"Importancia del diagnóstico de la insuficiencia renal crónica en el anciano"

Dr. Enrique Andrés

Fundació Puigvert. Barcelona. España.

eandres@fundacio-puigvert.es

Introduccion:

El número de pacientes con insuficiencia renal crónica que precisan de tratamiento renal sustitutivo aumenta progresivamente en todo el mundo. Las causas de este fenómeno se atribuyen a una mayor incidencia de nefropatías secundarias a diabetes e hipertensión. Así como al acceso más liberal de pacientes ancianos y con comorbilidades a la diálisis y/o al trasplante. Ello supone un problema de primer orden; personal, sociosanitario y económico. Las intervenciones dirigidas a la prevención, retrasar la progresión o evitar complicaciones de la enfermedad renal crónica son de gran importancia y con un evidente beneficio. A pesar de que, en el estado actual de los conocimientos nefrológicos, existen posibilidades terapéuticas prometedoras; no siempre se aplican. En el anciano la problemática es de gran relevancia, ya que además de ser el grupo con mayor incidencia y prevalencia de tratamiento renal sustitutivo, la insuficiencia renal muchas veces no se diagnostica hasta llegar a la fase terminal.

Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo

El envejecimiento demográfico de la población es una realidad en los países desarrollados. En España, la proporción de individuos mayores de 65 años ha aumentado espectacularmente en las últimas décadas ^{1, 2}. Las proyecciones hacia el año 2020-2030 prevén un paro en el crecimiento vegetativo, que incluso puede ser negativo en los años posteriores, por lo que continuará creciendo el porcentaje de mayores de 65 años. El cambio en el perfil de una parte de la población, con más individuos discapacitados y dependientes; supondrá ciertamente una mayor demanda de servicios sanitarios y sociales.

La Medicina y la Nefrología están inmersas en este escenario. De tal modo que estamos experimentando una geriatrización de la práctica médica en todas sus ramas ^{3, 4}. Una prueba de ello son los datos epidemiológicos de los programas de diálisis o trasplante. Como ejemplo más próximo citaremos datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya ⁵. La población en tratamiento sustitutivo renal en Cataluña, al igual que en otras comunidades, aumenta de forma constante alrededor de un 4% anual. Según el último informe del registro (RMRC 2002) la incidencia era de 141.7 casos pmp. y la prevalencia de 1017.4 casos pmp. Un 40% de los pacientes nuevos tienen más de 70 años. Si se observa la media de edad de los pacientes incidentes (64.1 años), de los prevalentes (59.3 años) y de los fallecidos (71.4 años), ésta aumenta progresivamente año tras año. Estos datos reflejan en primer lugar el envejecimiento natural de los pacientes tratados, habida cuenta que anualmente el número de casos incidentes supera el de fallecimientos. Por otra parte, si bien la incidencia de casos de menos de 60 años permanece estable; la de los de más de 60 y especialmente más de 70 crece cada año.

Las tasas más altas, tanto de incidencia como de prevalencia se encuentran en el grupo de 75 a 84 años. Otros registros de Europa, Estados Unidos, Australia o Japón muestran, con algunas diferencias particulares,  las mismas tendencias.

Epidemiología de la enfermedad renal crónica

Los datos de los registros son la punta del iceberg de un problema que se intuye como de gran magnitud. Sabemos cuántos pacientes están en tratamiento renal sustitutivo, pero no sabemos cuantos sujetos tienen un deterioro de la función renal que potencialmente puede progresar a la fase terminal.

 El año pasado, la National Kidney Foundation publicó las guías clínicas sobre la enfermedad renal crónica (K/DOQI-CKD) ⁶. En ellas se establece la definición de enfermedad renal crónica, su estratificación según el filtrado glomerular, los factores de riesgo acompañantes y las actuaciones propuestas en cada estadío. La enfermedad renal crónica queda definida por 1.- lesión renal > 3 meses, confirmada por biopsia y/o estudios de laboratorio o de imagen, y/o 2.- filtrado glomerular <60 ml/min 1.73 m2   durante >3 meses.*

* (Los estadíos son: 1.- Lesión renal con filtrado normal o elevado (>90 ml/min 1.73 m2), 2.- disminución leve (60-89 ml/min 1.73 m2), 3.- disminución moderada (30-59 ml/min 1.73 m2), 4.- disminución severa (15-29 ml/min 1.73 m2), 5.- fallo renal (<15 ml/min 1.73 m2 o en diálisis).  

