Objetivo: Reportar en nuestro centro el manejo de dos enfermo con Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) y aneurisma aórtico abdominal infrarenal al cual se le brindó solución de sus patologías.
Material y Método:
Paciente de 59 años, masculino, con antecedentes de HTA Esencial y Cardiopatía Isquémica de 14 años de evolución e IRCT desde 1999, causada por una Nefroangioesclerosis, en hemodiálisis periódica ambulatoria, con rechazo hiperagudo de su primer trasplante; a los dos años le fue diagnosticado aneurisma aórtico abdominal infrarenal de 56 mm con compromiso de las ilíacas; reparado el mismo mediante aloinjerto arterial preservado de donante cadáver del sector aorto-ilíaco y finalmente con un segundo Trasplante Renal en fosa iliaca izquierda sobre la rama izquierda del aloinjerto.
Paciente de 63 años, masculino, con antecedentes de Hipertensión Arterial Esencial de 26 años de evolución e IRCT desde junio del 2000, de etiología no filiada, en hemodiálisis periódica ambulatoria, con perdida de su primer trasplante donde le fuera diagnosticado un aneurisma aórtico abdominal infrarenal de 5 cm con compromiso de las Iliacas; reparado el mismo mediante by pass con Prótesis de Poliéster Aorto-bifemoral y finalmente beneficiado con un segundo trasplante heterotópico izquierdo sobre la prótesis vascular.
Resultados: Los paciente evolucionaron satisfactoriamente, con diuresis inmediata, normalización de las cifras de creatinina y sin signos de sepsis.
Conclusiones: La resolución de ambas patologías es posible, pudiéndose implantar el injerto renal sobre los injertos vasculares, constituyendo estos casos los primeros reportados en nuestro país con las características descritas, desde que se inicio el programa de trasplante renal.
Palabras clave: Aneurisma, injerto vascular, trasplante renal.
TEXTO COMPLETO
INTRODUCCIÓN
Uno de los campos de la medicina que ha sufrido un notable impulso en las últimas décadas ha sido sin duda, el campo del Trasplante de Órganos y Tejidos1. Al mismo tiempo el constante desarrollo de las técnicas de diálisis, ha incrementado la expectativa de vida del paciente con Insuficiencia Renal Crónica (IRC). Este hecho condiciona que un mayor número de pacientes con factores de riesgo vascular sean candidatos a Trasplante Renal3.
La visualización de la aorta y de las arterias iliacas permite excluir la existencia de lesiones aneurismáticas que precisan reconstrucción vascular previa al Trasplante Renal. No es previsible que se encuentre una cantidad considerable de pacientes que presentando un aneurisma de aorta abdominal precisen de un Trasplante Renal y cumplan los requisitos exigidos para entrar en la lista de espera de estos trasplantes1.
Con respecto a la histocompatibilidad, la evolución tecnológica ha permitido avances trascendentales que se reflejan tanto en la mejor selección de la pareja donante-receptor como en la mejoría de los resultados2.
CASOS CLINICOS
Paciente de 59 años de edad, masculino, con antecedentes de Hipertensión Arterial Esencial y Cardiopatía Isquémica de 14 años de evolución, con el diagnóstico de IRCT desde 1999 causada por una nefroangioesclerosis, con tratamiento de sostén para el fallo renal a base de hemodiálisis periódicas tres veces a la semana, de grupo sanguíneo O+. El día 23 de Mayo del 2000 fue beneficiado con un trasplante renal de riñón izquierdo de donante cadáver, implantado en fosa ilíaca derecha, siendo necesaria la trasplantectomía en el mismo acto quirúrgico por un rechazo hiperagudo del riñón trasplantado (RT).
