se determinó utilizando la ecuación de Daugirdas 2ª generación:

Kt/V = -Ln(ureapost/ureapre)– 0,008*td+(4-3,5*ureapost/ureapre) * pérdida de peso/peso seco)

Mientras que el Kt/V de las demás moléculas se determino según modelo cinético unicompartimental:

Kt/V: Ln(soluto pre/soluto post)

A los 30 minutos del comienzo de la diálisis, se obtuvieron muestras de sangre a nivel de la línea arterial, venosa y vena periférica, determinando urea, creatinina, fósforo y beta 2 microglobulina para determinar la recirculación sanguínea y el aclaramiento de estos solutos (K). Para ello, se midieron los K de urea y creatinina en sangre total y los de fósforo y beta 2 microglobulina en agua plasmática, aplicando las siguientes ecuaciones (en todas estas determinaciones se eliminó la ultrafiltración para simplificar dicho estudio):

Kcreatinina =

QBr*Creat_a(1-Hct+ßcreat*Hct)-QBr*Creat_v(1-Hct+ßcreat*Hct) Creat_a(1-Hct+ßcreat*Hct)

Kfosforo =

QBr*Hct(Fosf_a – Fosf_v) Fosf_a*100

Kbeta2-microglobulina =

QBr*Hct(Beta2m_a – Beta2m_v) Beta2m_a

(siendo QBr = flujo sanguíneo real; soluto_a = soluto en línea arterial; soluto_v = soluto en línea venosa; Hct = hematocrito; ßurea = concentración intracelular de urea, 0.859; ßcreat = concentración intracelular de creatinina, 0.731). Estos aclaramientos se corrigieron atendiendo a la recirculación (TABLA II), de acuerdo a la siguiente ecuación:

Krecirc = K*[1-1.05*Recirc(1- )

soluto_v soluto_v

(siendo Krecirc = aclaramiento del soluto tras corregir la recirculación y Recirc = % de recirculación obtenida a cada flujo de sangre).

Los valores que se muestran vienen expresados como media ± DS. Las muestras pareadas se han analizado mediante test estadístico de la t de Student, considerando los valores de p < 0.05 significativos.

Urea:

En la Figura nº 1 se muestran los valores obtenidos de los aclaramientos de urea en diálisis de alto-flujo y en HDF en línea a los diferentes flujos de sangre y de líquido de diálisis utilizados.

Se observa un incremento de estos aclaramientos a medida que aumenta el QB (TABLA III), que llegan a ser de hasta un 60.2% y de un 58.9% superiores en la HD-HF y HDF en línea respectivamente vs. Valor obtenido con QB de 300 ml/min (p < 0.001).

TABLA III. INCREMENTOS DE LOS ACLARAMIENTOS ESTUDIADOS

En dicha tabla, se puede observar que existe distinto comportamiento entre ambas técnicas según el QB aplicado: mientras que a flujos de 300 ml/min el Kurea en la HDF en línea es superior al Kurea de la HD-HF en un 19.9% (p < 0.01), esta mayor eficacia de la HDF en línea se va reduciendo de forma progresiva a medida que se incrementa el QB y el flujo de infusión; cuando el QB es de 600 ml/min, las diferencias estadísticas entre ambas modalidades de diálisis no solamente no existen, sino que incluso el Kurea es ligeramente superior en la modalidad HD-HF.

. En la TABLA IV se indican los valores obtenidos de urea pre y post diálisis.

TABLA IV . VALORES DE LOS SOLUTOS ESTUDIADOS

TABLA V. INCREMENTOS DE LOS Kt/V ESTUDIADOS

QB= Flujo de sangre; QD= Flujo de líquido de diálisis
HD-HF= Hemodiálisis de alto flujo; HDF= Hemodiafiltración




Creatinina:

Los aclaramientos de creatinina obtenidos a los diferentes QB y QD con ambas modalidades de diálisis, se muestran en la Figura nº 3.



