La biopsia testicular en la infancia es necesaria para conocer la naturaleza de la gónada en un paciente con ambigüedad genital, o una maduración testicular precoz de causa desconocida. La indicación en otros cuadros es mas discutida, así, es realizada sistemáticamente durante el tratamiento quirúrgico de un testículo no descendido en algunos centros y, no es recomendada como medida de rutina en otros. En todo caso, gracias a su práctica habitual se ha conocido la precocidad con la que se producen las lesiones testiculares, desplazándose la hipótesis clásica de la temperatura por otras mas sofisticadas como la disgenesia germinal o el hipogonadismo hipogonadotrópico transitorio. La biopsia testicular ha sido sustituida por la aspiración con aguja fina en los aumentos del tamaño testicular en los pacientes con historia de leucemia o linfoma.
La interpretación de la biopsia testicular en la infancia incluye la valoración de la estructura de la albugínea, del tubo seminífero y del intersticio.
ALBUGINEA. La anomalía mas frecuente es la presencia de una albugínea fina, pobremente colagenizada, con una pérdida de la organización de su estructura en planos paralelos a la superficie conteniendo en su espesor tubos seminíferos de contornos irregulares que pueden llegar hasta la superficie externa. Esta alteración es característica de la disgenesia testicular, la gonada mas típica de los pseudohermafroditas masculinos con restos müllerianos (Fig. 13). Se considera el resultado de una insuficiente acción de la hormona antimülleriana (42). La presencia focal de tubos seminíferos sin alteración en la colagenización de la albugínea se considera una ectopia sin significado patológico.
TUBO SEMINIFERO. Se valorará el diámetro tubular transversal, el número de células germinales y de células de Sertoli, así como las características citológicas de las mismas.
Diámetro tubular. El diámetro tubular es un buen índice del estado trófico del epitelio seminífero. Como hasta la pubertad no hay luz en los tubos seminíferos y, la mayoría de las células del epitelio seminífero son células de Sertoli, el diámetro tubular depende fundamentalmente del número y trofismo de las células de Sertoli, o lo que es lo mismo revela una adecuada estimulación de éstas células por la FSH. El diámetro tubular medio varía en condiciones normales a lo largo de la infancia y pubertad alcanzando un mínimo al comienzo del cuarto año, a partir del cual crece lentamente hasta los nueve años y de forma rápida después para alcanzar a los 15 años de 160 a 170 micras (Fig. 14)
El hallazgo patológico mas frecuente en la infancia es una
disminución del diámetro tubular, lo que se traduce
macroscópicamente en testículos de pequeño tamaño (Fig. 15). Se
observa tanto en los hipogonadismos hipogonadotrópicos (Prader
Willi, Maestre de San Juan, etc.) como en los testículos no
descendidos (criptorquidias y ectopias) o en hipogonadismos
hipergonadotrópicos (síndrome de Klinefelter y otras
cromosomopatías) (Tabla I).
La disminución del diámetro tubular es mas acusada en unos casos que en otros. Se puede graduar en hipoplasia tubular ligera (disminución del diámetro tubular hasta el 10% del normal), hipoplasia tubular marcada (tubos seminíferos con diámetros comprendidos entre el 10 y el 30%) e hipoplasia tubular intensa (diámetros tubulares inferiores al 30%).
El aumento difuso del diámetro tubular da lugar a un cuadro de hipertrofia compensadora si es unilateral o a macroorquidismo si es bilateral.
La hipertrofia compensadora se observa en monorquias (44) y en el testículo contralateral al criptorquídico (45). El macroorquidismo se ha descrito en situaciones variadas: macroorquidismo benigno idiopático (46), macroorquidismo asociado a fragilidad del cromosoma X (Síndrome de Martín Bell) (47), testotoxicosis familiar (48), macroorquidismo asociado a hipotiroidismo (49). Un aumento del diámetro tubular se observa en las diferentes formas de pubertad precoz (50).
Hay un aumento localizado del diámetro tubular (maduración tubular precoz) en la periferia de los tumores de células de Leydig, secundario a la elevada concentración androgénica.
Frecuentemente en las biopsias hay uno o varios tubos de gran tamaño (megatubos, tubos en anillo) que son tubos malformados que describen en el espacio espiras muy apretadas o tienen una deformidad "en campana" (Fig. 16). Pueden contener "cuerpos eosinófilos" o microlitos (51). Su presencia se considera de mal pronóstico en cuanto a fertilidad se refiere.
