INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL DEL PROCESO DE HEMODIÁLISIS CRÓNICA PARA PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

K. López-Revuelta, M. Angoso, D. Arenas, S. Lorenzo, J. Almaraz, F. Alvarez-Ude
(Grupo de Gestión de Calidad de la
SEN -Sociedad Española de Nefrología-)

KLopez@fhalcorcon.es

El Grupo de Calidad de la SEN (http://www.senefro.org/grupost.htm) se ha propuesto como uno de sus objetivos prioritarios evaluar la gestión de los procesos relacionados con el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica con el propósito de mejorar la calidad asistencial ofrecida a estos pacientes. El primer proceso seleccionado ha sido la hemodiálisis crónica. Se necesita disponer de unos indicadores que puedan monitorizar de una forma objetiva los resultados de este proceso.. Se seleccionan aquéllos aspectos medibles tanto clínicos y técnicos específicos de la terapia sustitutiva renal como otros relacionados directamente con el paciente como son su salud percibida, estado funcional y satisfacción general que mejor definan la calidad de la prestación Se fijan los criterios de calidad que deben cumplir estos aspectos y según esto se definen los indicadores o sistemas de medida del cumplimiento de estos criterios. También de fijan los estándares para esos indicadores u objetivos que deben alcanzarse.

Hemos definido cinco grupos de indicadores para monitorizar el proceso de hemodiálisis crónica: aspectos generales de la enfermedad renal crónica, relacionados con el manejo de la anemia, prescripción terapéutica incluyendo nutrición y accesos vasculares, cumplimiento del tratamiento y salud percibida del enfermo y finalmente aspectos relacionados con la calidad del agua de diálisis.

Aunque la mayoría de estos indicadores se extraen de las recomendaciones realizadas por las distintas Sociedades de Nefrología, para comparar resultados globales entre periodos de un mismo centro o entre centros diferentes es preciso definir fórmulas que midan el grado de cumplimiento de esas recomendaciones. Se han incorporado indicadores de otros aspectos no incluidos en las guías realizadas por estas sociedades que creemos pueden ser útiles para la evaluación y mejora continua de esta actividad asistencial.

En la elaboración de estos indicadores ha sido esencial la participación de numerosos compañeros que han aportado su enorme experiencia y conocimiento. Por ello, nos gustaría invitar a todos los que están involucrados en el manejo del enfermo renal que aporten su experiencia y valoren la utilidad que puedan tener estos indicadores en la mejora de su actividad asistencial.

INDICADORES GLOBALES

Incidencia TRS: Nº de Pacientes nuevos en TRS durante el periodo de estudio (HD, DP y trasplante anticipado)/nº de habitantes del área, expresado en pacientes por millón de habitantes (pmp). Se excluyen reinclusiones tras fallo de trasplante o traslados de otras áreas.

Prevalencia TRS Nº de Pacientes en TRS (HD, DP y trasplante) a 31 de diciembre del año de estudio/nº de habitantes del área (pmp)

Incidencia HD: Nº de Pacientes nuevos en HD/nº de habitantes del área (pmp)

Mediana índice de Charlson (ver Anexo) en incidentes HD Mediana del índice de Charlson de todos los pacientes incidentes en ese periodo calculado en el primer mes de HD.

Porcentaje de pacientes incidentes HD con índice de Charlson mayor de 9 100x nº de pacientes del denominador con índice de Charlson (calculado en el primer mes de HD) mayor de 9/ número de pacientes incidentes en HD

Prevalencia HD Nº de Pacientes en HD a 31 de diciembre del año de estudio/nº de habitantes del área (pmp)

Prevalencia de periodo HD: Suma de pacientes prevalentes a 31 de diciembre del periodo de estudio + bajas en HD: éxitus+ trasplantados+traslados).

Distribución por técnicas en prevalentes: 100 x nº pacientes en HD a 31 de diciembre del año de estudio /nº pacientes en HD+ nº de pacientes en DP a 31 de diciembre del año de estudio.

Distribución por técnicas en incidentes: 100 x nº pacientes nuevos en HD durante el periodo de estudio /nº pacientes en HD + nº de pacientes en DP durante el periodo de estudio.

Mortalidad bruta: nº de muertes/prevalencia de periodo (%). Prevalencia de periodo (suma de pacientes prevalentes a 31 de diciembre del periodo de estudio + bajas en HD: éxitos + trasplantados + traslados). Estándar <=media nacional del último año disponible (12.6 para 2002).

Límite inferior del intervalo de confianza del 95% de la razón de mortalidad estandarizada, Definida como el cociente entre el número de muertes observadas en un año y el esperado si tuvieran la misma mortalidad que la población patrón, considerando el conjunto de pacientes de registros españoles de enfermos renales. Su estándar será siempre < 1.

Nº de ingresos/paciente-año en riesgo. Nº de ingresos hospitalarios totales de pacientes en HD / (la suma de meses totales en HD del total de la prevalencia de periodo/12). Estándar <=1.5 (media FHA)

Días de Ingreso por paciente-año en riesgo: suma de nº de días de ingreso totales de pacientes prevalencia de periodo en HD / (la suma de meses totales en HD del total de la prevalencia de periodo x 30/12).

