La mayor mortalidad (66.7%) se presentó en los pacientes que ingresaron por pancreatitis aguda e insuficiencia hepática, aunque con un número muy bajo de ingresos, seguido de los pacientes que ingresaron en UCI después de haber sido operados con un 42.8%. Llama la atención como las infecciones a pesar de tener un número importante de casos mantuvo bajos porcentajes de fallecidos (29.2%). No se registró muerte en los politraumatizados, ni en los pacientes que fueron admitidos por hipovolemia. La mortalidad general de la serie fue de 32.3%.

Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis multivariado.

Existe un mayor riesgo de fallecer por FRA en los pacientes de 60 años o más de edad, en lo que el volumen urinario fue menor de 500 ml en 24 horas, pero sobre todo menor de 150 ml (275.7 veces más probabilidades de fallecer en comparación con los que tuvieron una diuresis > 500 ml en 24 horas).

En el caso de las complicaciones fueron ×ificativas como riesgo para fallecer por FRA los que se complicaban con distress respiratorio e hipotensión arterial. Asimismo los fallos hematológicos, cardiovascular, metabólico y respiratorio son los más riesgosos para el fallecimiento (Tabla 3).

Tabla 3. Riesgo de fallecer por FRA según variables seleccionadas. Análisis multivariado.

En los últimos años se ha incrementado la población de pacientes que ingresan en las UCI, siendo el FRA un factor de pronóstico desfavorable para estos enfermos, a pesar del desarrollo tecnológico alcanzado en estas unidades y su relación con los centros de diálisis. 8,10 Diferentes estudios revisados, reportan cifras de mortalidad que no se diferencian de las descritas en los primeros reportes del tema. La mortalidad continúa siendo elevada (50-60%), similar a la de hace 20 años, pero las causas de muerte son diferentes. 10-14 En nuestra serie la letalidad total fue de 32.3%, igual a la descrita por otros investigadores.15,16

Por lo general, los grupos etarios de los pacientes que ingresan en estas unidades son muy fluctuantes, llamando la atención la alta mortalidad en los pacientes que son mayores de 60 años, relacionándose este hecho con las alteraciones estructurales y funcionales que presenta el riñón senil, la depleción de volumen, las alteraciones de la hemodinamia y el uso indiscriminado de fármacos. Además estos pacientes padecen, con mayor frecuencia que la población más joven, de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades isquémicas del corazón, entre otras.16-18 En nuestro estudio el 20.4% de los pacientes tenían 60 años ó más y el riesgo para morir era 5 veces mayor que en el resto de los grupos etarios. Sánchez en un estudio epidemiológico del FRA en el área sanitaria de Cuenca, Madrid, describió que la edad media de los pacientes de su estudio era muy elevada. Orofino y Pascual describieron una mayor prevalencia de FRA en la vejez con respecto al resto de la población.16,17,19

Los restantes aspectos demográficos estudiados no tuvieron relación con el riesgo de morir, nos referimos al sexo, que predominó el masculino, y al color blanco de la piel. En el caso del primero, numerosos reportes coinciden en que al parecer el hombre está más expuesto al trauma y a las enfermedades que en nuestro medio son causas de FRA, como la leptospirosis, pancreatitis, insuficiencia hepática, etc.15,20,21

Sin dudas, el motivo de ingreso de estos pacientes en los cuidados intensivos tiene relación estrecha con el riesgo para fallecer. Durante las décadas del 60 y el 70, algo más de la mitad de los casos se producían en un contexto quirúrgico o traumático, la cuarta parte era de etiología médica y el resto eran producidos por fenómenos obstétricos o nefrotóxicos. En los últimos años esta distribución ha sufrido cambios, las causas obstétricas casi han desaparecido, mientras que las de tipo médica y nefrotóxica han experimentado un alza considerable. Por otro lado, el FRA postquirúrgico continúa siendo muy elevado, sobre todo si se encuentra asociado a sepsis, hipotensión y/o factores isquémicos.22