Las guías, basadas en un estudio poblacional americano (NHANES III) con datos de 15.625 adultos no institucionalizados, mayores de 20 años, estiman una prevalencia de enfermedad renal crónica con filtrado glomerular de <60 ml/min (estadíos 3 y 4) del 4.6%. Para una población de 177 millones, ello supone unas 8.300.000 personas. Un aspecto a destacar es la asociación de la edad avanzada con una mayor prevalencia de filtrado glomerular <60 ml/min ⁷.

Mientras que los adultos entre 20 a 39 años sólo un 0.2% tenían este deterioro de función renal, un 25% de los individuos de >70 años tenían una enfermedad renal moderada o severa (estadíos 3 y 4).  

En España no disponemos de estudios epidemiológicos que permitan saber el número de pacientes con riesgo de progresión de una nefropatía crónica. Si trasladáramos las cifras de la población americana a la población española, alrededor de 1.400.000 individuos tendrían un filtrado glomerular <60 ml/min 1.73 m2. De ellos 1.170.000 con edad superior a 70 años. La misma simulación referido a la población catalana, nos daría como resultado 275.000 individuos con enfermedad renal moderada a severa. De los cuales unos 200.000 tendrían más de 70 años.

La Sociedad Española de Nefrología ha iniciado el estudio EPIRCE (Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en España), con el objetivo de conocer la prevalencia de la insuficiencia renal  crónica antes de la fase terminal ⁸. Cuando se disponga de los resultados, será interesante comprobar si los datos reales difieren mucho de las suposiciones anteriores.

Medida de la función renal

En los últimos años se ha puesto de relieve que la tasa de creatinina sérica no es un buen indicador del grado de insuficiencia renal, particularmente en el anciano ⁹. Cuando la creatinina empiezan a ascender, ya existe una disminución aproximada del 50% del filtrado glomerular. El nivel sérico de creatinina depende de otros factores además del filtrado, como la edad , sexo, raza o tamaño corporal. Por ello, se aconseja medir el filtrado glomerular, bien con la fórmula de aclaramiento o el estimado mediante las fórmulas de Cockroft-Gault o MDRD. La determinación del filtrado estimado mediante fórmulas a partir de la creatinina sérica ofrece la ventaja de prescindir del engorro de la recogida de orina de 24 horas, facilitando el despistaje de una forma rápida.

Diferentes estudios han revelado la elevada prevalencia de una reducción del filtrado glomerular en ancianos, incluso con valores séricos de creatinina normales. En una muestra de 2.781 pacientes remitidos a un laboratorio clínico en la región de Vancouver, BC, Canadá, el 91.4% tenían tasas de creatinina en suero normales ¹⁰. De estos un 15.2% tenían un filtrado glomerular calculado (Cockroft-Gault) < 50 ml/min. Entre este grupo de pacientes con creatinina normal y filtrado claramente disminuído, el 47.3% tenían más de 70 años. En otro estudio realizado por el grupo de Santander puso también de manifiesto la existencia de insuficiencia renal oculta, no diagnosticada especialmente en edades avanzadas ¹¹.

Con valores de creatinina discretamente elevados encontraron filtrados <30 ml/min en el 22.7% de hombres y en el 40% de mujeres de 70-80 años, y en el 57% de hombres y en el 82.9% de mujeres de >80 años. Con valores de cretinina normal, filtrados <50 ml/min se encontraron en el 11.3% de hombres y en el 35% de mujeres de 70-80 años, y en el 33.3% de hombres y en el 57% de mujeres de >80 años. En una unidad de hospitalización geriátrica un 42% de 842 pacientes hipertensos tratados  presentaban un filtrado glomerular calculado <30 ml/min ¹².

La divulgación de este hecho entre los profesionales a todos los niveles asistenciales ha de permitir una mejor valoración de la función renal de los pacientes. Por otra parte, la inclusión en los informes de los Laboratorios clínicos del filtrado glomerular estimado a partir de la creatinina sérica sería de gran ayuda en la práctica diaria.

Riesgo cardiovasculorenal en el anciano

Existe la evidencia de que la enfermedad renal crónica es un factor de riesgo cardiovascular. Para todos los grupos de edad los pacientes en diálisis o trasplantados tienen entre 10 a 30 veces más riesgo de muerte cardiovascular que la población sin insuficiencia renal ¹³.

El riesgo también existe en la insuficiencia renal progresiva y aumenta a medida que decrece la función renal ^{6, 14, 15}. De hecho los factores de riesgo cardiovascular, clásicos y no clásicos, ya están presentes en fases incipientes de insuficiencia renal: diabetes, hipertensión, dislipemia, ADMA, microinflamación, stress oxidativo, hiperhomocistinemia, hiperactividad simpática, angiotensina II, aldosterona, anemia, metabolismo fosfocálcico... . La reciente publicación de un documento de la AHA (American Heart Association) resaltando la enfermedad renal como factor de riesgo cardiovascular, puede dar idea de la importancia de la cuestión ¹⁶.