Podemos observar un incremento de estos aclaramientos a medida que aumenta el QB (TABLA III), que llegan a ser de hasta un 36.3% y de un 37.0% superiores en la HD-HF y HDF en línea respectivamente vs. Valores a QB de 300 ml/min (p < 0.001). En dicha tabla y al igual que lo descrito con la urea, se puede observar que este soluto presenta distinto comportamiento entre ambas técnicas según el QB aplicado: mientras que a flujos de 300 ml/min el Kcreatinina en la HDF en línea es superior al Kcreatinina de la HD-HF en un 16.4% (p < 0.01), esta mayor eficiencia de la HDF en línea va desapareciendo a medida que se incrementa el QB y el flujo de infusión; cuando el QB es de 500 ml/min y QD de 800 ml/min, las diferencias estadísticas ya no son observables entre ambas modalidades de diálisis, aunque en este caso la HD-HF nunca supera a la HDF en línea, a diferencia de lo observado con la urea.

. En la TABLA V se indican los valores de creatinina obtenidos pre y post diálisis. En la Figura nº 4 y TABLA V mostramos los valores de Kt/V creatinina e incrementos de los mismos, a diferentes QB y QD. Al igual que lo observado con los aclaramientos de creatinina, existe un incremento de estos Kt/V a medida que aumenta QB, que llegan a ser de un 30.1% y 31.1% superiores en la HD-HF y HDF en línea respectivamente vs. Lvalores conseguidos con QB de 300 ml/min (p < 0.001). De igual forma que lo observado con el K creatinina, existe un distinto comportamiento entre ambas modalidades de diálisis según el QB: en los flujos bajos (QB=300 ml/min), el Kt/V obtenido con la HDF en línea supera a la HD-HF en un 14.6% (p < 0.01), eficacia que se va reduciendo en los progresivos QB; cuando se utilizan QB de 500 ml/min y QD de 800 ml/min, ya no existen diferencias estadísticas entre ambas técnicas, aunque sigue mostrando en todo momento mayor índice la HDF en línea frente a la HD-HF (1.5% superior, n.s.).





Fósforo:

En la Figura nº 5 se indican los aclaramientos de fósforo obtenidos en ambas modalidades de diálisis a diferentes QB y QD. En esta gráfica podemos observar un incremento de estos aclaramientos a medida que aumenta el QB, que llegan a ser de hasta un 31.3% y de un 41.0% superiores en la HD-HF y HDF en línea respectivamente vs. valores iniciales (p < 0.001) (TABLA III). En dicha tabla, se puede objetivar que este soluto presenta distinto comportamiento al que presentaban la urea y la creatinina según el QB aplicado: a flujos de 300 ml/min el Kfósforo en la HDF en línea es superior al obtenido con la HD-HF en un 19.1% (p < 0.01). Pero a diferencia de lo observado con la urea y creatinina, con éste soluto la mayor eficacia de la HDF en línea vs. HD-HF se mantiene con el incremento del QB y el flujo de infusión, aunque las diferencias se reducen: a QB de 600 ml/min y QD de 800 ml/min, la HDF en línea consigue un Kfósforo un 7.4% superior a la HD-HF (p < 0.05).



En la TABLA IV se indican los valores pre y post diálisis obtenidos. En la Figura nº 6 y TABLA V mostramos los valores obtenidos del índice Kt/Vfósforo e incrementos del mismo, a diferentes QB y QD. Al igual que lo observado con los aclaramientos de fósforo, existe un incremento de estos Kt/V a medida que aumenta QB, que llegan a ser de un 27.5% y 37.7% superiores en la HD-HF y HDF en línea respectivamente vs. la HD convencional (p < 0.001). De igual forma que lo observado con el Kfósforo, existe un distinto comportamiento del Kt/V del fósforo frente a lo obtenido con los Kt/V de la urea y creatinina. Se observa que este Kt/V es siempre superior con la HDF en línea vs. la modalidad HD-HF: cuando el QB es de 300 ml/min, es superior en el 15.9%, y a QB de 600 ml/min y QD de 800 ml/min es del 7.9% (p < 0.05).




