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"EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES RENALES Y AJUSTE DEL PESO SECO EN CAPD Y HD: PAPEL DE LA BIOIMPEDANCIA"Secundino Cigarrán , Guillermina Barril , Carmen Bernis, Antonio Cirugeda, Isabel Herraiz, Rafael SelgasServicio de Nefrologia. Hospital de la Princesa. Madrid, España.cigarran@ctv.esINTRODUCION La composición corporal está asociada con la morbilidad y mortalidad en el ser humano1,2. Los estudios más recientes han centrado la importancia en la determinación de la grasa y la masa muscular sobre el índice de masa corporal (IMC), especialmente en el riesgo de mortalidad relacionada con la malnutrición y evolución clínica3. El conocimiento de la composición corporal y la distribución de los fluidos en los pacientes renales es de gran importancia desde el punto de vista nutricional y de adecuación de la dosis de diálisis. En los pacientes renales el ajuste de fármacos se realiza por métodos estimativos con volúmenes de distribución bastante inexactos. Esto puede cambiar la distribución de los fármacos y los requerimientos pudiendo causar efectos adversos a corto y largo plazo. Por otro lado el soporte nutricional en la actualidad se realiza basándose generalmente en procedimientos bioquímicos y antropométricos con bastante inexactitud4. La malnutrición proteico calórica afecta a una importante población de pacientes renales y constituye un factor de alto riesgo de morbi-mortalidad. Varios métodos de análisis del estado nutricional se han utilizado en esta población incluyendo la encuesta dietética, antropometría y determinaciones bioquímicas séricas como creatinina, albumina y prealbumina, que pueden estar afectados por otros procesos concomitantes como inflamación , procesos hepáticos etc. Por ello, la composición corporal ha sido el centro de estudio de muchos investigadores, sin embargo, la mayoría de los procedimientos utilizados han sido o muy costosos o de difícil aplicabilidad en la práctica clínica diaria. El análisis de la composición corporal mediante el método no invasívo de bioimpedancia (BIA), fue introducido por Hoffer et al5 en 1969, y desde entonces la utilización de la BIA ha cobrado un enorme auge, en diferentes campos. (Fig 1). La validación como método se ha realizado usando los "gold standards" con deuterio, determinación del potasio total, hidrometria y DEXA. (fig2).  Fig 1: Evolución histórica de la Bioimpedancia
 Fig 2: Gold Standard de la BIA.
El fundamento de la BIA se basa en el principio de la impedancia (Z), mediante la cual se estudia la respuesta de un cilindro lleno de líquido al paso de la corriente eléctrica. Las cargas eléctricas de los iones presentes en el fluido se oponen al paso de la corriente electrica se conoce como resistencia (R) expresada en Ohms. La resistencia medida a través de un cilindro se relaciona directamente con la longitud del mismo (L) e inversamente a su diámetro. El cuerpo humano se puede conceptuar como un cilindro cuya longitud es la altura y su diámetro constante. De esta forma, la resistencia medida a través del cuerpo corregida para la altura refleja el volumen corporal (TBW). La relación entre impedancia y resistencia se expresa por la ecuación Z= R2+Xc2, donde Xc es la reactancia que constituye la capacitancia de las membranas también expresada en Ohms (Fig 3 y 4).  Fig 3: Bases de la Impedancia
 Fig 4 : Relación Impedancia, Reactancia y Resistencia.
La relación entre Resistencia y Reactancia se conoce como Factor Q y su tangente como ángulo de fase (). Así pués, conocidas la altura, el peso, edad, sexo, Resistencia, Reactancia y ángulo de fase, nos permite determinar el agua total (TBW), agua exta e intracelular (ECW e ICW), masa celular (BCM), músculo (FFM) y grasa (FM).
El objetivo del presente trabajo ha sido establecer los parámetros de composición corporal y nutrición de normalidad de nuestra población de referencia y compararlos con los pacientes con enfermedad renal avanzada (ERCA), hemodiálisis (HD), dialisis peritoneal ( DP) y trasplante (Tx). MATERIAL Y METODOS
 Tabla I: demográficos de la población control
RESULTADOS De las ecuaciones obtenidas en el grupo control, se obtuvieron mediante regresión lineal una correlación positiva entre ICW/ECW y el ángulo de fase. Fig 7.  Fig 7 : Regresión lineal entre ángulo de fase y ICW/ECW ratio
Las ecuaciones para los varones fueron:
Para las mujeres:
En el análisis nutricional para los varones y mujeres:
FM= peso-FFM El TBW determinada por BIA:
Análisis de los compartimentos corporales por grupos: Los grupos de ERCA y TX se aproximan con los controles observándose una disminución porcentual en ICW, ECW y TBW en los grupos HD y PD. (Fig 8).  El ángulo de fase se correlaciona en todos los grupos y a modo de resumen es un excelente marcador de nutrición. De nuestra series obtuvimos que el ratio ICW/ECW pacientes /controles se correlaciona con el ángulo de fase y lo podemos denominar indice de hidratación, relacionandose además combinado con:
El indice ICW/ECW pacientes/ controles permite saber el estado de hidratación de los pacientes de una forma rápida y precoz: Si el índice es< 1± 1SD Sobrehidratado y/o malnutrido . Si angulo de fase bajo malnutrido, si es normal o alto sobrehidratado. Si el indice es= 1 Euvolemico Si el índice es >1 ± 1SD deshidratado y/o malnutrido. AF elevado= deshidratado. Si AF bajo = Malnutrido. Ayuda en el establecimiento del peso ideal en los pacientes en diálisis: En nuestro caso realizamos una BIA y con los datos obtenidos hacemos variaciones de 0.5 Kg determinando la BIA en la siguiente sesión hasta alcanzar unos parámetros adecuados. El angulo de fase nos permite combinar las variaciones del peso con soporte nutricional. Un ejemplo de ello es la figura 9.  CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
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