En el paciente añoso, la clínica nos muestra cada dia que la patología renal y cardíaca evolucionan parejas. Esto sucede tanto en etapas de insuficiencia renal progresiva, como en diálisis. Un estudio retrospectivo del Hospital Necker de Paris reveló que la incidencia de eventos cardiovasculares ateroscleróticos era tres veces superior en pacientes urémicos que en la población general francesa ¹⁷. La incidencia de un primer episodio de infarto de miocardio era similar para ambos sexos en prediálisis que en diálisis; siendo más elevada en pacientes de >65 años. En varios estudios retrospectivos de cohortes en pacientes ancianos ingresados por infarto agudo de miocardio o síndromes coronarios agudos, la insuficiencia renal aparece como factor independiente predictivo de mortalidad; aún con ligera disfunción renal ^{18, 19, 20}. El riesgo relativo puede oscilar entre 1.6 y 5, según los estudios. Debe destacarse que en algunas de estas series los pacientes con insuficiencia renal recibieron un tratamiento menos agresivo que los pacientes con función renal normal.

El estudio HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation), randomizado, prospectivo y a doble ciego con pacientes de edad media >65 años, confirmó que la insuficiencia renal leve aumenta la morbilidad y mortalidad cardiovascular ²¹. Un dato importante es que el ramipril redujo este riesgo en el grupo tratado respecto al placebo sin aumentar los efectos adversos.

Una mayor severidad de la insuficiencia renal se asocia con un mayor prevalencia de patología cardiovascular. En un estudio transversal en adultos >65 años la prevalencia de eventos clínicos (angor, infarto de miocardio o ictus) aumentó en relación inversa al filtrado glomerular ²². Asimismo, los eventos subclínicos (alteraciones en el índice tobillo/brazo, el ecodoppler de carótida o en el ecocardiograma) aumentaron a medida que disminuía el filtrado glomerular. Combinando eventos cardiovasculares clínicos y subclínicos, y ajustados por a otros factores, 78% de los hombres y 61% de las mujeres con insuficiencia renal tenían un riesgo cardiovascular elevado. En esta misma cohorte la insuficiencia renal se asoció de forma independiente a la elevación de marcadores procoagulantes e inflamatorios ²³.

Todos estos estudios ilustran el perfil del anciano con insuficiencia renal, marcado con unas características definidas. Por ello, en nuestro Servicio los compañeros de Nefrología Clínica hablan de riesgo cardiovasculorenal. Intencionadamente lo he introducido aquí. Es importante, hay que incorporarlo en el manejo diario de los pacientes.

Oportunidades que no hay que perder

En la última década, numerosas publicaciones han puesto en la palestra las consecuencias desastrosas de la falta de control nefrológico y del inicio de diálisis no planificado ^{24, 25, 26, 27, 28}.

Más complicaciones propias de la uremia y derivadas de la comorbilidad, falta de acceso vascular y necesidad de catéteres, necesidad de diálisis de urgencia, menos utilización de diálisis peritoneal, acceso más tardío al trasplante renal, hospitalización más prolongada, más gasto económico y mayor mortalidad.

En el paciente anciano con insuficiencia renal, estas situaciones dramáticamente se dan con cierta frecuencia. Disponemos de suficientes evidencias que demuestran como el control de la hipertensión, el control de la diabetes y el bloqueo del sistema renina-angiotensina son intervenciones renoprotectoras eficaces. El control de la dislipemia y otros factores de riesgo cardiovascular; así como el tramiento de la anemia y el control de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico, además de las anteriores son medidas eficaces de protección cardiovascular. Por último la adecuada preparación para diálisis, con una fístula arteriovenosa practicada con antelación suficiente, permiten el inicio de la misma sin riesgos añadidos. Todas estas medidas, frecuentemente repetidas, con especial cuidado también deben aplicarse en un tipo de paciente frágil, como es el anciano.

En el paciente anciano suele darse la situación de una infravaloración de la severidad de la insuficienciarenal, una pasividad en las intervenciones preventivas, o sino la inducción de nefrotoxicidad, y una indecisión en la preparación e inicio de diálisis. Ello motivado, probablemente, por un intento de una malentendida no agresividad diagnóstica o terapeútica.La realidad es que cuando los nefrópatas ancianos llegan a la fase terminal, en la mayoría de casos... se inicia diálisis. La decisión final es la misma, pero en peores condiciones.

