| Comunicación Nº: 078 | English version  |
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Ramon Bosch-Príncep, Salomé Martínez-González, Tomás Álvaro-Naranjo, Mª Teresa Salvadó-Usach, Edelmira Barberá-Montesinos, Francisco Javier Ferrando-Roqueta, Miquel Crespi-Arimón, Manuel Estévez-Fernandez, Montserrat Llobera-Serentill
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El vehículo más importante de comunicación de la patología quirúrgica es el informe de la muestra estudiada. A pesar de que los objetivos principales son la claridad, exactitud y perfección, existe una gran variabilidad en el formato y el contenido de estos informes. Con el objetivo de conseguir mejorar los informes existen varios sistemas útiles y posibles en un medio informatizado (plantillas, listados y datos sinópticas tabulados). Estos mecanismos están diseñados para asegurar que la información imprescindible puede ser obtenida correcta y fácilmente a partir del informe sea cual sea la institución de origen.
El objetivo final de estos mecanismos es lograr uniformidad y consistencia de los datos que tienen importancia clínica para el manejo de los pacientes (2). Con este objetivo de uniformar, dar claridad, exactitud y precisión a los infomes de MM, a mediados de 1995, se diseñó un IPE (plantilla de diagnóstico) en nuestro servicio. El diseño de la misma fue basado en los modelos existentes hasta aquel momento (3) y en los datos bibliográficos de los que se disponía en ese momento.
Las variables que son esenciales en el reporte del MM son el diagnóstico de MM, el grosor del tumor medido en milímetros y los márgenes. Información adicional que puede aportar información pronóstica importante incluye el subtipo histológico, el sitio anatómico, el nivel de invasión de Clark, el índice mitósico, la fase de crecimiento (radial vs vertical) y la presencia o ausencia de ulceración, regresión, respuesta inflamatoria linfocitaria del huésped, la invasión vascular, el neurotropismo, la microsatelitosis y las lesiones precursoras (18).
El GB fue introducido por Breslow en 1970 (6) y la variable nivel de Clark fue descrita por este autor en 1969 (5). Tanto el GB como el NC han sido hallados indicadores pronósticos altamente significativos en análisis univariantes y multivariantes y se recomienda que las decisiones terapéuticas para los pacientes con MM en estadío clínico I deben ser basadas en ambos y cuando exista una discrepancia en el estadiaje, se utilice el menos favorable de ellos (19). En un estudio, llevado a cabo en el seno de la Comisión del Cáncer del Colegio Americano de Cirujanos, sobre los MM diagnosticados en 1980 se observa una ausencia del GB en el 45 % de los informes (20). En un estudio posterior publicado en 1992 (21), el GB constaba en un número mucho mayor de los informes de MM (únicamente no se reflejaba en el 27,1%). La ausencia de GB en un 28,6 % de nuestros informes PRE-IPE se reduce a 7,6 % a partir de 1986 y desciende al 0% cuando se usa el IPE observándose por tanto una mejora diagnóstica. A pesar de ello es posible que en un pequeño porcentaje de casos no pueda ser valorado por problemas de mala orientación o artefacto en la muestra aunque siempre que esto ocurra debe ser comentado en el informe.
El estado de los márgenes quirúrgicos es otro apartado importante en el diagnóstico del MM. Si bien en muchos casos se pueden obtener amplios márgenes, en otros éstos tendrán que ser escasos por la proximidad a estructuras vitales. Es por ello preciso informar si están invadidos y cual es la distancia del margen de la lesión al margen quirúrgico. La ausencia del estado de los márgenes en los informes microscópicos PRE-IPE (50%) puede explicarse probablemente porque la descripción macroscópica define la distancia del margen de la lesión a los márgenes quirúrgicos en la mayor parte de los casos. El IPE ha mejorado de forma marcada la constancia de comprobación histológica de éstos.
El índice mitósico, o número de mitosis por mm2, es una determinación simple y cuantitativa, puede ser realizada por cualquier patólogo y su valor pronóstico fue enfatizado por Cochran en 1968 (7). Puede correlacionarse con el pronóstico particularmente si las mitosis son más de 6 por mm2 (11, 22). Es uno de los factores principales en los modelos de supervivencia (10). También sin duda el IPE ha mejorado su aplicación. El índice pronóstico, que es el resultante del producto del índice mitósico por el GB siguiendo los criterios de Koff establecidos en 1987, es también una determinación cuantitativa y simple que ha sido hallado como un factor predictivo de supervivencia en los pacientes con MM cutáneo en estadios I (8, 9). Identifica un grupo con peor supervivencia cuando el índice pronóstico es igual o mayor de 19. En los informes PRE-IPE no se valoró en ninguno de ellos.
