Comunicación Nº: 032

TIMOMA DE LOCALIZACION PLEURAL

Resumen:

Los timomas de localización pleural primaria son excepcionales. Su origen en la pleura podría estar relacionada con restos tímicos que habrían emigrado con el esbozo pulmonar embrionario. Presentamos un nuevo caso de timoma pleural y analizamos los posibles diagnósticos diferenciales.

Introduccion:

Los timomas son neoplasias de células epiteliales tímicas que poseen una variable proporción de linfocitos T no neoplásicos y están localizados generalmente en la región anterosuperior del mediastino. Se han descrito excepcionalmente en otras localizaciones como pulmón, cuello, tiroides y pleura. La presentación pleural únicamente se ha citado con anterioridad en tres ocasiones (1,2,3).

Caso clinico:

Mujer de 51 años que acude al Hospital aquejando disnea de medianos esfuerzos, tos seca no productiva y dolor en hemitórax izquierdo de carácter continuo. No refiere pérdida de peso, anorexia u otra sintomatología.

La exploración física descubre una hipoventilación en hemitórax izquierdo con respiración soplante y transmisión positiva de las vibraciones vocales. La auscultación cardiaca es normal. No se palpan adenopatías. Los valores de una analítica sanguínea completa están dentro de los límites de la normalidad, a excepción de una ligera anemia microcítica (Hb 11'5 grs/dl y VCM de 73'1).

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La radiografía simple de tórax muestra la ocupación del hemitórax izquierdo por una densidad sólida o líquida, que rechaza contralateralmente el mediastino y se acompaña de ligero pinzamiento del seno costofrénico derecho.

La tomografía axial computarizada indica que el hemitórax está ocupado por voluminosas masas pleurales que recuerdan al mesotelioma difuso y que desplazan el mediastino y colapsan el pulmón. No se aprecia ensanchamiento del mediastino en ninguno de los cortes tomográficos seriados.

Con anterioridad a la biopsia diagnóstica se había practicado punción aspiración con aguja fina obteniendo únicamente linfocitos pequeños y maduros, así como biopsia mediante videotoracoscopia, realizada en otro centro, con informe de proceso inflamatorio crónico inespecífico.

La biopsia pleural tiene 3 mm de diámetro y se procesa mediante el procedimiento habitual de fijación en formol e inclusión en parafina. El estudio histológico de la HE presenta una neoplasia de celularidad mixta, constituida por una proliferación de células poligonales o redondeadas, de tamaño mediano, núcleo vesiculoso, nucleolo pequeño y elevada actividad mitótica, y por una numerosa población de células linfoides de pequeño tamaño y aspecto maduro. Ambos elementos se encuentran perfecatamente entremezclados entre sí, adoptando una patrón de distribución difuso. Los vasos capilares están rodeados por un espacio perivascular edematoso a modo de manguito que contiene dispersos linfocitos. Las técnicas de P.A.S. y de Azul Alcian a pH 2'5 son negativas tanto en el ámbito celular como intersticial.

 

El estudio inmunohistoquímico separa claramente los dos componentes celulares. Las células grandes son fuertemente positivas para la queratina. Las de pequeño tamaño son para LCA (CD45RB) y UCHL-1 (CD45RO). Ambos elementos son negativos para Vimentina, CEA, CD15 (Leu M1), L-26 (CD 20), Kappa, Lambda, Cromogranina, Desmina y Neurofilamento. La proteína S100 es positiva en escaso número de células dispersas de aspecto histiocitario.

Discusion:

El timo se desarrolla a partir de las bolsas entoblásticas del tercer y cuarto arcos branquiales. El esbozo inicial cervical se desplaza hasta su situación definitiva en la región torácica anterosuperior. Esta emigración puede explicar los timomas descritos en la región cervical y en el tiroides. Por otra parte, el aparato respiratorio se origina de una evaginación de la cara anterior del intestino faringeo, por lo cual, podríamos deducir que algunos elementos primitivos del timo queden secuestrados por el esbozo pulmonar, explicando también la localización pulmonar y pleural. No obstante, antes de concluir que estamos ante un timoma en una de estas localizaciones, debemos desechar la posibilidad de un origen metastásico. Para ello, es fundamental realizar un completo estudio tomográfico que nos elimine la posibilidad de un tumor primitivo en el mediastino.