Razón de hospitalización estandarizada (en nº de días de ingreso) , Definida como el número de ingresos/ días de ingreso por paciente observado y el esperado en referencia a la población patrón, considerando la población prevalente del año anterior de cada centro. No se preestablece estándar por imposibilidad para su cálculo en la actualidad.

Porcentaje de pacientes de HD crónica prevalentes de periodo vistos en consulta externa como Revisión de Hemodialisis: 100x nº de pacientes del denominador revisados durante el periodo anual/ número de pacientes prevalentes de periodo de HD crónica que no hayan tenido revisión en consulta o que ésta se haya realizado en un tiempo > al año considerando la fecha de visita previa y la fecha fin de periodo. Estándar 85%

% de pacientes HD crónica en lista de espera para trasplante: Número de pacientes de HD crónica en lista de espera para trasplante renal a 31 de diciembre periodo de estudio/ nº de pacientes prevalentes en HD crónica en la misma fecha.

Tasa de trasplante (%): nº de pacientes de HD y DP crónica que fueron trasplantados en el periodo de estudio/ prevalencia de periodo.

Tasa de trasplantes pmp: nº de pacientes en TRS (HD+DP) que fueron trasplantados en el periodo de estudio/ nº (en millones) de habitantes área sanitaria. Estándar media del país según datos ONT del año anterior (47.10 pmp en 2001).

% de pacientes en lista de espera periodo que fueron trasplantados. nº de pacientes de HD crónica que fueron trasplantados en el periodo de estudio/ (nº de pacientes en lista de espera a 31 de diciembre + pacientes trasplantados durante periodo de estudio). Su estándar se ha establecido en >= 0.3 por datos previos de nuestro centro, no publicados.

INDICADORES RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA ANEMIA

Cifra media de hemoglobina (g/dl). Media aritmética de las tres determinaciones cuatrimestrales de Hb de todos los pacientes prevalentes de periodo. Estándar >11 y <12.5 g/dl (2,3).

Dosis media semanal de eritropoietina iv (UI/Kg/semana). Media aritmética de todas las dosis prescritas de rh-EPO iv (U/Kg/sem) en el periodo de estudio a los pacientes prevalencia de periodo de HD crónica. Estándar < 150 U/Kg/sem (2,3).

Dosis media quincenal de darbapoietina iv (ug/Kg/semana): Media aritmética de todas las dosis prescritas de darbapoietina iv (ug/Kg/sem) en el periodo de estudio a los pacientes prevalencia de periodo de HD crónica.

Media del Indice de Resistencia (UI/Kg/semana/gramo de Hb): Se calcula la media aritmética de los índices de resistencia calculados para los pacientes prevalentes de periodo con los parámetros correspondientes a las tres determinaciones de analítica cuatrimestral del año. Para obtener el indicador se realiza el sumatorio de todos ellos dividido por el número de índices de resistencia incluidos (estándar por fijar)

Porcentaje de pacientes con Hb objetivo: 100 x Nº de pacientes del denominador con Hb media > 11 -12.5 g/dl durante el periodo de estudio/ nº de pacientes de la prevalencia de periodo en tratamiento con rh-EPO, aún de forma interrumpida durante el periodo de estudio

Porcentaje de pacientes con Hb media < 10 g/dl: 100 x Nº de pacientes del denominador con Hb media < 10 g/dl en los tres momentos de analíticas cuatrimestrales / nº de pacientes prevalentes en esos tres puntos de corte. Estándar < 1%?.

Valoración depósitos de hierro: 100 x Número de pacientes con al menos una determinación de IST y ferritina trimestral/ nº de pacientes prevalentes de periodoque hayan recibido tratamiento con rh-EPO en algún momento del periodo. Estándar 100%

Porcentaje de pacientes con ferritina inferior al objetivo: 100 x nº de pacientes con ferritina media < 100 ng/ml/ nº de pacientes de la prevalencia de periodo en tratamiento con rh-EPO en algún momento del periodo. Estándar < 2%.

Porcentaje de pacientes con ferritina superior al objetivo: 100 x nº de pacientes con ferritina media => 800 ng/ml/ nº de pacientes de la prevalencia de periodo en tratamiento con rh-EPO en algún momento del periodo. Estándar < 10%.

Porcentaje de pacientes en tratamiento con hierro iv: 100 x nº de pacientes del denominador en tratamiento con Fe intravenoso al menos una dosis durante el periodo de estudio/ nº de pacientes prevalentes de periodo.

OTROS INDICADORES DE PRESCRIPCION TERAPEUTICA

Monitorización de kt/v: nº de determinaciones de kt/v (método monocompartimental de Gotch)/meses-paciente del periodo de estudio. Estándar > 0.5.

Porcentaje de determinaciones mensuales de kt/V > 1.2: 100x nº de determinaciones de kt/v > 1.2 del denominador en el periodo de estudio/ nº de determinaciones de kt/v pacientes prevalencia de periodo en HD durante > 6 meses 3 veces por semana. Estándar > 80 (2).