Beta 2 microglobulina:

Los aclaramientos que se han obtenido de beta 2 microglobulina a diferentes QB y QD con ambas modalidades de diálisis, se indican en la Figura nº 7. En ella se observa un incremento de estos aclaramientos a medida que aumenta QB, que llegan a ser de hasta un 78.1% y de un 130.6% superiores en la HD-HF y HDF en línea respectivamente vs. Valores a QB de 300 ml/min (p < 0.001) (TABLA III). Podemos observar en dicha tabla, que este soluto tambien presenta un comportamiento distinto al que presentaban la urea y la creatinina según el QB aplicado: a QB de 300 ml/min el Kbeta2-microglobulina en la HDF en línea es superior al obtenido con la HD-HF en un 48.5% (p < 0.001), y con éste soluto ésta mayor eficacia de la HDF en línea se mantiene con el incremento del QB y el flujo de infusión: a QB de 600 ml/min y QD de 800 ml/min, la HDF en línea consigue un Kbeta2-microglobulina un 29.4% superior a la HD-HF (p < 0.001).

En la TABLA IV se indican los valores pre y post diálisis obtenidos. En la Figura nº 8 y TABLA V mostramos los valores obtenidos del índice Kt/Vbeta2-microglobulina e incrementos del mismo a diferentes QB y QD. Al igual que lo observado con los aclaramientos de este soluto, existe un incremento de estos Kt/V a medida que aumenta QB, que llegan a ser de un 55.0% y 123.6% superiores en la HD-HF y HDF en línea respectivamente vs. Valores iniciales (p < 0.001). De igual forma, existe un distinto comportamiento del Kt/V de la beta2-microglobulina frente a lo obtenido con los Kt/V de la urea y creatinina. Se observa que este Kt/V es siempre superior con la HDF en línea vs. la HD-HF: cuando el QB es de 300 ml/min, es superior en un 44.9%, y a QB de 600 ml/min y QD de 800 ml/min es del 44.2% (p < 0.001).


DISCUSION

En el presente trabajo hemos estudiado comparativamente los aclaramientos sanguíneos y Kt/V de urea, creatinina, fósforo y beta 2 microglobulina a diferentes flujos sanguíneos (entre 300 y 600 ml/min) y diferentes flujos del líquido de diálisis (500 y 800 ml/min). Este estudio sugiere que la eficacia de la diálisis, valorada a través del aclaramiento y Kt/V de estos solutos, se incrementa tanto con el aumento del flujo sanguíneo como del líquido de diálisis, lo que permite mejorar la dosis de tratamiento dialítico sin necesidad de aumentar la superficie del dializador o el tiempo de tratamiento. En ambos tipos de diálisis, se han empleado dializadores con membranas de alto flujo, definidos como aquellos que tienen un coeficiente de ultrafiltración superior a 12 ml/mmHg*h*m² (Norma UNE 111-325-89). Estos dializadores permiten hacer diálisis de alta eficacia (definida por un K/V superior a 0.35 ml/min², coeficiente de masa KoA superior a 800 ml/min) (7), las cuales no solamente permiten una mayor supervivencia sino también mejor calidad de vida que la diálisis convencional (25-26).

Cuando se estudian los aclaramientos de los solutos a nivel sanguíneo, el principal error que se introduce está relacionado con el flujo sanguíneo. Realmente los flujos aportados por la máquina de diálisis nunca se corresponden con la realidad, y ello como consecuencia del diferente calibre de la aguja de punción y de las líneas del circuito extracorporeo frente al calibre del segmento de la bomba de sangre, que da origen a una presión negativa en el circuito arterial extracorporeo. Esta presión arterial es inversamente proporcional al calibre del segmento de la bomba y directamente proporcional al flujo que se demanda a través de esta bomba (24). De hecho, es preciso modificar el flujo indicado por el monitor para no introducir sobrevaloraciones de K. La presión positiva del circuito venoso no afecta al flujo real (24). Por otro lado, K también queda sobrevalorado por efecto de la recirculación, la cual es flujo sanguíneo dependiente, y por ello precisa que sea tenido en cuanta en su valoración.

