La presencia Ac anti-rHuEPO en la insuficiencia renal crónica en diálisis, es rara, hasta el momento se publicaron alrededor de 100 casos en el mundo. El objetivo de este trabajo es analizar el cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de un paciente en diálisis peritoneal en quien se confirmó la presencia de Ac anti-rHuEPO.
Resumen de HC: hombre, 64 años, antecedentes de hipertensión arterial, proteinuria, insuficiencia renal crónica, ingresa en hemodiálisis en agosto del 2000, un mes después recibió eritopoyetina alfa y beta, vía subcutánea.
En 3/2001 inicia diálisis peritoneal. Desde el comienzo del tratamiento con eritropoyetina presentó: a los 6 meses, anemia con alto requerimiento transfusional; a los trece meses, aplasia de la serie roja; a los 22 meses, Ac anti-rHuEPO 1/1000; discontinuó eritropoyetina.
Recibió 53 unidades de glóbulos rojos para mantener Hb entre 5 y 6.5 g/l. Inició tratamiento con corticoides 1mg/Kg/d, continuando con Ac anti-rHuEPO 1/100 e igual requerimiento transfusional, dos meses después.
Conclusiones:
En pacientes con anemia súbita y alto requerimiento transfusional, descartadas otras causas de resistencia a la eritropoyetina, la aplasia de la serie roja en la PMO, sugiere la presencia de Ac anti-rHuEPO y su dosaje confirma el diagnóstico.
TITLE: AUTOANTIBODIES AGAINST RECOMBINANT ERYTHROPOIETIN (ANTI-RHUEPO) IN A PATIENT IN DIALYSIS
ABSTRACT
Anti-rHuEPO antibodies in renal failure is uncommon, at the moment there are no more than 150 papers in the literature. The objective was to analyze the clinical presentation and evolution of a patients with diagnosis of Anti-rHuEPO antibodies in dialysis.
Case presentation: male, 64 years old, history of hypertension, proteinuria and chronic renal failure, in hemodyalisis since August 2000. He began erythopoietin alpha and beta subcutaneous three times weekly. In March 2001 he began continuous ambulatory peritoneal dialysis and automated peritoneal dialysis on July 2001.
Since April 2001 the hemoglobin started to fall from 10.5 to 5-6.5 g/l and he become transfusion dependent requiring blood transfusion every 2 weeks. We found red cell aplasia in the bone marrow in November 2001. As no other cause of rHuEPO resistance was found, in August 2002 serum was secreened for anti rHuEPO antibodies. It was positive and erythropoietin was discontinued beginning treatment with
corticoids.
Conclusion: patients with anemia, if a bone marrow shows pure red cell
aplasia and usually transfusion dependent, requiring blood transfusion every 2-3 weeks the presence of anti rHuEPO antibodies must be confirmed.
INTRODUCCION
La aplasia de células rojas asociada a anticuerpos anti eritropoyetina recombinante humana (Ac anti-rHuEPO) es una rara enfermedad, la mayoría de las descripciones fueron publicadas en los últimos dos años. El objetivo del presente trabajo fue analizar el cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de un paciente en diálisis peritoneal en quien se confirmó la presencia de Ac anti-rHuEPO.
En 1996 Nicole Casadevall, describe la presencia de Autoanticuerpos contra eritropoyetina en un paciente con aplasia pura de células rojas. NEJM 334:630-633 . Luego de cultivar células eritroides de la paciente y de un pool de normales, los incuba con EPO, suero de la paciente , y suero normal. Encuentra Anticuerpos anti EPO, IgG, que se unen a EPO nativa y deglicosilada, lo que inhibe la unión de la EPO al receptor y bloquea la habilidad de la EPO para inducir crecimiento celular. La paciente con inmunosupresión mejora, a los 9 meses aumenta el nivel de reticulocitos y a los 18 meses no requiere transfusiones.
En 2002 publica la Evolución de 13 pacientes, NEJM 346:469-465, con insuficiencia renal crónica, que recibieron eritropoyetina recombinante, alfa y beta con diferentes tiempos de diagnóstico, seguimiento, tratamiento y evolución (Tabla I), todos utilizaron la vía subcutánea.
Tabla I: 
- Aplasia de células rojas y EPO recombinante (rHuEPO). Gershon 2002. NEJM 346:1584-1586
- Desde 1992 se publican 3 casos de aplasia de células rojas y EPO.
- De Julio 1997 a diciembre 2001, 82 casos de aplasia de células rojas después de la administración de rHuEPO, 4: Epogen, 78 Eprex.
- En 2002 Casadevall: 13 casos: Aplasia pura de células rojas, en pacientes con caída súbita de la Hb, bajo recuento de reticulocitos, alto requerimiento transfusional.
- Edad media: 61 años, 66% hombres, el tiempo medio entre el inicio del tratamiento con rHuEPO y la aplasia de células rojas: 7 meses, rango: entre 1 mes y 5 años.
- Los lugares donde se diagnostica esta enfermedad son: España, Francia, Inglaterra, Australia, Suiza, Canadá, USA.
CASO CLINICO
Resumen de HC S.E. 64 años, Sexo: masculino.
