LA NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA APLICADA AL PROGRAMA DE TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO.
EXPERIENCIA DE LA FUNDACIÓ PUIGVERT.

Dr. Luis Guirado

Unidad de Trasplante Renal. Fundació Puigvert. Barcelona. España.

23699lgp@comb.es

INTRODUCCIÓN

La laparoscopia es una técnica quirúrgica que se ayuda de elementos ópticos y mecánicos que permiten realizar determinadas operaciones convencionales con mínima agresión quirúrgica. Generalmente utiliza 3 elementos situados en los extremos de brazos que realizan respectivamente funciones ópticas (el cirujano ve a gran aumento y con precisión el campo quirúrgico) y funciones de exéresis, sutura, corte, aspiración, etc. (figura 1). Para sujetar algunos de ellos, la laparoscopia puede valerse de un brazo mecánico que obedece órdenes simples del cirujano (arriba/abajo, derecha/izquierda, etc.). Dicha laparoscopia denominada "robotizada" contribuye a disminuir el cansancio físico del cirujano al sostener los elementos al tiempo que mejora la exactitud de la técnica realizada (figura 2).

Las primeras nefrectomías laparoscópicas realizadas en donantes vivos para trasplante renal se iniciaron en Baltimore en 1995. Desde entonces son cada vez más numerosos los grupos que han ido incorporando la nefrectomía laparoscópica como la técnica princeps de extracción de órganos en sus programas de donante vivo.

La Fundació Puigvert empezó en el año 2000 su programa de laparoscopia aplicada al terreno de la Uro-Nefrología. Aunque se vislumbraba que una de sus utilidades principales radicaría en la extracción de riñones de donante vivo para el programa de trasplante renal, en sus inicios en nuestro Centro únicamente se usó para las extracciones de riñones en pacientes portadores de un tumor renal. Pequeñas lesiones producidas a estos riñones con tumor no tenían consecuencia y sí la habrían tenido en un riñón cuya finalidad iba a ser la de utilizarse para ser trasplantado. Tras la extracción de varias decenas de riñones tumorales, el equipo quirúrgico se consideró totalmente preparado y dispuesto a realizar su primer trasplante renal con un riñón extraído mediante esta técnica. En el mes de marzo del año 2002, junto al Hospital Clínic de Barcelona, la Fundació Puigvert llevaba a la práctica la primera de estas extracciones (figuras 3, 4 y 5).

La nefrectomía laparoscópica es una técnica muy laboriosa y de precisión. Conlleva unas 2-3 horas de duración (más lenta y precisa para ser menos agresiva). Requiere 3 incisiones de 1 cm por donde trabajan los elementos anteriormente mencionados y la incisión de 6 cm por la que se extrae el riñón una vez obtenido (figura 6).

VENTAJAS DE LA TÉCNICA EN EL DONANTE VIVO DE RIÑÓN

Los continuos incrementos de las listas de espera para trasplante renal a pesar de unos buenos índices de donación de cadáver en España, han llevado a replantear la donación de vivo como una vía complementaria de obtención de órganos que ya supone en paises com Estados Unidos, Noruega, Suecia, etc, el 50% de sus programas de trasplante renal. En la gráfica siguiente se detalla el incremento de dicha lista de espera en Fundació Puigvert.

A las reconocidas ventajas de la donación de vivo (mayor duración de los trasplantes, función inmediata del injerto, ayudar a disminuir las listas de espera, posibilidad de trasplante antes de empezar diálisis, etc.), la laparoscopia ofrece otros condicionantes que, a nuestro juicio, la convierten en la técnica de elección:

1. Disminuye el tiempo de ingreso hospitalario del donante. Comparada con la técnica convencional (incisión subcostal de 20 cm), el donante reduce ostensiblemente el tiempo de ingreso. En general se pasa de unos 10-14 días a 3-4 días en ausencia de complicaciones.
2. Es mucho menos dolorosa que la técnica convencional. La incisión es de 6 cm (figura 7) y en una región con menor sensibilidad al dolor (parte anterior del abdomen)





Figura 7
3. El sangrado durante la cirugía suele ser poco importante (270 cc de media en nuestra serie)
4. La herida no acostumbra a dejar dolor residual
5. Incorporación a la actividad laboral más rápida
6. Es menos temida por los donantes e incrementa la posibilidad de más trasplantes de donante vivo. Un 70 % manifiesta que la posibilidad de la laparoscopia fue básica en la decisión final de donación. Desde su inicio en la Fundació Puigvert, el programa de donante vivo ha pasado de ser el 1 % del total de trasplantes a ser el 30% actual. Todo ello sin disminuir los realizados de donante cadáver.

RESULTADOS EN LOS PRIMEROS 28 TRASPLANTES CON RIÑONES OBTENIDOS CON LAPAROSCOPIA ROBOTIZADA EN LA FUNDACIÓ PUIGVERT

La experiencia obtenida con la laparoscopia ha sido altamente gratificante en todos los aspectos. Desde el inicio se han practicado en nuestro Centro 28 trasplantes con riñones obtenidos mediante esta técnica. Los receptores recibieron tratamiento inmunosupresor desde 48 horas antes del trasplante. Se utilizó tacrolimus (0.1 mg/kg/12 horas), micofenolato mofetil 1 gr/12 horas y prednisona a dosis habituales. La media de incompatibilidades HLA fue de 3,3 y las parejas donante receptor se repartieron de la siguiente forma:

• Padres a hijos: 8
• Hermanos: 8
• Hijos a padres: 2
• Esposos: 8
• Tía a sobrina: 1
• No consanguíneo: 1

En cuanto a la distribución por sexos, 15 donantes fueron mujeres y 13 fueron hombres. La edad media fue de 51 años (34-63)

1.- Tiempo medio del ingreso del donante: 5,1 (3-11) días. Varios de ellos podrían haber reducido ingreso hospitalario si no hubieran manifestado su deseo de permanecer junto al receptor.

2.- Función correcta de los trasplantes: Todos e inmediatamente. No se precisó en ningún caso de diálisis posterior al trasplante

Como se ve en la gráfica anterior, excelente supervivencia de paciente e injerto.

El índice de rechazo agudo mejoró ostensiblemente cuando se aumento la dosis de inducción con tacrolimus de 0.05 a 0.1 mg/kg/12 horas. En todos los casos fue corticosensible y de fácil resolución.

3.- Tiempo medio en alcanzar una función renal normal de 48 horas

4.- Fallecimiento de donantes: Ninguno 5.- Complicaciones surgidas: En 3 donantes no se pudo finalizar el acto quirúrgico mediante laparoscopia y se tuvieron que reconvertir por sangrado a la técnica convencional (incisión subcostal). A pesar de ello, no hubo más problemas por dicho motivo. Un donante tuvo dolor moderado durante un mes que se resolvió espontáneamente.

Consideramos pues, que la nefrectomía laparoscópica va a contribuir muy positivamente a aumentar el número de donantes para trasplante y a disminuir simultáneamente las temidas listas de espera. A nuestro juicio debe convertirse en la técnica de elección para la realización de la nefrectomía en caso de donante vivo.