Nefropatía diabética, prevalecía y factores de riesgo en la comunidad.

Agustín Paramio Rodríguez, Miguel Almaguer López

Policlínico Presidente Salvador Allende. Ciudad de la Habana. Cuba
agustin.paramio@infomed.sld.cu

Se realizó un estudio transversal de carácter descriptivo y analítico en 150 diabéticos de nuestro policlínico con el objetivo de determinar la prevalencia, distribución y la relación con algunos factores de riesgo de la nefropatía diabética (ND)

A todos los pacientes se les realizó la determinación cualitativa de proteínas en orina mediante la técnica del sulfosalicílico, realizándose en los que resultó positiva la determinación cuantitativa de proteínas en orina de 24 horas. En los que dio positivo este examen se descartaron otras patologías que positivisan este, mediante la realización de exámenes adicionales. Así quedaron diagnosticados los nefrópatas a quienes se les realizó el cálculo del filtrado glomerular teórico siendo precisada la prevalencia de Insuficiencia Renal Crónica.

Los resultados obtenidos mostraron una mayor prevalencia de ND en los pacientes con diabetes mellitus insulino dependiente, en los de mayor edad y con 20 y más años de evolución de la diabetes mellitus y en los hipertensos. Encontramos una alta prevalencia de IRC entre los pacientes con ND.

Recomendamos enfatizar en la pesquisa de nefropatía fundamentalmente en los grupos de pacientes diabéticos donde encontramos una mayor prevalencia de ND, proveyendo a los consultorios de técnicas de fácil aplicación para la determinación de proteinuria.

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INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es la enfermedad endocrina más frecuente, es una enfermedad crónica, no transmisible que debido a la transición demográfica que ocurre en el mundo, cobra cada vez mayor importancia tanto por su morbilidad y mortalidad, como por sus efectos discapacitantes que afecta la calidad de la vida de quienes la sufren, así como de sus familiares.

Es un importante problema de Salud en nuestro país, constituyendo la novena causa de muerte, con una tasa de 13.7 defunciones por cada 100 000 habitantes y se caracteriza por una prevalencia de 25.3 por 1000 habitantes en la población atendida por médicos de la familia.^1,2,3

En la actualidad las consecuencias más importantes de la DM son las complicaciones vasculares y la glomeruloesclerosis, ya que después del descubrimiento de la insulina y el amplio uso de los antibióticos, disminuyó en gran medida la muerte por coma diabético e infecciones.⁴

Una de las principales complicaciones de la DM es la Nefropatía Diabética (ND). No se conoce con exactitud su prevalencia, pero podemos señalar que de acuerdo con estudios realizados en Cuba, la ND constituye la primera causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), interviniendo en el 30.5% de los fallecidos por IRC^2,5.

La ND es la segunda causa de muerte en los pacientes diabéticos solo precedida por las causas cardiovasculares si se tienen en cuenta todos los diabéticos, sin embargo, es la primera causa de muerte si consideramos solo aquellos diabéticos que debutan en las tres primeras décadas de la vida. En Cuba se ha reportado por algunos investigadores que constituyen el 20.2% de los pacientes con IRC⁵, así como otras investigaciones revelan que aproximadamente el 50% de los pacientes diabéticos tipo I desarrollan una IRC en algún momento de su evolución^6,7.

La ND es la lesión estructural y funcional del riñón, originada por la DM aunque se considera que la patogénesis de la enfermedad es multifactorial. Los mecanismos de mayor importancia que se postulan son los inmunológicos, genéticos, bioquímicos y hemodinámicos^6-8.

En el desarrollo de la nefropatía en pacientes diabéticos se describen cuatro etapas que denotan cambios estructurales y funcionales en el riñón. Una primera etapa donde aparece hipertrofia e hiperplasia de las nefronas y el filtrado glomerular (FG) alcanza valores por encima de lo normal, así como, existe siempre microalbuminuria (mAlb). Una segunda etapa con cambios glomerulares sin enfermedad clínica llamada también silente que aparece alrededor de los 2 años de iniciada la DM, aunque puede ocultarse por muchos años sin existir microalbuminuria. La tercera etapa, llamada ND incipiente, se manifiesta por microalbuminuria mantenida, FG elevado y presencia o no de HTA, aparece de 10 a 15 años después del inicio de la DM.

