RESUMEN
Introducción: La morbimortalidad de los pacientes en tratamiento con hemodiálisis periódica depende de la edad, enfermedad de base y la calidad del tratamiento. El índice de Kt/V es el "gold standard" de medición de dosis de diálisis. El método de la dializancia iónica (OCM, FMC) determina el Kt/V a tiempo real, mediante el aclaramiento de electrolitos. La evaluación de la relación entre el Kt/V medido por OCM y Daugirdas 93 ha sido el objetivo del presente estudio.
Material y Métodos: Se estudiaron prospectivamente 24 pacientes anúricos de edad 64.75 ±
18.24 años, 16.7% mujeres y 20.8% diabéticos. La membrana utilizada fue polisulfona de alta permeabilidad (1.8 m2) y helixone (1.6 m2).
El cálculo del Kt/V Daugirdas 93 se realizó de acuerdo NKF-DOQI y el de OCM se determinó en la sesión intermedia semanal durante 3 semanas consecutivas. Los datos fueron procesados con SPSS 11.0 utilizando, regresión lineal, análisis de la varianza y t-student. Se consideró estadísticamente significativo con "p"< 0.05. El test de concordancia de Bland-Altman se utilizo para validar el método.
Resultados: La OCM tiene una estrecha relación con el Kt/V determinado por Daugirdas 93 ( 1.29 ±
0.2 vs. 1.32 ±
0.2, p <0.001, r2=0.96, SEE: 0.08) El Test de concordancia de Bland Altman mostró ( r2=0.05).
Conclusiones: La dosis determinada mediante OCM se correlaciona con el Kt/V de Daugirdas 93. Su aplicación , sin suponer sobrecarga de trabajo, permite el control adecuado de la diálisis. Mejora la calidad del tratamiento, y por consiguiente disminuye la morbimortalidad.
Palabras Clave: Dosis de diálisis. Dializancia iónica. Hemodiálisis. Online Clearance Monitor (OCM). Morbimortalidad.
INTRODUCCION
La morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a hemodiálisis periódica depende de un número de factores como la edad, la enfermedad de base y la calidad del tratamiento de diálisis. The National Cooperative Diálisis Study (NCDS) ha evidenciado la correlación positiva entre morbimortalidad y dosis de diálisis (1). El índice Kt/V es aceptado por la comunidad científica como el mejor método para cuantificar la dosis de diálisis; siendo K el aclaramiento de urea, V el volumen de distribución de urea del paciente y t el tiempo de diálisis. Este índice está recomendado en la Guía Practica para Hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Fundation(2).
En 1985, Gotch and Sargent (5) asocian un Kt/V inferior a 0.8 con un aumento de la morbilidad y/o un fracaso del tratamiento. Queens and cools.(6) aseguran, en 1996, que el aumento del Kt/V de 0.8 a 1.2 disminuye la morbimortalidad en un 14%. Hay autores que recomiendan que el Kt/V deseado debe ser igual o superior a 1.3 (7) y en diabéticos debe llegar al 1.4 (8). Polaschegg et. al. en 1982 comienza la medición de la dialisancia por los cambios de la conductividad durante la diálisis (3,4), ya que el aclaramiento basado en la conductividad refleja el aclaramiento de electrolitos, y por lo tanto, de urea. Este método ha dado resultados controvertidos en nuestro país (9).
Con este estudio pretendemos evaluar la correlación de la dosis de diálisis determinada mediante el método de aclaración online (OCM) con el método de Kt/V estándar de Daugirdas de 1993.
MATERIAL Y METODOS
1.- Población
Se realiza un estudio prospectivo y longitudinal en una población de 24 pacientes anúricos de nuestro centro; de los que 20.8% son diabéticos, 83,3% son varones y el 16,7% son mujeres. El 66,7% tienen serología negativa para HVC, HVB y VIH, siendo HVC positivos un 12,5%, HVB positivos un 8,3% y ambas positivas un 12,5%.