En nuestro estudio comprobamos que el mayor número de casos que ingresaron en la unidad eran de causa infecciosa, pero la mortalidad de este grupo en contraste con la reportada por otros autores fue baja. Llama la atención los porcentajes tan elevados relacionados con la muerte en la pancreatitis aguda, insuficiencia hepática y en el postoperatorio de las grandes cirugías. Frikha et al., describieron resultados parecidos a los nuestros para el caso de los operados. Braams et al., encontraron en su serie de cirugía vascular y FRA altos porcentajes de mortalidad.23,24

En un estudio de factores pronósticos del FRA, realizado en la India, dentro de las causas médicas, la pancreatitis aguda jugaba un papel relevante como causa de FRA.25 Kjellstrand et al., se han mantenido trabajando con los factores pronósticos para la supervivencia del FRA y le han dado valor relevante a una serie de parámetros, ya algunos mencionados, como la edad igual o mayor de 60 años, enfermedades subyacentes, tipo y grado de disfunción renal aguda, presencia de infecciones y otras complicaciones severas.8

En nuestro estudio, los pacientes con diuresis menor de 150 ml tenían un riesgo de muerte 275.7 veces mayor que el resto de los grupos. Los que tenían entre 151 y 500 ml, también tenían gran riesgo para fallecer. Similares resultados expresaron Videla et al.26 La disminución marcada de la diuresis es otro de los factores que la mayoría de los estudios reconoce como de muy mal pronóstico en el FRA, relacionado con el difícil manejo terapéutico de los pacientes con un volumen urinario menor de 500 ml en 24 horas, la intensificación de los síntomas de uremia y los graves desequilibrios hidroelectrolítricos y ácido-básicos.27,28

En nuestra serie, un grupo de complicaciones expresaron su peso como factores de riesgo para fallecer por FRA, entre las más relevantes estuvieron el distress respiratorio y la hipotensión arterial. Diversos autores han encontrado resultados semejantes a los nuestros.10,24,29,30

Otros investigadores han señalado diversas complicaciones en estos pacientes, tales como: trastornos hidrolectrolíticos, de ellos la hiperpotasemia y la hiponatremia son las más temidas, los trastornos ácido-básicos, el sangramiento por diferentes sitios del organismo, el distress respiratorio del adulto, la insuficiencia hepática, la hipotensión arterial, el coma y otros trastornos de la conciencia, todos estadíos previos o componentes del fallo de múltiples órganos.27,28

Por último, el fallo orgánico múltiple es otro de los factores relacionados con el FRA, más temido por todos. El manejo de estos pacientes se hace muy complejo, entre los factores relacionados con ello están: la liberación de los mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica, los graves compromisos de órganos vitales y la imposibilidad de reanimación de la función renal con métodos sustitutivos, entre otros.

En nuestro estudio el fallo hematológico representó el riesgo más importante para la vida, seguido del respiratorio, que también constituye un problema por igual en todo el mundo. El fallo cardiovascular fue otro de los que se asoció a una mayor mortalidad y, por último, el metabólico que aportaba un riesgo 14 veces mayor que el hepático, neurológico y gastrointestinal para morir.

Un dato de interés en toda la bibliografía revisada fue el gran peso que se le da al fallo simultáneo de cuatro o más órganos. En nuestro estudio dicho aspecto no fue medido, pero el estudio multivariado en bloque del fallo de órganos nos da la medida del peligro de fallecer cuando hay disfunción de cuatro o más órganos.10,15,18,21,25,31,32

Este estudio nos ha permitido conocer el perfil de riesgo o un grupo de factores de riesgo para un desenlace desfavorable en los enfermos con FRA de nuestra serie. Entre ellos están: edad igual o mayor de 60 años, diuresis en 24 horas menor de 500 ml y, sobre todo, menor de 150 ml, presencia de complicaciones durante la evolución, tales como: hipotensión arterial y/o distress respiratorio, la presencia de fallo respiratorio y/o cardiovascular y/o metabólico y/o hematológico.

Consideramos que este conocimiento adecuadamente utilizado se puede convertir en un magnífico instrumento para mejorar la calidad de la atención que le brindamos a nuestros pacientes con Fracaso Renal Agudo.

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