Hasta esta etapa es posible que el paciente no evolucione hacia la IRC. La cuarta etapa es la ND clínica, que por lo general se desarrolla entre 15-20 años después del comienzo de la DM y aparecen manifestaciones clínicas. Hay una proteinuria persistente y detectable por métodos habituales, alcanzando cifras mayores de 0.3 g en orina de 24 h y el FG es normal o está disminuido. La HTA está casi siempre presente y la evolución hacia la IRC es inevitable^6,9.

El cuadro histológico de la ND se caracteriza por un engrosamiento de la membrana basal de los capilares glomerulares. Este engrosamiento, inicialmente difuso, con posterioridad se hace nodular y periférico. El termino glomerulosclerosis diabética se refiere, por tanto, a la presencia de glomerulosclerosis difusa y/o nodular y al desarrollo de lesiones vasculares hialinas. Esta lesión fue descrita en 1936 por Kimmestiel y Wilson.¹⁰

La aparición de microalbuminuria es la primera señal de lesión renal secundaria a diabetes mellitus. La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir terapéuticamente para prevenir el fallo renal. Desde el momento en que la proteinuria clínicamente se manifiesta observamos que el estricto control glicémico durante más de dos años no produce cambios en el promedio de disminución de la filtración glomerular. De ahí la importancia del estricto control glicémico y la detección precoz de la complicación renal en sus estadios iniciales.

Existen estudios que aseguran el valor predictivo, en la ND de la detección precoz de microalbuminuria considerada como el mejor y más temprano marcador de ND, designando aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares^7,11,12.

El concepto de microalbuminuria fue introducido en 1982¹³ como marcador biológico precoz de nefropatía diabética y mortalidad; posteriormente se introdujo como factor de riesgo cardiovascular (RCV), de mortalidad en la población general y de disfunción endotelial y/o alteración vascular sistémica en la hipertensión arterial esencial (HTA)¹⁴.

En Cuba esta técnica, por demás muy costosa solo se realiza en algunos institutos de Investigaciones, no se ha instaurado aún en la atención secundaria. Pensamos que cuando sea posible su generalización, incluida la atención primaria, podremos detectar con más precisión a los pacientes diabéticos con alto riesgo de padecer la ND y así poder llevar a cabo acciones de salud para prevenir o prolongar el tiempo de aparición de esta complicación de la DM.

Algunos estudios muestran que la incidencia de IRC por DM puede ser disminuida en alrededor de un 50% y que la tasa de progresión de la proteinuria puede ser reducida en un porciento similar^11,14,15.

Existen elementos que contribuyen de manera importante y conocida al origen y progresión de la ND considerados, por tanto, factores de riesgo; estos incluyen el inadecuado control metabólico de la DM y la HTA asociada, la edad de debut de la DM, el tipo y tiempo de evolución de la misma y el hábito de fumar^7,9,16,17. Es importante identificar estos factores de riesgo para poder, en los que sea posible, actuar sobre ellos y es fundamentalmente al Médico de la Familia al que corresponde esta tarea.

El control estricto de las glicemias previene el desarrollo o mejora la nefropatía diabética establecida. Hay estudios retrospectivos que muestran asociación entre la evolución de la ND y el control inadecuado de la glicemia sanguínea. En pacientes diabéticos insulino dependientes en estadio I de ND con hiperfiltración e hipertrofia renal, la optimización del control metabólico conduce a la reducción del tamaño renal y el FG a cifras normales en un porciento importante de casos. También la optimización del control metabólico disminuye la microalbuminuria en estudios a corto y largo plazo. Es decir, que el control metabólico estricto es capaz de revertir las alteraciones funcionales y anatómicas de la ND en los tres primeros estadios aunque en algunos subgrupos debido a factores genéticos u otros no precisados la progresión es inexorable a estadios más avanzados. En el estadio IV (nefropatía clínica) el control metabólico logra enlentecer la progresión hacia la IRCT pero no produce regresión de las lesiones ya establecidas^16,17,18,19.

La fisiopatogenia de la HTA en los pacientes diabéticos varía en los diferentes tipos de la misma. En los diabéticos insulino dependientes se observa un aumento del sodio intercambiable con el consiguiente aumento del sodio corporal total y retención de líquido. Varios factores pudieran ser invocados para explicar este fenómeno: hiperlipidemia, hiperinsulinemia y aumento de la secreción del péptido atril natriurético. Por otro lado el aumento del sodio corporal puede potenciar el rol de la angiotensina II. La HTA en este grupo de diabéticos aparece con frecuencia paralelamente al desarrollo de la ND y en algunos estudios parece que demuestran que la HTA es consecuencia de está. Los factores involucrados en esta dependencia serían la hipertensión intraglomerular y la hiperfiltración.