Porcentaje de pacientes con kt/V objetivo: 100 x nº de pacientes del denominador con kt/v medio > 1.2/nº de pacientes prevalencia de periodo en HD durante > 6 meses 3 veces por semana. Estándar > 88% (2).

Porcentaje de sesiones de HD crónica con prescripción de tiempo < 240 min: 100 x nº de sesiones del denominador con prescripciones de tiempo de HD < 240 min/nº total de sesiones de HD crónica del periodo de estudio. Estándar por fijar

Porcentaje de pacientes incidentes con fístulas arteriovenosas. 100 x nº de pacientes con FAV autóloga al inicio de HD crónica/ nº de pacientes incidentes en el periodo de estudio. Estándar > (50) 65% (4)

Porcentaje de pacientes prevalentes con fístulas arteriovenosas. 100 x nº de pacientes denominador con FAV autóloga durante su última sesión de HD del periodo/ nº de pacientes prevalentes en el momento de monitorización. Estándar > (40) 52% (4)

Porcentaje de pacientes prevalentes con catéteres tunelizados: 100 x nº de pacientes denominador con catéteres tunelizados como acceso vascular utilizado los > 90 días previos al final del periodo de estudio. Estándar < 10%.

Tasa de trombosis de accesos vasculares/paciente-año. Nº de trombosis/ paciente-año en riesgo del periodo de estudio. Estándar < 0.25 (5,6).

Tasa de mal control de TA: 100 x nº pacientes del denominador con TAS media mensual preHD > 150 mmHg en los tres puntos de corte cuatrimestrales/ nº de pacientes prevalentes en HD crónica en esos puntos de corte. Estándar por establecer (< 10%?).

Cifra media de albúmina (g/dl): Media aritmética de todas las determinaciones cuatrimestrales de albúmina de todos los pacientes prevalentes en esos puntos de corte. Estándar > 3.8 g/dl.

Porcentaje de pacientes con cifras de albúmina media < 3.5 g/dl: 100 x nº de pacientes denominador con media de albúmina sérica (considerando los tres puntos de corte cuatrimestrales) < 3.5 g/dl/ nº de pacientes prevalentes en esos puntos de corte. Estándar por establecer (< 15%?).

Porcentaje de pacientes vacunados de VHB : 100 x nº de pacientes del denominador vacunados o en proceso de vacunación de VHB/ nº de pacientes incidentes con indicación de vacunación VHB según recomendaciones CDC en el periodo de estudio

Nº de seroconversiones VHC: nº de pacientes con AcVHC negativos al inicio de HD que han seroconvertido en el periodo de observación. Estándar 0%.

INDICADORES DE CALIDAD DEL AGUA TRATADA

Cifra media de aluminio sérico (ug/L): Media aritmética de todas las determinaciones de aluminio de todos los pacientes prevalentes del periodo de estudio. Estándar < 20 ug/L

Niveles de Aluminio en agua tratada: 100 x nº de determinaciones de aluminio del agua tratada < 0.005 mg/l/ nº de determinaciones de aluminio en agua tratada del periodo de estudio. Estándar 100 %.

Calidad microbiológica del agua tratada: 100 x nº de cultivos del agua tratada con crecimiento bacteriano < 100 UFC/ml/ nº de cultivos del agua tratada del periodo de estudio. Estándar 100 %.

Conductividad: 100 x nº de determinaciones del denominador con valores < 5 microsiemens/ nº total de determinaciones de conductividad del agua tratada en el periodo de estudio. Estándar 80%

ANEXO

INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON

1	Infarto de Miocardio (se excluye cambios EKG sin antecedentes médicos) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad Vascular Periférica ( incluye Aneurisma de Aorta >= 6 cm ) Enfermedad Cerebrovascular Demencia EPOC Enfermedad del tejido conectivo Ulcus peptico Hepatopatia Leve ( sin hipertensión portal incluye hepatitis crónica) Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana
2	Hemiplegia Enfermedad Renal moderada-severa Diabetes con afectación de órganos dianas (retinopatía,nefropatia etc) Tumor sin metástasis ( excluir si > 5 años desde el diagnostico) Leucemia (Aguda o Cronica) Linfoma
3	Enfermedad Hepatica moderada o severa
6	Tumor Solido con metastasis SIDA ( no únicamente HIV positivo )
NOTA: por cada década > 40 años de edad se añade 1 punto a la puntuación total

Cuestionario SF-36

Se puede acceder a las versiones Standard y corta del cuestionario de salud SF-36 en las siguientes direcciones:
Versión Standard: http://blues.uab.es/gemd/cuest2.htm
Versión Corta: http://www.neurosalud.com/profesionales/herramientas/130100.pdf

Abreviaturas

TRS: Tratamiento Renal Sustitutivo
HD: Hemodiálisis
DP: Diálisis Peritoneal
VHC: Virus Hepatitis C
VHB: Virus Hepatitis B
TA: Tensión Arterial