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"EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE HD DIARIA (HDD) CORTA EN 11 PACIENTES DE MADRID. ESTUDIO PILOTO MULTICÉNTRICO"Dra Guillermina Barril Cuadrado.Hospital de la Princesa. Madrid. Españagbarril@wanadoo.esIntroducción Existe evidencia científica a nivel mundial de que el factor Tiempo ocupa un papel primordial dentro de la Adecuación de la Hemodiálisis. La HD intermitente corta , de moda años atrás , al comparar los resultados con las diálisis largas intermitentes a largo plazo (ejemplo la experiencia del grupo de Tassin), mostraba menor incidencia y prevalencia de HTA así como menor morbimortalidad. De todas formas no siendo en esquema nocturno no cabe la menor duda que ocupa una gran parte del tiempo del paciente por lo que en la actualidad se comparan los resultados con el aumento de la frecuencia de sesiones de HD más que con la prolongación excesiva del tiempo. El porcentaje creciente de pacientes diabéticos con elevada comorbilidad, la edad avanzada de los pacientes y la existencia de un porcentaje creciente de cateteres permanentes hace que, ya bien de forma aguda para resolver problemas concretos en el plazo de meses, o como terapia habitual deba considerarse aumentar la frecuencia de sesiones de HD. Haciendo un breve repaso histórico de la aparición de la HDD, hay 3 fechas importantes a considerar: En 1967 De Palma reporta 5 años con HD diaria con buenos resultados. EN 1984 Umberto Buoncristiani presenta la primera experiencia larga con HDD corta. En 1994 Andreas Pierratos introduce la HDD larga nocturna (5-7 veces semana con excelente control del P). Posteriormente son muchas las publicaciones con las dos alternativas , corta diurna o larga nocturna , (hago referncia al final comentando algunas de las más recientes) hablándose en la actualidad de la hemodiálisis fisiológica refiriéndose a la diaria y la no fisiológica que sería la intermitente. En España se ha iniciado una cultura de introducción de la hemodiálisis diaria (fundamentalmente la corta diurna), considerando como tal 5-6 sesiones a la semana de una duración entre 2- 3 horas por sesión, según la indicación y características de los pacientes. En la actualidad no se ofrece como una alternativa más de diálisis sino solo en casos especiales por indicación médica. Los motivos son el aumento de costo, la no introducción como una modalidad específica de HD y que el costo es algo mayor que la forma intermitente cuando no se hace en domicilio. Como en el caso de España la práctica totalidad de pacientes lo hacen en Hospitales o Centros periféricos y la indicación no es como alternativa sino como indicación para solucionar un problema intercurrente y mejorar calidad de diálisis, hasta el medio de trasporte especial lo precisan al no poder en muchos casos al iniciar la pauta ser los pacientes ser autónomos. A pesar de ello la mejoría evidente en la calidad de vida, disminución de ingresos hospitalarios y disminución de fármacos fundamentalmente , antihipertensivos, Factores estimuladores de la eritropoyesis y quelantes del P sobre todo en la diurna hacen que el coste/eficacia se equilibre Los buenos resultados obtenidos con este esquema en enfermos con comorbilidad alta , ha hecho que el número de pacientes con esta técnica en diferentes localizaciones vaya aumentando y que nuevas indicaciones vayan apareciendo. Vamos a considerar un programa piloto desarrollado inicialmente en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid en el año 1999 y al que se han ido uniendo pacientes de otros centros satélites o no al mismo, unificando indicaciones, esquemas de tratamiento y seguimiento en el tiempo. Evaluación de la eficacia de HD corta Diaria en 11 pacientes de Madrid. Estudio Piloto multicéntrico.