La HTA en los pacientes con DMNID es más frecuente y usualmente ya son hipertensos cuando se diagnostica la nefropatía. La HTA parece estar más relacionada con la insulino-resistencia y la hiperinsulinemia que al desarrollo de la nefropatía. Otros factores que pueden influir son la obesidad, dislipidemia y la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular.^15,17,20

Basados en estos factores fisiopatogénicos, la terapéutica hipotensora en la DMID debe basarse en medicamentos que actúen sobre la alteración hemodinámica renal y en fases tempranas con el objetivo de conservar la función renal y disminuir el daño anatómico.^20-21 En la DMNID, la estrategia de tratamiento de la HTA debe contemplar un amplio espectro basado en el síndrome de insulino-resistencia en el cual el control de las cifras de presión arterial es parte del mismo.

El control de la HTA mejora la supervivencia del riñón en los pacientes diabéticos. Este efecto renoprotector puede mejorarse aún más con el empleo de algunos hipotensores específicos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) a través de un efecto directo sobre la hemodinámica glomerular u otros, más que por la reducción de las cifras de presión arterial sistémica. ^20-24

En diversos modelos experimentales de nefropatía, los I-ECA han demostrado ser útiles al prevenir, retardar o incluso mejorar la función renal afectada. La nefropatía es la causa más importante de morbimortalidad en el paciente diabético. Los I-ECA retardan la reducción de depuración de la creatinina y aumentan el flujo renal en pacientes con ND. También se ha reportado una disminución en la albuminuria. En el estudio de diabéticos con nefropatía de Melbourne se encontró reducción significativa de la albuminuria en los pacientes sometidos a tratamiento con perindopril, aunque en este estudio también la nifedipina mostró resultados similares en dosis hipotensoras, lo cual es indicativo de que el tratamiento antihipertensivo, es la causa de la disminución en la excreción de albúmina.^21-22

Dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles, la IRC emerge cada vez más como un prioritario problema de salud a nivel internacional. La incidencia y prevalencia son crecientes cada año, ambas son directamente proporcional con la edad. Las tres primeras causas son: La Diabetes Mellitus (DM), la Hipertensión Arterial (HTA), y las enfermedades glomerulares. La incidencia promedio de nuevos casos que ingresan en diálisis por millon de habitantes es de 100 para Estados Unidos y Japón se acerca a los 300. La población mundial en diálisis es de 500 x MH en los países desarrollados. En 1995 en los Estados Unidos el costo del programa de diálisis y transplante fue de 13,3 billones de dólares. Por su progresivo crecimiento y por su costo algunos epidemiológos la han incluido dentro de la terminología de enfermedad catastrófica. En Cuba en le año 1999 se encontraban en tratamiento dialítico 1100 pacientes y se realizaron 103 trasplantes renales.

Con nuestra investigación pretendemos contribuir al mejor conocimiento de los factores que influyen en la aparición, evolución e incidencia de la microalbuminuria como diagnóstico precoz del daño renal en el paciente diabético, en la población estudiada de nuestra área de salud.

OBJETIVOS

Generales:

1. Determinar la prevalencia de ND, su distribución y la relación de algunos factores que pudieran haber contribuido al origen y progresión de la misma, estudiando a diabéticos dispensarizados en la comunidad correspondiente al Policlínico "Presidente Allende".

Específicos:

1. Determinar la prevalencia de ND en la población estudiada y su distribución según tipo de DM, sexo y edad.

2. Relacionar la ND con el tipo de tratamiento de la DM, su tiempo de evolución, el hábito de fumar, la HTA y la obesidad.

3. Determinar la frecuencia de IRC en relación con la ND.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron 150 pacientes diabéticos pertenecientes a la población de 15 consultorios correspondientes a un Grupo Básico de Trabajo del Policlínico "Presidente Allende".

A los médicos de la familia que atienden estos consultorios les fue solicitado un listado de todos los pacientes diabéticos dispensarizados de ambos sexos y todas las edades, para escoger al azar la muestra utilizando el método estadístico aleatorio simple.