El diagnóstico diferencial (1,4) debe incluir aquellos otros tumores que pueden localizarse en la pleura como mesotelioma maligno, linfoma y carcinoma metastásico, especialmente el adenocarcinoma pulmonar. El mesotelioma epitelial maligno suele poseer un patrón histológico organoide con áreas tubulares o papilares, las células son más grandes, el citoplasma eosinófilo y el pleomorfismo nuclear mayor. Por otra parte, el componente linfoide no es característico de este tumor. El timoma predominantemente cortical de Müller-Hermelink (timoma de predominio linfocítico de Latter-Bermatz) tiene un prominente elemento linfoide que puede dificultar el diagnóstico diferencial con un linfoma, aunque la cuidadosa observación descubrirá este elemento epitelial con sus características nucleares diferentes y el estudio inmunohistoquímico desvelará su positividad con la queratina. Las metástasis de un carcinoma indiferenciado suelen poseer mayor atipia citológica, necrosis y un menor componente linfoide, pudiendo encontrar zonas con algún grado de diferenciación.

El estudio inmunohistoquímico puede ser importante en el diagnóstico diferencial como se indica en la siguiente tabla:

	Queratina	LCA	CEA	pS100	CD15	Vimentina	AA	PAS-D
Timoma	+++ 1	+++ 2	+/-	+ 3	-	-	-	-
Mesotelioma	+++	-	-	+	-	++	+ 4	-
Carcinoma	+++	-	+++	-	++	+/-	-	+/-
Linfoma	-	+++	-	-	- 5	-	-	-

1- En elemento epitelial.

2- Población linfoide T (CD45RO + y CD20 -).

3- En células reticulares interdigitadas dispersas por el tumor.

4- Material hialuronidasa sensible del intersticio.

5- Excepto en células Reed-Sternberg del Hodgkin.

El tumor estudiado tiene un componente celular bifásico clásico en una proporción y con unas características que podriamos clasificar de timoma mixto (Müller-Hermelink) o predominantemente mixto (Latter-Bernatz). Una reciente revisión (5) de 122 timomas ha demostrado una buena correlación entre el subtipo histológico, según la clasificación de Müller-Hermelink, y el grado de invasividad. Los tumores medulares y mixtos eran encapsulados en los dos tercios de los casos y el resto únicamente presentaban mínima invasión. La mitad de los timomas predominantemente corticales (organoides) y timomas corticales invadían estructuras adyacentes. Todos los casos de carcinomas bien diferenciados fueron invasivos, extendiéndose al espacio pleural en el 16%. Según este estudio nuestro caso estaría entre los de menor capacidad invasiva, dato que apoya su origen primitivo en pleura.

De los 10 casos de timoma pleural descritos hasta ahora en la literatura (1,2,3) sabemos que 5 asentaban en la pleura izquierda y 4 en la derecha. Los principales síntomas que motivaron la consulta fueron dolor torácico, disnea, fiebre y pérdida de peso. Ninguno de ellos se acompañaba de miastenia gravis, hipogammaglobulinemia, aplasia eritroide u otras alteraciones sistémicas. Sólo se ha podido completar la evolución en 4 casos: uno falleció en el postoperatorio inmediato, otro presenta metástasis después de un año y otros dos están bien y libres de enfermedad despues de 2 y 10 años de evolución.

Bibliografia:

1. Moran CA, Travis WD, Rosado-de-Christenson M, Koss MN, Rosai J. "Thymomas presenting as pleural tumors". Am J Surg Pathol. 16(2): 138-144, 1992.

2. Honma k; Shimada K. "Metastasizing ectopic thymoma arising in th right thoracic cavitiy and mimicking diffuse pleural mesothelioma. An autpsy study of a case with review of the literature" Wien Klin Wochenschr. 98:14-20, 1986.

3. Payne CB, Morningstar WA, Chester EH. "Thymoma of the pleura masquerading as diffuse mesothelioma". Am Rev Respir Dis. 94:441-446, 1960.

4. Colby TV, Koss MN, Travis WD. Tumors of the lower respiratory tract. Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 13. Washington 1995.

5. Quintanilla-Martínez L, Wilkins EW, Ferry JA, Harris NL. "Thymoma morphologic subclassification correlates with invasiveness and immunohistologic features: a study of 122 cases". Hum Pathol, 24(9): 958-969, 1.993.

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