La respuesta inflamatoria del huésped frente al MM es un hallazgo microscópico importante y su relación con la supervivencia es compleja. La repuesta a la fase de crecimiento vertical ha sido caracterizada como infiltrativa, cuando los linfocitos infiltran el tumor extendiéndose entre las células tumorales, rodeándolas y provocan fenómenos degenerativos en las mismas, o como no infiltrativa. La respuesta infiltrativa, cuando es intensa, es un valor pronóstico independiente en algunos estudios. El patrón inflamatorio que rodea pero no infiltra el tumor no muestra ninguna asociación ni positiva ni negativa con la supervivencia (10). La presencia de células plasmáticas en banda o en cúmulos ha sido relacionada con un peor pronóstico. En un 62 % de los PRE-IPE se describe un infiltrado inflamatorio linfocitario de características inespecíficas y únicamente uno de los informes describe un infiltrado de características infiltrantes.
El tipo celular del componente vertical puede estar constituido por células fusiformes, epitelioides o mixtas (3) y no parece tener un papel pronóstico importante.
De los tipos histológicos de MM, el nodular, el no clasificado y los amelanóticos tienen un peor pronóstico, pero esta asociación pronóstica desfavorable desaparece cuando estos tipos son cruzados estadísticamente con el GB (23). Cuando se realiza este cruce del tipo histológico con el GB, algunos estudios demuestran que el léntigo maligno-melanoma posee un ligero mejor pronóstico que el MM acral lentiginoso. El tipo histológico consta en el 71 % de nuestros informes PRE-IPE; el IPE aporta un aumento de la constancia de esta variable en los informes.
La satelitosis microscópica es la presencia de nidos tumorales de más de 0,05 mm separados del cuerpo principal del tumor y a menos de 2 cm del mismo; es un parámetro introducido en 1981 (11). Se ha correlacionado con un mal pronóstico en algunos estudios (11,24). Su poder es aditivo al GB y es comparable a la ulceración. Representa metástasis en el interior de la pieza quirúrgica que puede ser un indicativo de metástasis fuera de la pieza (11). Parece estar asociada con recurrencias locales en pacientes con ampliación de márgenes de anchura adecuada (10) y con metástasis ganglionares (24). La aparición de lesiones de microsatelitosis puede estar en función del número de cortes practicado. La comprobación histológica de lesiones macroscópicamente visibles es obviamente un hecho fundamental ya que las lesiones de satelitosis pueden variar el estadiaje del paciente.
La ulceración es un parámetro de importancia pronóstica puesto de manifiesto en 1979 por Balch quien encontró este parámetro histológico superior a otros en su efecto aditivo al GB (25). En un estudio (11) el valor pronóstico significativo se observa sólo si el diámetro de la ulceración es superior a 3mm. Es posible que la ulceración provoque una disminución del GB (10) y este sea el motivo por el que tenga un valor aditivo a éste y un valor pronóstico negativo.
Los signos de regresión de la fase horizontal están constituidos por una intensa respuesta inflamatoria linfocitaria que puede resultar en la aparición de áreas de regresión (con desaparición de células del melanoma y sustitución por fibrosis y melanófagos). Paradójicamente, la presencia de esta regresión parcial ha sido correlacionada con la aparición de metástasis en MM de poco espesor y se observa en un tercio estos MM finos. Se hipotetiza que la regresión de la fase radial juega un papel permisivo en el desarrollo de la fase vertical (10). De todas formas la regresión de los MM es un tema complejo con dificultades interpretativas que ha llevado a estudios con resultados opuestos (23).El grado de melanización no parece relacionada con el pronóstico (17) pero sí ayuda al diagnóstico de MM.
La localización es un factor pronóstico también reconocido al igual que el tamaño de la lesión. En nuestra serie la localización únicamente no se consideraba en un 2,8% de los informes y el tamaño podía ser identificado en un 90% de los informes.
El sistema de estadiaje según el TNM (UICC, 1987) ha sido usada por el patólogo en sólo el 10 % de los casos aunque el patólogo no está obligado a incluir en su informe el TNM patológico del paciente, si debe dar toda la información necesaria para ello. En nuestro IPE, la localización debe ser referida en el diagnóstico, al igual que el TNM. El tamaño no se contempla en la descripción microscópica y debe ser informado en el informe macroscópico del IPE. Probablemente el diámetro de la fase vertical pudiera ser evaluado microscópicamente y separadamente del diámetro macroscópico de la lesión o de la fase radial.
La fase radial y la fase horizontal plantean problemas diagnósticos (23) y la información que aporta puede ser obtenida mediante el GB, NC e índice mitósico por lo que en el momento de elaborar el IPE no se escogió como variable del preformado.
Muchas variables constan en escasa frecuencia en nuestros informes PRE-IPE aunque es probable que únicamente hayan sido referidas cuando el dato microscópico estaba presente obviándose el comentarlos cuando este no se apreciaba, no significando que no hubieran sido evaluados durante el estudio biópsico. Se requiere de una revisión microscópica de los casos para obtener datos fiables respecto a la frecuencia de aparición de estas variables pues los datos aquí mostrados revisan únicamente el comentario de su existencia.
Sin duda el IPE facilita la introducción tanto de datos positivos como negativos y evita la omisión de los mismos como hemos podido demostrar en esta revisión.
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