Se realizó un estudio transversal de carácter descriptivo para la prevalencia y analítico para las variables señaladas en los objetivos.

Con la colaboración de los médicos y enfermeras los pacientes fueron citados a sus correspondientes consultorios a donde nos trasladamos para realizar la investigación. A todos los pacientes se les explicó el objetivo del estudio y les solicitamos su consentimiento para responder a la encuesta confeccionada para ello. Esta encuesta recogió datos generales de identidad, edad, sexo, tipo de DM, así como tiempo de evolución y tratamiento de la misma, antecedentes de HTA y tiempo de evolución de esta, antecedentes de enfermedad renal, conocimiento sobre la enfermedad renal actual y hábito de fumar. Se revisaron las historias clínicas familiares e individuales de los pacientes. Todos los pacientes fueron tallados y pesados y fue realizada la valoración ponderal de los mismos.

A cada uno de los pacientes encuestados se les tomó una muestra de orina en un frasco estéril y se realizó la técnica de determinación de proteinuria cualitativa (utilizando 2 ml de orina de la muestra, colocados en un tubo para ensayos y agregando 4 gotas de la solución reactivo Ácido Sulfosalicílico 0,786 mol / l ), quedando constituido de esta forma dos grupos de pacientes según se determinará la presencia o no de proteinuria.

La técnica del Sulfosalicílico se realizó a los pacientes por nosotros y para ello nos adiestramos en el laboratorio clínico del Instituto de Nefrología, siendo aplicada en el consultorio.

A los pacientes con presencia de proteinuria, se les realizó la determinación cuantitativa de proteínas en orina de 24 horas por el método de Biuret en el laboratorio clínico del hospital "Enrique Cabrera", para ello les fueron suministrados los frascos y orientados como recoger la orina.

A los pacientes en los que se detectó una proteinuria cuantitativa positiva se les realizaron investigaciones adicionales tales como cultivo de orina, cituria y ultrasonido renal y del tracto urinario, con el objetivo de descartar infección urinaria y otras lesiones estructurales del riñón y sistema excretor renal (litiasis, hidronefrosis, malformaciones). Todas estas investigaciones fueron realizadas en el Instituto de Nefrología.

También a estos pacientes se les realizó determinación de creatinina sérica con el objetivo de evaluar el funcionamiento renal y con este mismo objetivo se realizó el cálculo del Filtrado Glomerular Teórico (FGT), mediante la formula de Cockroft:

dando como resultado el FGT expresado en ml / min.

Para convertir los mmol/l a mg/dl se aplicó el factor de corrección 88.4 y para el cálculo de FGT en la mujer se realizó una corrección multiplicando el valor obtenido por el factor 0.85

Los resultados obtenidos se presentan en tablas y gráficos para su análisis y discusión. Las variables descriptivas se expresan en porcientos y para la comparación de los dos grupos de estudio se utilizó el método de chi cuadrado con un nivel de significación de 0.05, con la asesoría de un bioestadístico. Se sacan conclusiones y ofrecen recomendaciones.

CONTROL SEMÁNTICO

- Nefropatía diabética: Todo paciente diabético con una proteinuria persistente y detectable mediante un estudio cualitativo y uno cuantitativo, realizados con intervalo no menor de 30 días, este último arrojando un resultado de más de 0.5g en 24 horas y que se descarte clínicamente que no es ocasionado por otra causa que no sea la DM y que puede acompañarse o no de HTA o IRC.

- Insuficiencia Renal Crónica: Los pacientes con IRC son aquellos que tienen un FG por debajo de 70 ml/min; según los valores que alcance el FG, la IRC se clasifica en IV etapas(13)

- Proteinuria cualitativa: Presencia de proteínas en orina determinadas por la técnica del sulfosalicílico.

- Proteinuria cuantitativa: Excreción urinaria de proteínas de valor igual o superior a 0.3g en 24h. Determinada por la técnica de Biuret.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Analizando las características de nuestro trabajo, se estudiaron 150 pacientes diabéticos. La distribución de los pacientes según sexo y edad se observa en la siguiente tabla. Del total de pacientes estudiados el 61.33 % fueron del sexo femenino, mientras que el 38.66 % del sexo masculino.

Tabla 1. Distribución por edades y sexo de los pacientes diabéticos estudiados.