Conclusión

La insuficiencia renal en el anciano es una enfermedad prevalente. El diagnóstico y valoración de su severidad han de basarse en la determinación del filtrado glomerular. El método más sencillo es el cálculo estimado per fórmulas validadas como la de Cockroft-Gault o la del MDRD. Los laboratorios clínicos deberían dar los informes con el filtrado glomerular estimado.

La insuficiencia renal es un factor de riesgo cardiovascular. Existen intervenciones efectivas de renoprotección y cardiovasculoprotección. Es necesario que estos conceptos se difundan entre los médicos generalistas, especialistas y los mismos nefrólogos, con el fin de mejorar el manejo de estos pacientes.

Bibliografía

1.Instituto Nacional de Estadística. www. ine.es

2. Informe 2002. Las personas mayores en España. www. insersomayores. csic.es

3. Sims RJA, Cassidy MJD, Masud T. The increasing number of older patients with renal disease. BMJ, 327, 463-464, 2003.

4. Oreopoulos DG, Dimkovic N Geriatric Nephrology is coming of age. J Am Soc Nephrol 14, 1099-1101, 2003.
5. Registre de Malalts Renals de Catalunya. Informe estadístic 2002. Generalitat de Catalunya. Servei Català de la Salut. 2003 (en prensa)

6. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis.39, s1-s266, 2002.

7. Coresh J, Astor BC, Greene T et al .Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third national health and nutrition examination survey. Am J Kidney Dis 41, 1-12, 2003.

8. Estudios y guías SEN: EPIRCE. www. senefro.org

9. Swedko PJ, Clark HD, Paramsothy K, et al, Serum creatinine is an inadequate screening test for renal failure in elderly patients. Arch Intern Med 163,356-360, 2003.

10. Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O,et al.  Screening for renal disease using serum creatinine: who are we missing?.. Nephrol Dial Transplant, 16, 1042-1046, 2001.

11. Fernández-Fresnedo G, de Francisco AML, Rodrigo E, et al,  Insuficiencia renal oculta por valoración de la función renal mediante la creatinina, Nefrología, 2, 144-151, 2002.

12. Hanon O, Rigaud AS, Forette F Difficulty in assessing renal function in elderly hypertensive patients. Results of survey in the geriatric environment., Presse Med, 31, 1071-1080, 2002.

13. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ, Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis, 32, s112-s119, 1998.

14. Levin A, Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic kidney disease prior to dialysis, Seminars in Dialysis, 16, 101-105, 2003.

15. Zoccali C, Cardiorenal risk as a new frontier of nephrology: research needs and areas for intervention, Nephrol Dial Transplant 17, 50-54, 2002.

16. Kidney disease as a risk factor for developement of cardiovascular disease. A statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Prssure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation, 108, 2154-2169, 2003.

17. Jungers P, Nguyen Khoa T, Massy Z, et al, Incidence of atherosclerotic arterial occlusive accidents in predialysis and dialysis patients: a multicentric study in the Ile de France district, Nephrol Dial Transplant, 14, 898-902, 1998.

18. Wright RS, Reeder GS, Herzog C, et al, Acute miocardial infartion and renal disfunction: a high risk combination, Ann Intern Med, 137, 563-570, 2002.

19. Shlipak MS, Heidenreich P, Noguchi H, et al, Association of renal insufficiency with treatment and outcomes after myocardial infartion in elderly patients, Ann Intern Med, 137, 55-562,2002

20. Santopinto JJ, Fox KAA, Goldberg RJ, Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE), Heart, 89, 1003-1008, 2003.

21. Mann JFE, Gerstein HC, Pogue J, et al Renal insifficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and impact of ramipril: the HOPE randimized trial. Ann Intern Med, 134, 629-636, 2001.

22. Shlipak MG, Fried LF, Crump C, et al, Cardiovascular disease risk status in elderly persons with renal insufficiency, Kidney Int, 62, 997-1004, 2002.

23. Shlipak MG, Fried LF, Crump C, Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency. Circulation, 107, 87-92, 2003.

24. Jungers P, Zingraff J, Albouze G. Late referral to maintenance dialysis: detrimental cosequences. Nephrol Dial Transplant, 8, 1089-1093, 1993.

25. Górriz JL, Sancho A, Pallardó LM, et al. Significado pronstico de la diálisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal: Un estudio multicéntrico español. Nefrología, 22, 49-59, 2002.

26. Jungers P, Late referral: loss a chance for the patient, loss of money for society, Nephrol Dial Transplant, 17, 371-375, 2002.

27.  Locatelli F, Pozzoni P, del Vechio L, Epidemiology of chronic kidney disease in Italy: possible therapeutical approaches, J Nephrol 16, 1-10, 2003.

28. Powe NR, Early referral in chronic kidney disease: an enormous opportunity for prevention, Am J Kidney Dis, 41, 505-507, 2003.