Introducción:
La púrpura de Schonlein Henoch (PSH) es una enfermedad multisistémica que afecta principalmente piel, articulaciones, tracto gastrointestinal, riñones y algunas veces otros órganos, siendo el compromiso renal la principal causa de morbimortalidad en estos pacientes. Las manifestaciones renales son comunes y su incidencia oscila entre el 10 y el 60 %. En centros especializados la proporción de niños con nefritis con PSH que progresan a insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) varía entre el 12 y el 21 %.
El objetivo de este trabajo fue conocer la evolución de los niños que presentaron GNS secundaria a PSH, en nuestro servicio durante los año; 1990-2002 y relacionar la progresión de la enfermedad con los predictores anatomopatológicos y cínicos, y evaluar la respuesta a los tratamientos utilizados.
Pacientes y métodos:
Se revisaron las historias clínicas y las biopsias de todos pacientes derivados a nuestro servicio con diagnostico de PSH y nefropatía que requirieron punción biopsia renal (PBR) entre los años 1990 y 2002.
Las biopsias fueron analizadas con microscopía óptica e inmunofluorescencia y clasificadas de acuerdo a distintos predictores morfológicos anatomopatológicos de progresión a enfermedad renal persistente; según la clasificación de Lee et al para Nefropatía por IgA . Doce pacientes que presentaban semilunas en la biopsia renal (Clase IV o V). Recibieron tratamiento con pulsos intravenosos de metilprednisolona (15 mg/kg/dia) en 3 días consecutivos durante 2 semanas, continuaron luego con prednisona por vía oral durante 60 dias (4 semanas en dosis de 1 mg/kg/ dia y luego 4 semanas de trataminto en dias alternos. Conjuntamente se les administró ciclofosfamida por vía oral a dosis de 1,5 mg/kg /dia durante 12 semanas.y enalapril a 0,25 mg/kg/día.
Para determinar la respuesta clínica al tratamiento estos pacientes fueron comparados con 9 niños con similar compromiso anatomopatológico y cínico que solo habían recibido tratamiento con esteroides (pulsos de metilprednisolona: 15 mg/kg/dia en 3 dias consecutivos durante 2 semanas, continuaron luego con prednisona por vía oral durante 60 días: 4 semanas en dosis de 1 mg/kg/ dia y luego 4 semanas de tratamiento en días alternos).
Se estudió en estos dos grupos la presencia proteinuria como predictor de daño renal y la presencia de insuficiencia renal crónica. El tiempo medio de seguimiento fue de 7 años (rango 1-12).
Resultados:
Al final del período de seguimiento se observó disminución de los niveles de la Cr plasmática y de la proteinuria, con respecto a los niveles basales que fueron estadísticamente significativa en ambos grupos (p= 0,01).
Los pacientes estudiados lograron niveles de proteinuria menores que los controles y ninguno de ellos presentaba insuficiencia renal crónica al final del período de seguimiento. Un paciente del grupo control permaneció en insuficiencia renal crónica terminal.
Sin embargo estos resultados no fueron estadísticamente significativos.
Conclusión:
La glomerulonefritis con semilunas secundaria a purpura de SCH presenta buen pronóstico en los pacientes pediátricos si se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz, sin embargo será necesario continuar el seguimiento estos niños. para saber que porcentaje de ellos presentará insuficiencia renal a largo plazo y que implicancias tendrá el uso de enalapril como posible protector de la progresión del daño renal.
La púrpura de Schönlein Henoch (PSH) es una enfermedad multisistémica que afecta principalmente piel, articulaciones, tracto gastrointestinal, riñones y algunas veces otros órganos, siendo el compromiso renal la principal causa de morbimortalidad en estos pacientes. Se caracteriza por la presencia de depósitos de inmunoglobulina A (IgA) en las zonas afectadas. Las manifestaciones renales son comunes y su incidencia oscila entre el 10 y el 60 % según el tipo de evaluación realizada[1,2,3]. Aquellos pacientes que presentan anormalidades urinarias mínimas (microhematuria) tienen un pronóstico excelente [1,2]. Sin embargo en centros especializados la proporción de niños con nefritis por PSH que progresan a insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) varía entre el 12 y el 21 % [4,5,6], en nuestro servicio fue del 5 %. Dentro de las características clínicas renales, lo más frecuente es la hematuria macro o microscópica, transitoria, persistente o recurrente. Puede acompañar las recaídas del brote purpúrico o recurrir mucho tiempo después de que se han resuelto las manifestaciones extrarenales.
El objetivo de este trabajo fue conocer la incidencia y la evolución de los niños que presentaron glomerulonefritis con semilunas secundaria a PSH en la biopsia renal, en nuestro servicio durante los años 1990-2002 .
Pacientes y métodos: Se revisaron las historias clínicas y las biopsias de todos pacientes derivados a nuestro servicio con diagnóstico de PSH y nefropatía que requirieron punción biopsia renal (PBR) entre los años 1990 y 2002. Las indicaciones de biopsia renal fueron: síndrome nefrótico de
más de 4 semanas de evolución, insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial, poteinuria significativa con macro o microhematuria persistente.
Las biopsias fueron analizadas con microscopía óptica e inmunofluorescencia y clasificadas de acuerdo a distintos predictores morfológicos anatomopatológicos de progresión a enfermedad renal persistente; según la clasificación de Lee et al para Nefropatía por IgA [7]. (Tabla 1).
En aquellos pacientes que presentaron semilunas en la biopsia renal, clase IV y V, y se evaluaron los síntomas y signos clínicos de presentación, los parámetros de laboratorio y la evolución de la enfermedad a largo plazo según el tipo de tratamiento realizado.