El estudio de K en la HD-HF y en la HDF en línea, muestra que los solutos de peso molecular bajo tales como la urea y la creatinina tienen un comportamiento distinto al de las moléculas medias (beta 2 microglobulina). Mientras que en todos los solutos es evidente que el aumento de QB y de QD permite incrementar su eliminación por el dializador, dicha eliminación se comporta diferentemente según la modalidad de tratamiento aplicada. En el caso de las moléculas pequeñas, la HDF en línea supera a la HD-HF en los flujos intermedios, es decir, en valores de QB entre 300 y 450 ml/min. Sin embargo, cuando QB es superior a 500 ml/min, aunque K se eleva con ambas técnicas de diálisis, queda minimizada la diferencia entre las mismas, reduciéndose a solo un 5% a favor de la HDF, diferencia que se anula en los flujos de 600 ml/min. Este hecho posiblemente se debe a la interferencia que produce la elevada convección que tiene lugar en estos flujos, sobre la difusión. Los datos existentes en la literatura que indican mayor eficacia de la HDF en línea con respecto a la diálisis convencional (27-29), no están en contradicción con estos resultados, ya que en todos ellos el QB aplicado fue inferior a 400 ml/min. En un estudio previo de Maduell (30), este autor muestra mínimas diferencias entre la HDF en línea y la HD-HF, y ello como consecuencia de que utilizó QB cercanos a los 450-500 ml/min, lo que también concuerda con nuestros resultados y con los obtenidos por otros autores (23, 31,32).

Por el contrario, cuando se valora una molécula de peso molecular mas elevado, como la beta 2 microglobulina, donde la principal eliminación tiene lugar a través del movimiento convectivo y apenas por el difusivo, no solamente observamos que K aumenta a medida que se eleva QB y QD, sino que siempre es superior la HDF en línea vs. HD-HF. El fósforo ofrece un comportamiento intermedio entre ambos tipos de moléculas, lo que habla a favor de un mecanismo de eliminación mixto.

Idéntico comportamiento observamos al estudiar la dosis de diálisis administrada (Kt/V). Nuestros resultados indican que existe diferente comportamiento del Kt/V de urea y creatinina con respecto al Kt/V de fósforo y beta 2 microglobulina. Mientras que el incremento de QB y QD permiten mejorar la dosis de diálisis de todos los solutos valorados en éste estudio, y que la HDF en línea ofrece siempre mayor y mejor Kt/V en el fósforo y beta 2 microglobulina frente a la HD-HF, no podemos indicar que con los solutos pequeños (urea y creatinina) exista el mismo comportamiento. Si QB es superior a 450 ml/min, la dosis de diálisis de estos solutos es prácticamente similar en una u otra modalidad de tratamiento. Ello es consecuencia del comportamiento de K. En base a nuestros resultados, tanto en un tipo de tratamiento como en el otro (HD-HF y HDF en línea), se obtienen Kt/V de urea superiores a 1.30 en todos los pacientes cuando QB es como mínimo de 400 ml/min, valor que se debe alcanzar si deseamos cumplir con las recomendaciones actuales del estudio multicéntrico americano (33) o la guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la "National Kidney Fundation" (34). Si por el contrario, consideramos al estudio HEMO que valora como aceptable un Kt/V de 1.20 o superior (35,36), la HDF en línea consigue que todos los pacientes superen este valor con QB igual o superior a 300 ml/min y flujos de infusión de 1/3 de éste, pero la HD-HF solo lo consigue cuando QB es superior a 400 ml/min.

En conclusión, nuestros resultados muestran que el incremento de QB y QD permite mejorar la eliminación de solutos de bajo y alto peso molecular, tanto en la diálisis de Alto Flujo como en la Hemodiafiltración en línea. La HDF en línea permite un mayor aclaramiento y mayor Kt/V en los solutos estudiados (urea, creatinina, fósforo y beta 2 microglobulina) que la diálisis de Alto Flujo, cuando QB es igual o inferior a 450 ml/min. Sin embargo, cuando el flujo sanguíneo es superior a esta cifra, las diferencias dejan de observarse en el caso de la urea y creatinina. Ello parece ser debido a que existe interferencia entre la difusión y la convección de estos solutos a estos flujos. En el fósforo y beta 2 microglobulina no se observa este hecho, siendo en todo momento la HDF en línea una técnica superior a la diálisis de Alto Flujo.