1/2001 - 3/2003
| 1998: | HTA, náuseas, vómitos pérdida de 14 Kg. de peso, anemia, proteinuria, urea y creatinina elevadas. |
| 1999: | tomografia axial computada : riñones de tamaño normal. FEDA: duodenitis y gastritis erosiva, H.H. |
| 8/2000: | FAV, inicia HD, adenoma de próstata, riñones disminuidos de tamaño.
APS: 0.63 ng/l (<4.5), Ag carcinoembrionario 0.1 ng/l (<4.5) |
| 1/2001: | colocación de catéter de Tenckhoff. |
| 3/2001: | inicia DPCA. |
| 4 y 5 /2001: | melena. FEDA: gastritis crónica, H.H. Omeprazol. Comienza con Anemia Tf. |
| 6/2001: | inicia DPA. Kt/V :2.1 CCr:78litros/semana |
| 8/2001: | Neumonia. |
| 11/2001: | PMO: elementos mieloides de maduración conservada, escasos elementos de la serie roja, aislados megacariocítos, abundantes depósitos de hierro. Diag: hipoplasia de la serie roja. |
| 2/2002: | HEMODIALISIS en forma transitoria 1 mes. Tomografia axial computada torax: imágenes pseudonodulares, espiculadas. PTHi:89.7ng |
| 3/2002: | DPA |
| 5/2002: | proctorragia. fibrocolonoscopia: hemorroides internas, divertículos aislados. ANCAp positivo. |
| 7/2002: | Proteína C Reactiva: positiva, PSA 1.2 ng/ml, CEA 19/9 16.3 ng/ml. |
| 8/2002: | Ac anti rHuEPO positivos 1/1000. meprednisona 75 mg/d, IS, ranitidina. Hemodialisis hasta la actualidad |
| 9/2002: | Ac anti rHuEPO positivos 1/1000 TC tórax normal. |
| 10/2002: | Ac anti rHuEPO positivos 1/100 |
| 7/2003: | Ac antirHuEPO positivos 1/1000 |
| 8/2003: | Comienza terapia con ciclosporina A |
Nuestro paciente comenzó con anemia en el contexto de un cuadro hemorrágico con alto requerimiento transfusional. Luego de superado el episodio, con valores de ferritina elevados y sin otro signo de anemia carencial, se descartaron otras causas de anemia.
El diagnóstico se sospechó luego de la biopsia de médula ósea, y se confirmó con el dosaje de anticuerpos.
El tratamiento elegido, luego de suspender la administración de eritropoyetina, fue meprednisona 1 mg/Kg/día. No obtuvimos respuesta hasta el momento y continúa con igual requerimiento transfusional. El paciente suspendió los corticoides sin indicación médica, completando sólo un mes de tratamiento.
La eritropoyetina administrada siempre fue por vía subcutánea, recibió alfa y beta EPO, en las dosis descriptas en la tabla II.
COMENTARIOS
- Este es el primer caso comunicado en diálisis peritoneal y en Argentina.
- Los síntomas, los signos y los hallazgos anatomopatológicos son semejantes a los descriptos en pacientes en hemodiálisis con esta rara enfermedad.
- En casos de anemia súbita y alto requerimiento transfusional, descartadas otras causas de resistencia a la eritropoyetina, la aplasia de la serie roja en la PMO, sugiere la presencia de Ac anti-rHuEPO y su dosaje confirma el diagnóstico.
Los anticuerpos son IgG anti rHuEPO alfa y beta? SI
rHuEPO alfa, DNA genómico, en solución con albúmina.
rHuEPO beta, DNA complementario, producto puro liofilizado
(Urra et all. Clinical chemistry 1997;43:848-849)
Los anticuerpos son anti rHuEPO y EPO nativa? SI
Técnica: inmunoprecipitación de EPO nativa,
deglicosilada y desnaturalizada
(Casadevall N. Neohrol Dial Transplant 2002;17 Suppl 5:42-7)
La rHuEPO es igual a la nativa? NO
165 AA iguales, diferente glicosilación.
Porqué se forman Anticuerpos?
Hipótesis: hay diferencias en los oligosacáridos, comparando las glicosilaciones de la rHuEPO, acido siálico? manufactura?
(Skibeli V. Blood 2001;98,13:362)
La vía de administración está relacionada? SI
Las descripciones son en países donde se utiliza la vía subcutánea.
Reacciones alérgicas en piel y sistémicas: "ronchas" confluentes, inyecciones subcutáneas, prurito, urticaria.
Estos síntomas preceden
la aplasia pura de células rojas.
(Weber G et al. J Am Soc Nephrol 2002 sep;13(9):2381-3)
Podemos continuar con rHuEPO endovenosa? NO
Se describieron iguales reacciones adversas a la vía subcutánea, tanto en piel como sistémicas de anafilaxis.
Hay relación entre rHuEPO y darbepoetin alfa? SI
Los anticuerpos anti EPO reaccionan en forma cruzada con rHuEPO beta y darbepoetin alfa.
(Weber G et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13(9):2381-3
Cuál es el tratamiento? DISCONTINUAR rHuEPO
Inmunosupresión
Prednisona - Inmunoglobulinas - plasmaferesis-
ciclofosfamida - ciclosporina A
Cuál es el tiempo de respuesta? 3 - 12 meses para suspender las transfusiones de sangre.
Pueden recibir un trasplante renal? SI
Los pacientes que recibieron un trasplante renal,
se beneficiaron.
No requirieron transfusiones de sangre.