El resto de los datos epidemiológicos se describen en la Tabla I.
Tabla I: Datos epidemiológicos de los 24 pacientes del estudio.
2.- Descripción y metodología
El Monitor de Aclaramiento online (OCM) es una opción de los monitores FRESENIUS 4008 HS que permite determinar el aclaramiento efectivo medio de urea (K), la dosis de diálisis (Kt/V) y la concentración de Na+ plasmático. En la técnica de medición, descrita por Polaschegg (3,4), el monitor efectúa una medición del aclaramiento en línea con la finalidad de detectar una posible reducción de la eficacia dialítica. El módulo genera ciclos de medición a intervalos regulares; el sentido y desarrollo de los ciclos depende de los parámetros externos.
Dos células de conductividad, una pre-filtro y otra post-filtro, compensadas en temperatura pero completamente independientes, miden la conductividad, que deberá permanecer estable durante 60",el sistema analiza la conductividad actual y decide el sentido de la variación, alternándola para registrar las mediciones tomadas de ambas células; la duración total es de 11’. El calculo de la dosis de diálisis (Kt/V) incluye el volumen de distribución de urea (Vurea) que calcula la propia maquina, teniendo en cuenta (peso, altura, edad y sexo)usando la formula empírica de Watson.
La dosis de diálisis mediante Kt/V de segunda generación de Daugirdas se determinó en los 24 pacientes durante 3 semanas consecutivas en la sesión intermedia de acuerdo con las normas DOQI 2000 guías clínicas 2, 7 y 8. Estos pacientes se dializan 3 días a la semana durante 245,21 ± 31,24 minutos. El baño de diálisis fue estándar. Las membranas usadas fueron Helixone 1,4m2 (Fx-60 S, FMC) en 15 pacientes y PFS de alta permeabilidad 1,8m2 (HF-80 S , FMC ) en 9 de ellos. Contamos con 4 tipos de accesos vasculares: 19 FAVI autólogas, 3 PTFE, 1 Perm-cath y 1 Shunt de Thomas, todos ellos en bipunción. El flujo eficaz fue siempre superior o igual a 330 ml/min. En ningún caso la medicación fue variada.
La fórmula del Kt/V utilizada fue la de Daugirdas de 1993 que es la siguiente:
Kt/V = -Ln [
(C2/C1) – (0.008 * T)] + [ (4-3.5 *(C2/C1) ] * UF/P
Donde C1 es la urea inicial, C2 es la urea final, T el tiempo en horas y UF el cambio de peso prehemodiálisis y posthemodiálisis.
Las fórmulas de Watson (V) son las siguientes: para hombres:
V = 2.447 – (0.09156 * edad) + (0.1074 * talla) + (0.3362 * peso)
Para mujeres: V = (0.1096 * talla) + (0.2466 * peso) – 2.097
La fórmula de la superficie corporal utilizada es la de Dubois de 1910 y es la siguiente:
__________________________
S.C.=
√ [ Peso (Kg.) * Talla (cm.) ] / 3600
3.- Estadística
Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS 11.0 (Chicago, Illinois). Se utilizaron las tablas de contingencia, t student, análisis de la varianza y regresión linear según fue necesario. El test de Bland-Altman se utilizó para determinar la exactitud del método. Se consideró significativo estadísticamente para la p" <0.05.
Tabla II : Regresión Lineal Multivariante con variable dependiente Kt/V sérico.
RESULTADOS
Encontramos una correlación positiva muy estrecha entre OCM y Kt/V sanguíneo bastante significativa (r2 = 0.96) con p< 0.01 y correlación de Pearson = 0.981, como se muestra en el gráfico 1.
Grafico 1: Regresión lineal OCM-Kt/V.
Realizando el test de Bland-Altman (gráfico 3) observamos que el OCM infravalora el Kt/V sanguíneo en un 0.05% cuando el Kt/V es mayor que 1.4; sin embargo lo sobrevalora en un 0.05% cuando es inferior a 1.4 (gráfico 2).