A todos los pacientes se les realizó la determinación cualitativa de proteínas en la orina, resultando positiva en 23 pacientes, lo cual represento un 15.33% del total estudiado. A estos 23 pacientes se les realizó la determinación cuantitativa de proteínas en orina de 24 horas, resultando positiva en 6 de los mismos lo cual representó una positividad de un 4% (Tabla 2).

Se les realizó exámenes adicionales, a los 6 pacientes en que se detectó una proteinuria cuantitativa positiva, con el fin de descartar otras patologías que provocan excreción urinaria de proteínas superior a 0,3 g en 24 horas, resultando todos los casos negativos. Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado podemos decir que los 6 pacientes presentan una Nefropatía Diabética siendo entonces la prevalencia de ND en la población estudiada de un 4%.

Tabla 2. Distribución por sexo de los pacientes diabéticos según resultado de la proteinuria.

En la tabla 3 se muestra la distribución por sexo de los pacientes diabéticos estudiados según presenten o no nefropatía, encontramos un 3.44 % de nefrópatas; en el sexo masculino y un 4.34 % en el sexo femenino, no siendo estadísticamente significativo (p > 0.05). En este aspecto la literatura revisada revela un predominio de ND en el sexo femenino.3

Tabla 3. Distribución por sexo de los pacientes diabéticos estudiados según nefropatía.

En la tabla 4 se observa que no encontramos pacientes con nefropatía en el grupo menor de 50 años de edad, se aprecia que el 3.33% de los pacientes comprendidos en el grupo etáreo de 50­59 años padece una ND así como el 3.63% de los pacientes con edades entre 60­69 años. También se presentó la ND en el 9.67 % de los pacientes con 70 y mas años, se evidencia entonces, que el porciento de nepfrópatas se incrementa a medida que se incrementan las edades de los pacientes diabéticos siendo esta relación estadísticamente significativa (p< 0.05). Estos resultados coinciden con lo reportado en la bibliografía revisada.^3,6,17,21

Tabla 4. Distribución por edades de los pacientes diabéticos estudiados según nefropatía.

En la tabla 5 aparece la distribución de la ND según el tiempo de evolución de la DM. Obsérvase que en aquellos pacientes con un tiempo de evolución menor de 10 años no encontramos pacientes con nefropatía. En los pacientes de 10­20 años de evolución de la DM, encontramos un 3.77 % de pacientes con nefropatía. Así también se observa que un 12.12 % de los pacientes con un tiempo de evolución mayor de 20 años son nefrópatas. Es evidente y estadísticamente significativo (p< 0.05), el incremento del porciento de nefrópatas a medida que aumenta el número de años de evolución de la enfermedad, siendo más marcado después de 20 años de haberse diagnosticado la DM.^{5,14,16,21,22}

Debemos señalar que nuestros resultados coinciden con lo descrito en la literatura revisada, donde se platea que la ND clínica se desarrolla entre 15­20 años después del comienzo de la DM. ^{3,5 6,22} Otros autores señalan que el período de tiempo entre el diagnóstico de la Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID) y el debut de la ND es más corto que en la Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID),donde el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la DM y la ND es más largo. ¹⁵ La mayor parte de los datos epidemiológicos hacen referencia a la DMID, mientras que la historia natural de la DMNID esta todavía por aclarar. ^3,8

Tabla 5. Distribución según tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus en los pacientes nefrópatas y no nefrópatas.

En la tabla 6 aparece la relación entre la ND y el tipo de DM. De los 11 pacientes con DMID, a uno se le diagnóstico una ND lo que representa un 9.09% de los pacientes de este grupo. De los 139 pacientes con DMNID se detectaron 5 nefrópatas para un 3.59%. Encontramos entonces, un porciento mayor y estadísticamente significativo (p< 0.05),en el grupo de DMID que en el grupo de DMNID.