Doce pacientes que presentaban semilunas en la biopsia renal (Clase IV o V) recibieron tratamiento con pulsos intravenosos de metilprednisolona (15 mg/kg/día) en 3 días consecutivos durante 2 semanas, continuaron luego con prednisona por vía oral durante 60 días (4 semanas en dosis de 1 mg/kg/ día y luego 4 semanas de tratamiento en días alternos).
Conjuntamente se les administró ciclofosfamida por vía oral a dosis de 1,5 mg/kg /día durante 12 semanas y se agregó enalapril (0,25 mg/kg/día) a los quince días de la etapa aguda.
Para determinar la respuesta clínica al tratamiento estos pacientes fueron comparados con 9 niños con similar compromiso anatomopatológico que solo habían recibido tratamiento corticoideo (pulsos de metilprednisolona : 15 mg/kg/día en 3 días consecutivos durante 2 semanas, continuaron luego con prednisona por vía oral durante 60 días: 4 semanas en dosis de 1 mg/kg/ día y luego 4 semanas de tratamiento en días alternos).
Se estudió en estos dos grupos la presencia proteinuria como predictor de daño renal y la presencia de insuficiencia renal crónica (IRC) a través de la disminución del clearence de creatinina (CCr).
Resultados:
Las características de los dos grupos de pacientes estudiados se describen en la tabla 2.
El tiempo medio transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la realización de la PBR fue de 4 meses (rango 5 días-2 años).
Al final del período de seguimiento se observó aumento del CCr plasmática y de la proteinuria, con respecto a los niveles basales que fueron estadísticamente significativos en ambos grupos (p< 0,01). (Tabla 3)
Los pacientes que recibieron cfm lograron niveles de proteinuria menores que los controles (figura 1) y ninguno de ellos presentaba insuficiencia renal crónica al final del período de seguimiento. Un paciente del grupo control evolucionó a IRCT en 18 meses. Sin embargo estos resultados no fueron estadísticamente significativos.
Se consideró mala evolución a la presencia de proteinuria > de 1 gr. por día o de caída del filtrado glomerular. Tres pacientes del grupo que recibió cfm y cuatro del grupo control quedaron con proteinuria significativa leve.
Discusión:
La presencia de semilunas en la biopsia renal de los pacientes con nefropatía por IgA se asocia frecuentemente con un importante infiltrado inflamatorio y proliferación endocapilar; estos hallazgos anatomopatológicos se correlacionan con insuficiencia renal, hipertensión y/o proteinuria que son signos de mal pronóstico a largo plazo. [11]
Recientemente D'Amico analizo los factores anatomopatológicos y clínicos de esta nefropatía y demostró que los que tenían proliferación extracapilar presentaban 1,5 veces mayor riesgo de desarrollar IRCT. [24]
De la misma manera, se ha reportado en diferentes estudios que analizaron el efecto del tratamiento con glucocorticoides en estos pacientes, una mejoría de la progresión de la enfermedad con preservación de al función renal. [23]
Tulmin y col. comparó en un estudio, 12 pacientes con glomerulonefritis con semilunas secundaria a nefropatía por IgA que recibieron un tratamiento combinado de pulsos intravenosos de metilprednisolona y ciclofosfamida. Este grupo de pacientes presentó reducción de las lesiones proliferativas, de la proteinuria y estabilizaron la función renal, comparado con el grupo control de pacientes no tratados y con similar grado de lesión histológica. [25].
En este estudio encontramos que el compromiso renal en la PSH puede ser grave. Sin embargo el tratamiento con pulsos de metilprednisolona tendría un relativo buen pronóstico como ya fue reportado por Niaudet y col aunque se trata de trabajos no controlados.[8,9] por lo tanto consideramos necesario realizar en forma precoz una biopsia renal para clasificar las lesiones anatomopatológicas y así iniciar un tratamiento precoz.
En el pasado la proteinuria, tomada como un indicador de la alteración subyacente de la permeabilidad glomerular, era considerada por la mayoría de los nefrólogos simplemente como un marcador de la severidad del daño renal.
Actualmente los resultados de numerosos estudios indican que las proteínas filtradas a través del capilar glomerular tendrían una toxicidad renal intrínseca y junto con otros factores como la hipertensión arterial llevarían a un daño progresivo e irreversible del parénquima renal y a IRCT. Este sería el camino final de la proteinuria crónica independientemente de la enfermedad que la originó. [17,18]
También hay suficiente evidencia en la actualidad de que la terapia prolongada con inhibidores de la enzima de conversión (enalapril, etc.) en la nefropatía por IgA podría alterar el curso hacia la IRC en pacientes con proteinuria persistente. Por otro lado se postula que la fisiopatología en la enfermedad de Berger sería similar al compromiso renal en la PSH ya que en ambas patologías se detectan los mismos depósitos de IgA. [19,20,21,22,23]
Será necesario continuar el seguimiento de los niños con enfermedad renal por PSH para saber que porcentaje de ellos presentará insuficiencia renal a largo plazo y que implicancias tendrá el uso de enalapril como posible protector de la progresión del daño renal.
Conclusión: La glomerulonefritis con semilunas secundaria a PSH presenta buen pronóstico en los pacientes pediátricos si se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz, sin embargo será necesario continuar el seguimiento estos niños para saber que porcentaje de ellos presentará insuficiencia renal a mas largo plazo y que implicancias tendrá el uso de enalapril como posible protector de la progresión del daño renal.
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