El 25 de Febrero del 2002 en examen ultrasonográfico realizado al paciente se detecta aneurisma aórtico abdominal infrarenal de 56 mm que involucra las arterias ilíacas. Preparamos al paciente y el día 9 de Abril de ese mismo año se realizó en nuestro hospital extracción multiorgánica de donante cadáver de grupo sanguíneo O+ de 28 años de edad fallecido por traumatismo cráneo-encefálico. Obtuvimos la aorta infrarenal e ilíacas comunes y externas, previa cirugía de banco, preservamos los vasos en solución Collins a 4 grados centígrados y a la 12 horas de la extracción implantamos el aloinjerto arterial mediante un By Pass Aorto-biliíaco, mediante técnica del saco in situ (Crawford); anastomosis término-terminal aórtico-aloinjerto y termino lateral aloinjerto-ilíacas externas; evolucionando satisfactoriamente y manteniéndose en hemodiálisis periódicas ambulatorias.
El día 9 de Noviembre del 2002 fue beneficiado con un segundo Trasplante Renal de riñón izquierdo de donante cadáver, de grupo sanguíneo O+, con compatibilidad en locus A y cruzadas en B, de 48 años y fallecido por Enfermedad Cerebro Vascular, siendo implantado el mismo en la fosa ilíaca izquierda con anastomosis venosa a vena ilíaca común izquierda y la anastomosis arterial sobre la rama izquierda del aloinjerto arterial (figura 1).
Figura 1. Anastomosis de la arteria renal sobre la rama izquierda del aloinjerto arterial
Se realiza la continuidad de la vía urológica mediante una ureteroneocistostomía empleando la técnica de Woodruff. Finalizada la anastomosis urinaria, revisamos la anatomía del injerto, la hemostasia del riñón y del campo operatorio de forma meticulosa; colocamos drenaje en celda iliaca y cerramos la pared abdominal en dos planos. El tiempo quirúrgico total del procedimiento fue de dos horas, obteniéndose 600 ml de diuresis en las dos primeras horas con disminución progresiva de las cifras de creatinina a valores normales en el trigésimo segundo día del trasplante.
Realizamos seguimiento con Eco-Doppler post trasplante y al alta hospitalaria se informó RT de 108 por 56 mm de buen parénquima, sin pielocaliectasia, flujo arterial y venoso; índice de resistencia (IR) de 0,4 en arterias interlobulares y arcuatas. Fue cubierto con una amplia terapia antimicrobiana profiláctica no manifestándose signo alguno de sepsis.
Paciente de 63 años, masculino, con antecedentes de Hipertensión Arterial Esencial de 26 años de evolución y con el diagnostico de IRCT desde junio del 2000 de etiología no filiada, con tratamiento de sostén por el fallo renal a base de hemodiálisis periódicas tres vedes a la semana, de grupo sanguíneo B+.
El día 26 de mayo del 2001 fue beneficiado con un trasplante renal de riñón izquierdo de donante cadáver, implantado en fosa iliaca derecha, siendo necesaria la trasplantectomía meses mas tarde al encontrarse el riñón trasplantado(RT) con un rechazo agudo. A raíz de estos acontecimientos se detecta por ultrasonido abdominal un aneurisma de 5 cm en el quinto segmento aórtico que incluía ambas iliacas comunes y externa izquierda.
Preparamos al paciente y el día 8 de septiembre del 2001 fue llevado fue llevado al quirófano donde le realizamos By pass con injerto vascular protésico sustitutivo de poliéster (Vascutek) de 20 por 10 mm aorto bi-femoral, mediante técnica del saco in situ (Crawford). Anastomosis termino- terminal aórtico- protésica y término-lateral prótesis-femorales comunes; evolucionando satisfactoriamente y manteniéndose en hemodiálisis periódica ambulatoria.
El día 11 de septiembre del 2002 se realizó en nuestro centro extracción de órganos de donante cadáver de 29 años fallecido por trauma cráneo-encefálico, de grupo sanguíneo B+, seleccionándose el riñón izquierdo para nuestro paciente con compatibilidad en el locus B y cruzada en A.
El injerto renal izquierdo se realiza en la fosa iliaca izquierda con anastomosis venosa a vena iliaca externa izquierda y la anastomosis arterial sobre la rama izquierda de la prótesis vascular (Figura 2).
Fig 2: Anastomosis de la arteria renal a la rama izquierda de la prótesis vascular.
