Conclusiones:La administración de contraste no supone un mayor deterioro de la función renal salvo en determinadas subpoblaciones como pacientes con un estado inflamatorio (infeccioso o no), con hipotensión o insuficiencia respiratoria y sobre todo hipovolémicos y diabéticos.

Introducción.

La nefrotoxicidad por contraste está implicada en un porcentaje considerable de casos con fracaso renal agudo (FRA). El mejor tratamiento es la prevención, sobre todo con una hidratación a expensas de suero fisiológico y el empleo de n-acetilcisteina. Las sustancias antioxidantes pueden disminuir la lesión renal por isquemia-reperfusión que se produce tras la administración de contraste. No hay que olvidar que si bien, en un principio se achacaba la lesión renal a un daño tubular directo producido por el contraste (principalmente los iónicos), posteriormente se descubrió la aparición de una isquemia brusca tras la administración de esa sustancia. Ahora bien, no todos los pacientes presentan la misma sensibilidad a la administración de contraste. Se han descrito determinadas poblaciones de riesgo como ancianos, pacientes con insuficiencia renal crónica, mieloma, diabéticos y pacientes deshidratados

Material y metodos:

En este trabajo aporto los resultados de un estudio prospectivo realizado en 1005 pacientes con FRA (aumento creatinina >20%), recogidos entre Enero de 1996 y Abril del 2003, con una edad media de 60,1 años (EE 0,5), siendo varones el 71,1%.

Se registró la administración de contraste en 268 pacientes (26,7%), estando implicado en el 37,8% de los casos recogidos en nuestra base de datos con nefrotoxicidad (en la que se incluyen aminoglucósidos, vancomicina, AINEs, y anticalcineurínicos).

Para evaluar el desarrollo de FRA en relación con el contraste, se determinó la evolución de la función renal mediante creatinina basal, pico y máxima (e incremento en los niveles de creatinina) en mg/dL, la presencia de oliguria y la necesidad de tratamiento sustitutivo.

La estadística se realizó con SPSS 9.0 aplicando test descriptivos, ANOVA y test no paramétricos (sobre todo para comparar los incrementos en los niveles de creatinina debido a que no seguían una distribución normal). El nivel de significación se estableció en una p<0.05.

No he observado un mayor deterioro de la función renal en los pacientes que recibieron contraste (p=0,639), presentando cifras de creatinina basal, pico y final (2,19 EE 0,131, 3,57 EE 0,149, 2,371 EE 0,116 respectivamente) similares a los que no recibieron contraste. Los pacientes con nefrotoxicidad por contraste requirieron tto sustitutivo en un 27,2% de casos respecto al 27’5% de los que no recibieron contraste, prácticamente un porcentaje idéntico.

b) Subpoblaciones con un mayor riesgo:

Ahora bien, aunque en la población general, la administración de contraste no influya aparentemente en la evolución de los niveles de creatinina, existen algunas subpoblaciones en las que puede influir de forma más importante. La búsqueda de dichas subpoblaciones, la he realizado teniendo en cuenta los factores de riesgo clásicos así como las definidas como poblaciones de interés en nuestra base de datos. A la hora de evaluar la influencia del contraste en el FRA observado, he valorado sobre todo el incremento en los niveles de creatinina.

· Pacientes con patologías crónicas:

En los pacientes diabéticos, la administración de contraste supone un incremento mayor de las cifras de creatinina (1,73 EE 0,329 versus 1,04 EE 0,1515, con una p de 0,057). También se observa un mayor porcentaje de pacientes oligúricos (46,7% versus 27,6% con una p de 0,07), así como una mayor necesidad de tto sustitutivo (33,3% versus 17,1% con una p de 0,114).

· Pacientes hipovolémicos:

En los pacientes hipovolémicos la administración de contraste produce un mayor incremento en los niveles de creatinina de forma ×ificativa (1,68 EE 0,35 versus 0,919 EE 0,11 con una p de 0,036). También se apreció un mayor porcentaje de pacientes oligúricos (64,5% versus 31,9%, con una p de 0,003) y un mayor requerimiento de tratamiento sustitutivo (41,9% versus 19,1%, con una p de 0,016). La hipovolemia a la que me refiero en este apartado es la absoluta.

· Estado inflamatorio:

En los pacientes con un proceso inflamatorio, la administración de contraste supone un mayor incremento en los niveles de creatinina respecto a los que no recibieron (1,29 EE 0,1249 versus 1,58 EE 0,136, con una p de 0,029), asimismo este incremento es también mayor en los pacientes con un proceso inflamatorio de naturaleza infecciosa (1,76 EE 0,1832 versus 1,44 EE 0,1141 con una p de 0,088). El estado inflamatorio supone una serie de consecuencias importantes en los pacientes con FRA, sobre todo la presencia de una hipovolemia relativa y de cierto estado de inestabilidad hemodinámica o de fallos en otros órganos, muy en relación con lo que voy a comentar en el siguiente apartado. La evaluación de este estado inflamatorio la he realizado según la existencia de cambios ×ificativos en los reactantes de fase aguda como la proteina C reactiva, y la presencia de una clínica compatible.

· Presencia de fallos orgánicos no renales:

En los pacientes hipotensos, la administración de contraste sí que produce un mayor incremento ×ificativo de las cifras de creatinina respecto a los que no recibieron (2,2 EE 0,1844 versus 1,71 EE 0,12 con una p de 0,004). También, los pacientes con un fallo respiratorio leve o grave, presentaron un mayor incremento en los niveles de creatinina si recibieron contraste (2,08 EE 0,2193 versus 1,88 EE 0,1374, con una p de 0,029). La presencia de una inestabilidad hemodinámica repercute en la perfusión renal principalmente cuando se sobrepasa el umbral de autorregulación. En este trabajo defino la hipotensión como la existencia de una tensión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg durante más de 10 horas. La presencia de un fallo respiratorio, supone un defecto en la oxigenación renal, que también podría agravar una lesión de isquemia-reperfusión secundaria al contraste. La evaluación del fallo agudo respiratorio o grave la realizo según la FiO2 necesaria o los parámetros de respiración asistida.

La administración de contraste no supone un mayor deterioro de la función renal salvo en determinadas subpoblaciones. La utilidad de este estudio sería determinar en nuestro centro, auquellas subpoblaciones con un mayor riesgo de padecer un FRA por contraste. Determinando estas poblaciones de riesgo, se podrían adoptar medidas de prevención u optimización siempre y cuando la evolución del proceso de base lo permitiese.