11 pacientes en HD convencional (3 sesiones semanales/4 hours), X edad 60,78 años, rango (33-76), 8 hombres y 3 mujeres cambian el esquema de HD para aumentar su eficacia por diferentes indicaciones médicas. 5 casos con cardiomiopatía HTA e HVizda severa, 1 de ellos con Fracción de eyección severamente disminuida (26%)y1 caso con miocardiopatía hipertrofica severa sintomática. 2 casos con cardiopatía isquémica uno de ellos con angor y disnea de mínimos esfuerzos con lesión coronaria no revascularizable, y otro caso con ingresos por ICC una vez por mes de urgencia en el año previo al cambio de esquema. 1 paciente con elevada superficie corporal e hiperfosforemia severa no controlable con farmacos ni HD intermitente. 2 pacientes con indicación de HDD por dialisis insuficiente en relacción con cateter permanente por falta acceso vascular (1 Tessio and 1 Percath). 1 de ellos mostraba desnutrición severa sintomática secundaria (12 años en HD con múltiples accesos vasculares fallidos) y el otro necesitando altas tasas UF/sesión con mala tolerancia. El esquema fué de 6 sesiones semana/ entre 2h15min y 3 h de duración según las necesidades para obtener un Kt/V diaria mayor de 0,6 (0,7-1). Las sesiones se realizaron en Hospital 4 pacientes,en Unidad extrahospitalaria en 7 dadas las caracteríaticas de los pacientes si bien an algunos casos pasados los primeros meses pudieron ser más autónomos pudiendo abandonar el trasporte especial prescrito para acudir a las sesiones . El tiempo de permanencia observado para este estudio osciló entre 3 meses y 3 años y 5 meses. Resultados: Todos los pacientes mostraron mejoría clínica subjetiva y objetiva desde las primeras semanas de la HDD. La mejoría subjetiva y objetiva (descrita por familiares) de los trastornos del sueño apareció precozmente . Todos los pacientes mostraron buena adherencia a la técnica, si bien en las primeras indicaciones se estableció un periodo de 2 meses de prueba para valorar resultados. Solamente 2 pacientes dejaron el esquema:diario: 1 de ellos la prescripción fue transitoria hasta solucionar problema de HD inadecuada por falta de acceso vascular adecuado dejando el esquema cuando estaba recuperado y tuvo fístula con buen flujo en lugar de cateter , y el otro paciente que presentaba amiloidosis se abandonó el esquema por complicaciones en relación con patología de base, permaneciendo varios meses y controlándose con exito el glaucoma intratable con fármacos motivo de su inclusión. Los niveles de TA se controlaron sin necesitar tto antihipertensivo o disminuyéndolo drásticamente en todos los casos, mejorando las cifras de TA en los hipotensos. El control de la TA se produjo en un paciente independientementemente de aumentar el peso seco en los 6 primeros meses. Figura 1.
 A pesar de aumentar el peso seco la masa ventricular izda disminuyó mejorando la F Eyección en el caso que tenia 26% llegando a normalizarse. Los parámetros nutricionales mejoraron con aumento apetito y aumento de albúmina, controlándose mejor el P si bien algunos pacientes precisaron quelantes aunque en dosis más bajas.. La Anemia mejoró en todos los pacientes, disminuyendo las necesidades de FEE hasta poder retirarlos en algunos casos y si se valoran los 6 primeros meses la reducción es mayor del 40% de la dosis de inicio (Fig 2)
No encontramos malfunción del acceso vascular en relación con la técnica. 2 pacientes que no estaban en lista de trasplante por su estado pudieron ser incluidos de nuevo. El número de ingresos relacionados con la indicación disminuyó drásticamente.
Prefijar unos criterios de entrada en este esquema y optimizar los recursos para abaratar costes mejorará sus resultados y hará el esquema más accesible a un número creciente de pacientes en un futuro. Bibliografía comentada de los últimos años que justifica el estudio realizado. Rational for Daily Hemodialysis. CM. Kellstrand. ASSAIO 2000
Plasma total Homocysteine levels among patients undergoing Nocturnal versus Standard Hemodialysis. A.N. Friedman, AG.Bostom, AS Levey, IH. Rosemberg, J. Selhub and A. Pierratos.Jam Soc Nephrol 2002
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Survival of vascular access during daily and three times a week hemodialysis. Quintiliani G, Buoncristiani U, Fagugli R, Kuluiranu H, Ciao G et als. Clin Nephrol 2000.
Daily HD efficiency: an analysis of solute kinetics. Depner TA. Adv Ren Replace Ther 2001.
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Is it time for Medicare to provide reimbursement for daily HD? Newman JM. Nephrol News Issues 2001. En el que se justifican los motivos para consideración especial de este tipo de HD.
Daily HD: a dialysis provider perspective. Diaz-BuxoJA, Lacson Ejr Adv Ren Replace Ther 2001.
Starting a home HD program: single center experiences. Honkanen E, Muroma-Karttunen R, et als. Scand J Urol Nephrol 2002.
Daytime Sleepiness in patients with CRF: Impact of Nocturnal Hemodialysis. PJ.Hanly, Y. Gabor, Ch. Chan, A. Pierratos. Am J Kid Dis 2003.
Adequacy of quotidian Hemodiálisis.Suri R, Depner TA, Blake PG, Heidenheim AP, Lindsay RM.Am J. Kidney Dis.2003- Jul 42(1supl) 42-7)
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Clinical effect of short dialy in center diálisis. Koshikawa S.,Akizawa T, Saito A, Kurokawa K. Nephron Clin Pract. 2003;95(1), 23-30.
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Conclusion:En nuestra experiencia piloto HD corta diaria ofrece una buena alternativa como esquema de HD para algunos pacientes bajo prescripción médica obteniéndose mejoría clínica y analítica y mejor calidad de vida.