Se realiza la continuidad de la vía urológica mediante una ureteroneocistostomía, empleando la Técnica de Woodruff. Finalizada la anastomosis urinaria, revisamos la anatomía del injerto, la hemostasia del riñón y del campo operatorio de forma meticulosa; colocamos drenaje en celda iliaca y cerramos la pared abdominal en dos planos. El tiempo quirúrgico total del procedimiento fue de 2 horas y 20 minutos, obteniéndose diuresis inmediata con disminución progresiva de las cifras de creatinina a valores normales en el décimo quinto día del trasplante.
Se realizo seguimiento con Eco-Doppler al quinto, décimo y décimo quinto día post-trasplante, donde se informa RT de 105 por 58 mm, con buen parénquima, sin pielocaliectasia, flujo arterial y venoso; índice de resistencia (IR) de 0,4 y 0,5 en arterias interlobulares y arcuatas. Fue cubierto con amplia terapia antimicrobiana profiláctica no manifestando signos de sepsis.
DISCUSIÓN
En el transcurso de las tres últimas décadas se ha producido un progreso notable en el campo del trasplante de órganos; estos avances inspiraron a los cirujanos vasculares para retornar a los trasplantes de arterias. Sus principales áreas de utilización son las siguientes: revascularización "in situ" en territorios infectados, la cirugía de la isquemia crítica de los miembros inferiores y la revascularización de pacientes bajo terapéutica inmunosupresora4.
La prevalencia de enfermedad arteriosclerótica vascular periférica esta aumentada en la población con IRCT. En serie estudiada por Burgos5 de un total de 200 pacientes evaluados como candidatos a trasplante renal; el 2,5% sufrían claudicación intermitente y el 2% eran portadores de cirugía vascular previa o de técnicas radiológicas intervensionistas. En dos casos fueron descubiertas incidentalmente, mediante ecografía abdominal, aneurismas aórticos infrarenales asintomático, practicándoseles un By Pass aorto-ilíaco con anterioridad al Trasplante Renal.
Pittaluga y colaboradores 6 en un estudio multicéntrico con 83 pacientes con patología aorto-iliaca e IRCT, 43 (51,8%) presentaban un aneurisma aórtico abdominal, siendo utilizado By Pass por injerto homólogo en un solo caso, el resto con prótesis sintéticas.
El pionero en el uso de los homoinjertos arteriales en la patología aórtica fue Robert Gross7 en 1948, seguido por Jacques Oudot8 y Charles Dubost9. La solución quirúrgica en pacientes con IRCT y aneurismas aórticos abdominales se ha reflejado en la literatura médica en tres modalidades: previo al trasplante la cirugía del aneurisma, de forma simultanea y en algunos casos post- trasplante1, 6, 10 - 14.
Nuestro criterio es que no debe demorarse la cirugía del aneurisma hasta que aparezca el donante adecuado, principalmente aquellos mayores de 50 mm, pues evitaríamos la complicación por ruptura del mismo; el paciente acudiría al quirófano en mejores condiciones clínicas y hemodinámicas; así como el tiempo quirúrgico seria menor al realizarse en dos actos independientes como lo proponemos en la presentación de este caso. En cuanto a usos de aloinjertos arteriales como material protésico sustitutivo, lo consideramos adecuado en este tipo de pacientes, los cuales son particularmente vulnerables a las infecciones por el tratamiento inmunosupresor necesario en los trasplantes de órganos.
También han sido utilizados los aloinjertos arteriales para reparar complicaciones vasculares de órganos trasplantados y en la revascularización de enfermos con tratamiento inmunosupresor por trasplante de órganos15,16.
Se concluye que es posible reparar los aneurismas aórticos abdominales en pacientes con IRCT e incluirlos en la lista de espera de Trasplante Renal, pudiéndose implantar el injerto renal sobre el aloinjerto arterial o prótesis sintéticas. Constituye estos casos los primeros reportados en Cuba, con las características descritas, desde que se inicio la trasplantología.
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