La literatura señala que alrededor del 50 % de los pacientes con DMID desarrollan una Nefropatía Diabética.^5,6,8 Los diabéticos insulino dependientes, son menos numerosos que los diabéticos no dependientes de insulina, sin embargo, existe un mayor número de pacientes con DMID que llegan a la IRCT. La explicación para este hecho pudiera ser que los pacientes con DMNID presentan una mayor mortalidad general, en su mayoría por causas cardiovasculares, y que los pacientes con DMID presentan una mayor velocidad del deterioro de la función renal. ¹⁷ En los últimos años se ha observado una tendencia a aumentar las cifras de casos con DMNID e IRCT debido a una mayor supervivencia en este grupo gracias a los avances terapéuticos, sobre todo en lo referente a las enfermedades cardiovasculares.³³ No es bien conocida la prevalencia de ND en los pacientes con DMNID. Lo que si está claro es que en ambos, los diabéticos insulino dependiente y los no insulino dependiente, tienen riesgo de desarrollar una ND.

Tabla 6. Distribución de los pacientes nefrópatas y no nefrópatas según tipo de diabetes Mellitus.

En la tabla 7 se muestra que de los seis pacientes nefrópatas dos presentan un FG disminuido, lo que representa que el 33.33% de los nefrópatas hallados en nuestro estudio presentan una IRC. Debemos señalar que de acuerdo a las cifras del FGT uno de los pacientes se encuentra en la etapa I y el otro en la etapa II de IRC. ¹³

Tabla 7. Distribución de los pacientes Nefrópatas según FGT.

Al relacionar la variable obesidad con la presencia de ND en la tabla 8, se observa que el 4.76% de los pacientes obesos padecen de ND; valor ligeramente superior a la de pacientes no obesos con ND que resultó el 3.70% de los mismos. Estos porcientos son tan similares que la prueba de Chi cuadrado nos informa no existir diferencia estadísticamente significativo (p> 0.05) entre obesos y no obesos relacionado con la presencia de ND. En la bibliografía revisada no encontramos elementos que permitieran establecer esta relación.

Tabla 8. Distribución de los pacientes diabéticos Nefrópatas y no Nefrópatas según presenten o no Obesidad.

La tabla 9 relaciona el tipo de tratamiento de la Diabetes Mellitus y la presencia de ND, se muestra que de los pacientes con ND, ninguno tiene como tratamiento la tolbutamida, ni la dieta exclusiva. Mientras que de los pacientes tratados con insulina, al 4.76% se le diagnosticó una ND, de los tratados con glibenclamida al 5.71% también se le diagnosticó una ND, así como, al 4.34% de los tratados con la combinación de insulina y glibenclamida.

La prueba de Chi cuadrado realizada nos reporta existir diferencias significativas entre los cinco grupos de pacientes, pero teniendo en cuenta solamente a los grupos que se trataron con insulina, glibenclamida y la combinación de insulina y glibenclamida, la diferencia no es estadísticamente significativo (p> 0.05).

En los trabajos revisados no se confiere importancia al fármaco utilizado, sino a si este es capaz de mantener metabólicamente controlado al paciente, pues es bien conocido que en aquellos pacientes que permanecen controlados, desde el punto de vista metabólico por mayor tiempo, se prolonga de forma evidente el inicio de la ND; en comparación con aquellos diabéticos cuyo control no se ha logrado por períodos prolongados de tiempo. ^{27, 29}

El control estricto de las glicemias previene el desarrollo o mejora la nefropatía diabética establecida. Hay estudios retrospectivos que muestran asociación entre la evolución de la ND y el control inadecuado de la glicemia sanguínea. En pacientes diabéticos insulino dependientes en estadio I de ND con hiperfiltracion e hipertrofia renal, la optimización del control metabólico conduce a la reducción del tamaño renal y el FG a cifras normales en un porciento importante de casos.

También la optimización del control metabólico disminuye la microalbuminuria en estudios a corto y largo plazo. El trasplante de páncreas cura el estado hiperglicémico y ha demostrado que detiene la progresión de los cambios histológicos de la nefropatía diabética. ^{31, 37} Es decir, que el control metabólico estricto es capaz de revertir las alteraciones funcionales y anatómicas de la ND en los tres primeros estadios aunque en algunos subgrupos debido a factores genéticos u otros no precisados la progresión es inexorable a estadios más avanzados. ^{17,28,30,40,43,47} En el estadio IV (nefropatía clínica) el control metabólico logra enlentecer la progresión hacia la IRCT pero no produce regresión de las lesiones ya establecidas. ^21,22,29

Creemos que, según nuestra investigación así como por lo recogido en la literatura especializada, es más importante tener en cuenta el grado de control metabólico del paciente con el fin de postergar y detener la aparición y progresión de la ND, que considerar el fármaco utilizado para lograrlo.