Grafico 2: Test de Bland Altman. OCM - Kt/V.
Gráfico 3: Relación Kt/V con superficie corporal
Tampoco encontramos diferencias entre sexos ni en relación a la patología de base ni a la serología. Observando la escasa diferencia entre lo hayado y lo medido, detectamos que en nuestra población existe una relación inversa entre Kt/V y parámetros antropométricos como superficie corporal (gráfico 4), IMC y Volumen de Watson (gráfico 5); viendo que los que tienen una mayor superficie corporal, IMC o Volumen de Watson ( 40 L) están en riesgo de recibir infradiálisis.
Grafico 4: relación OCM y superficie corporal.
Gráfico 5: Test de Altman Comparando la diferencia con la media
No encontramos diferencia significativa con el tiempo del tratamiento
DISCUSIÓN
Es ampliamente conocida la gran influencia que sobre la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis ejerce la calidad de la dosis de diálisis. El "Gold standar" de la determinación de la dosis de diálisis es el calculo del Kt/V sanguíneo, que es un método de valoración indirecta ya que se basa en el Volumen de Watson que es el mas fiable de todos los que hoy disponemos.
Normalmente se determina una vez al mes, asumiendo que el resultado de este es extrapolable a todas las sesiones de diálisis hasta una nueva determinación. Es un método observador dependiente, es decir, está sujeto a posibles fallos de extracción, alteraciones de la muestra hasta que llega al laboratorio o errores de determinación de este.
En este aspecto la dialisancia iónica supone un gran avance para medir la dosis de diálisis diariamente, pudiendo así ser mas eficaces en la dosificación del tratamiento dialítico y por tanto dar mayor calidad a los pacientes. Es un método automático, no precisa muestras de sangre ni reactivos, no requiere material fungible, ni sobrecarga a la enfermera que tan solo tiene que introducir en el monitor 5 datos predeterminados (edad, talla, sexo, peso seco y hematocrito), y anotar el resultado al finalizar la sesión. También reduce el riesgo de accidentes con objetos punzantes al no tener que extraer sangre.
Otra gran ventaja es que detecta de forma precoz los problemas colaterales que pueden afectar a la dosis de diálisis, como son el aumento de la recirculación, estenosis, microcoagulación capilar, etc. Nuestro estudio evidencia la estrecha correlación que existe entre la dosis de diálisis determinada a través del OCM y la de Daugirdas 93, por lo que podemos concluir que el OCM es una herramienta segura y precisa para monitorizar la dosis de diálisis en cada sesión. Asegura la efectividad de la misma, aunque serían necesarios posteriores estudios para ver las múltiples aplicaciones prácticas en este campo.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Uwe Kuhlmann, Rainer Goldau, Nader Samadi, et.al.; Accurancy and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation; Nephrology, Dialysis , Transplantation, 16: 1053-1058; 2001.
2.- Fernando Valderrábano, Tratado de Hemodiálisis, Editorial Jims, 1999; 10:141-147
3.- Polaschegg HD: European patent nº EP0097366 priority June 21st 1982, publication Januray 4th, 1984. RP 0428927 (priority November 21st, 1989, publication May 29th, 1991)
4.- Polaschegg HD. Automatic, nonninvasive intradialityc clearance. Int J Artif Organs 1993; 16: 185-191.
5.- Gotch F.A., Sargent J.A.; Mechanistic análisis of the National Cooperativ Diálisis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28:526-534.
6.- Queens and cools.
7.- Daugirdas, John T., Ing, Todd S.; Handbook of Dialysis;Little Brown and Company; 1988.
8.- Colling, A. J. , et. Al.; Diabetic Hemodialysis patients treated with a high Kt/V have a lower risk of death than standar Kt/V. J. Am. Soc. Nephrol. 2:318 (abstract) , 1991.
9.- Calculo de la dialisancia iónica; J.L. Teruel, Rodríguez Lucas et. al. Nefrología vol. XXI, 78-73, 2001.