Tabla 9. Distribución según el tratamiento de la Diabetes Mellitus en Nefrópatas y No Nefrópatas.

En la tabla 10 se muestra la distribución de pacientes diabéticos nefrópatas y no nefrópatas según padezcan o no de HTA. Se encontró que 89 pacientes padecen de HTA, de los cuales 83 no padecen ND, lo que representa el 93.25% de los pacientes correspondientes a este grupo donde a los seis restantes les fue diagnosticada una ND para un 6.74%. De los 61 pacientes que no padecen HTA a ninguno se les diagnosticó ND.

Es de señalar que los seis pacientes nefrópatas diagnosticados en nuestro estudio son hipertensos. De los 61 pacientes sin HTA, ninguno es nefrópata. Es evidente y estadísticamente significativo (p<0.05).

La literatura revisada nos revela que el desarrollo de nefropatía en pacientes diabéticos, específicamente en la etapa de nefropatía clínica, la HTA está casi siempre presente jugando un rol fundamental en la progresión hacia la IRC, pues de no controlarse, produce una disminución del FG de 1ml/ min/ mes; de ahí el indispensable control de la misma. ^{5,6,10,17,26,34}

La fisiopatogenia de la HTA en los pacientes diabéticos varía en los diferentes tipos de la misma. En los diabéticos insulino dependientes se observa un aumento del sodio intercambiable con el consiguiente aumento del sodio corporal total y retención de líquido. Varios factores pudieran ser invocados para explicar este fenómeno: hiperlipidemia, hiperinsulinemia y aumento de la secreción del péptido atril natriurético. Por otro lado el aumento del sodio corporal puede potenciar el rol de la angiotensina II. La HTA en este grupo de diabéticos aparece con frecuencia paralelamente al desarrollo de la ND y en algunos estudios parece que demuestran que la HTA es consecuencia de está. Los factores involucrados en esta dependencia serían la hipertensión intraglomerular y la hiperfiltración.^17,38,39

La HTA en los pacientes con DMNID es más frecuente y usualmente ya son hipertensos cuando se diagnostica la nefropatía. La HTA parece estar más relacionada con la insulino-resistencia y la hiperinsulinemia que al desarrollo de la nefropatía. Otros factores que pueden influir son la obesidad, dislipidemia y la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular.^{20,32,33,35,36}

Basados en estos factores fisiopatogénicos, la terapéutica hipotensora en la DMID debe basarse en medicamentos que actúen sobre la alteración hemodinámica renal y en fases tempranas con el objetivo de conservar la función renal y disminuir el daño anatómico.^17,23,24,39 En la DMNID, la estrategia de tratamiento de la HTA debe contemplar un amplio espectro basado en el síndrome de insulino-resistencia en el cual el control de las cifras de presión arterial es parte del mismo. ^35,44

El control de la HTA mejora la supervivencia del riñón en los pacientes diabéticos. Este efecto renoprotector puede mejorarse aún más con el empleo de algunos hipotensores específicos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) a través de un efecto directo sobre la hemodinámica glomerular u otros, más que por la reducción de las cifras de presión arterial sistémica.^{23,24,41,42,46}

En diversos modelos experimentales de nefropatía, los I-ECA han demostrado ser útiles al prevenir, retardar o incluso mejorar la función renal afectada. La nefropatía es la causa más importante de morbimortalidad en el paciente diabético. Los I-ECA retardan la reducción de depuración de la creatinina y aumentan el flujo renal en pacientes con ND. También se ha reportado una disminución en la albuminuria.^17,23,41,46 En el estudio de diabéticos con nefropatía de Melbourne se encontró reducción significativa de la albuminuria en los pacientes sometidos a tratamiento con perindopril, aunque en este estudio también la nifedipina mostró resultados similares en dosis hipotensoras, lo cual es indicativo de que el tratamiento antihipertensivo, es la causa de la disminución en la excreción de albúmina.^48,49

Tabla 10. Distribución de Nefrópatas y no Nefrópatas según padezcan o no HTA

La tabla 11 muestra la distribución según el tiempo de evolución de la HTA de los pacientes nefrópatas y no nefrópatas. De los 23 pacientes diabéticos e hipertensos con tiempo de evolución de la HTA de 1 a 9 años, 22 no presentan ND para un 95.65%, así como uno de estos pacientes presenta una ND para un 4.34%. De los pacientes diabéticos e hipertensos con tiempo de evolución de la HTA de 10 a 19 años aparece que de 37 pacientes, 34 no presentan ND para un 91.89% y se le diagnosticó la ND a 3 pacientes para un 8.10%. Del grupo de 29 pacientes diabéticos e hipertensos con tiempo de evolución de 20 y mas años de la HTA 27 no presentan ND para un 93.10%, así como encontramos 2 nefrópatas lo que representó un 6.89%. Al aplicarle la prueba de significación estadística chi cuadrado, no encontramos diferencias significativas (p>0.05) entre los grupos.

Como hemos señalado se recoge en los trabajos revisados, que la HTA constituye un factor de riesgo de padecer de ND, sin embargo, no encontramos estudios donde se relacione el tiempo de evolución de la HTA en pacientes diabéticos e hipertensos con la aparición de ND.

Si tenemos en cuenta que un largo tiempo de evolución de la HTA produce con gran frecuencia nefroangioesclerosis por hialinosis arteriolar y a ello se le asociara una DM, el riesgo de padecer una ND es más alto por existir un daño renal previo producto de una HTA de larga evolución.

Tabla 11. Distribución según el tiempo de evolución de la HTA de los pacientes Nefrópatas y No Nefrópatas.

En la tabla 12 relacionamos el hábito de fumar con la presencia o no de ND en los pacientes diabéticos estudiados. Encontramos que de los 58 pacientes no fumadores, uno de los pacientes es nefrópata lo que representa un 1.72%. De los 63 pacientes fumadores un paciente presenta ND lo que representa el 1.58%. De los 29 pacientes exfumadores, 4 son nefrópatas para un 13.79%. Resulta que existe una relación estadísticamente significativa (p<0.05) entre los diabéticos nefrópatas y el hábito de fumar.

Estudios revisados encuentran un incremento significativo del número de fumadores en pacientes diabéticos nefrópatas en relación con grupos controles de pacientes diabéticos sin nefropatías, considerándose así al hábito de fumar como un factor de riesgo para los pacientes diabéticos de desarrollar una ND.^6,32,45

Tabla 12. Distribución según el hábito de fumar de los pacientes Nefrópatas y no Nefrópatas.

CONCLUSIONES:

1. Se encontró una mayor prevalencia de Nefropatía Diabética en la DMID que en la DMNID.

2. La prevalencia de ND en la DMNID encontrada, fue de 3.59% siendo muy variable la frecuencia reportada internacionalmente.

3. La ND tiende a aumentar su frecuencia según la edad del paciente diabético, predominando en los de mayor edad.

4. La ND está relacionada con el tiempo de evolución de la DM, predominando en los pacientes con 20 años y más de evolución de la misma.

5. La ND, se encontró, significativamente, con mayor frecuencia en los diabéticos que habían sido fumadores; así como asociada a la HTA.

6. No se encontró asociación entre la ND y el tipo de tratamiento de la DM, tampoco con el tiempo de evolución de la HTA ni con la obesidad.

7. Encontramos una alta prevalencia de IRC, entre los pacientes con ND.

RECOMENDACIONES:

• Teniendo en cuenta que se desconocía en todos los casos diagnosticados en el curso de nuestra investigación como nefrópatas, el daño y compromiso de la función renal que presentan; recomendamos enfatizar en los programas de prevención y control de enfermedades crónicas, la importancia de la pesquisa de nefropatía en los pacientes diabéticos fundamentalmente en aquellos que son hipertensos, en la Diabetes Mellitus Insulino Dependiente, en los de mayor tiempo de evolución de la DM y en los fumadores.
• Recomendamos combatir el hábito de fumar en los pacientes diabéticos, dada la relación significativa encontrada entre la ND y el hábito de fumar.
• Recomendamos conceder mayor importancia al control de la HTA en los pacientes diabéticos, teniendo en cuenta la relación significativa que existe entre esta patología y la ND, así como el papel que juega en la progresión hacia la IRC.
• Con el objetivo de lograr la prevención y diagnóstico, no solo de la ND, sino de otras patologías que cursan con proteinuria como la toxemia en el embarazo y la nefropatía hipertensiva; recomendamos se provea a los consultorios de técnicas baratas y de fácil aplicación por el Médico de Familia, como es la del sulfosalicílico para la detección de proteinuria.

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