Número de células germinales. La valoración del número de células germinales se puede hacer por dos métodos: Calculando el índice de fertilidad tubular (IFT) o el número de células germinales por sección tubular transversal.
El índice de fertilidad tubular (52) se refiere al tanto por cien de tubos seminíferos que contienen alguna célula germinal. En el recién nacido el 68% de las secciones tubulares transversales tienen al menos una célula germinal. Hay un descenso al 50% a los tres años y un lento aumento progresivo hasta que en la pubertad alcanza el 100% (53) (Fig. 14).
Las disminuciones del IFT o hipoplasias germinales se pueden clasificar en ligeras (IFT superiores al 50%), marcadas (IFT entre el 50 y el 30%) e intensas (IFT inferiores al 30%). Las disminuciones del IFT marcadas e intensas van generalmente asociadas a una disminución del diámetro tubular y la mayoría de las veces son el substrato de una disgenesia tubular.
Tan interesante como calcular el IFT es observar si los tubos seminíferos que carecen de células germinales se disponen al azar o por lo contrario tienen tendencia a la agrupación. En éste caso probablemente corresponden al mismo lobulillo y nunca desarrollarán línea germinal (Fig. 15).
El segundo método, útil para valorar la población de células germinales, consiste en hallar el número de células germinales por sección tubular transversal. En testículos normales el número de espermatogonias por sección tubular transversal se correlaciona con la densidad numérica de las espermatogonias (54). El número de células germinales por sección tubular transversal disminuye desde el recién nacido hasta el final del tercer año, aumenta ligeramente a partir de ésta edad hasta los 8 años, alcanza un nuevo mínimo entre los 9 y 10, elevándose rápidamente a partir de los 12 años (19,55) (Fig. 17). Haciendo recuentos separados de gonocitos y espermatogonias se ha podido conocer en que momento se ultima la transformación de los primeros en espermatogonias Ad.
Hay situaciones en las que hay una disminución congénita de células germinales, como en las trisomías 13, 18 y 21, síndrome de Klinefelter y otros hipogonadismos primarios, anencefalia, un número importante de testículos criptorquídicos (56) (Fig. 15) y pacientes con válvulas uretrales posteriores y grave obstrucción del tracto urinario. La disminución congénita de células germinales puede resultar por un defecto en la colonización de las crestas genitales, una reducida proliferación celular o un aumento en la pérdida celular. En el síndrome de Klinefelter se ha sugerido un defecto de colonización apoyado por la alta incidencia de tumores germinales extragonadales (57).
Aparte de las espermatogonias oscuras y pálidas se pueden observar espermatogonias multinucleadas, espermatogonias hipertróficas y células parecidas a los gonocitos. Las espermatogonias multinucleadas se producen por fusión de la membrana de espermatogonias preexistentes, pudiéndose observar espermatogonias oscuras y pálidas compartiendo el mismo citoplasma. Las espermatogonias hipertróficas destacan por su núcleo de gran tamaño, frecuentemente hipercromático. Estas células no deben ser confundidas con células germinales tumorales. Las células tumorales conocidas como CIS, TIN o neoplasia intratubular indiferenciado de células germinales tienen una semejanza estrecha con los gonocitos (núcleo ovoideo, nucléolo central de gran tamaño y pequeñas granulaciones de heterocromatina y positividad para la fosfatasa alcalina placentaria de la membrana plasmática) (Fig. 18).
En los pacientes con pubertad precoz y en los tubos seminíferos periféricos a un tumor de células de Leydig se puede observar una maduración completa del epitelio seminífero aun a edades muy tempranas.
Número de células de Sertoli. El número de células de Sertoli por sección tubular transversal varía a lo largo de la infancia y, es el resultado de dos hechos contrapuestos, por un lado hay una proliferación muy lenta que se inicia a los cuatro años y a partir de los nueve aumenta considerablemente alcanzando un pico a los 12 años. Por otro lado hay una disminución aparente del mismo, no asociada a degeneración celular, sino por desplazamiento celular, a medida que durante la infancia se produce el crecimiento en longitud y tortuosidad del tubo. De ésta manera cambia el aspecto pseudoestratificado del epitelio seminífero, característico del recién nacido, por el cilíndrico que predominará a lo largo de la infancia. En la etapa puberal inicial nuevamente el epitelio se hace pseudoestratificado adquiriendo al final de la pubertad las características cilíndricas del adulto (Fig. 17).
En las biopsias testiculares se pueden observar tanto disminuciones ligeras del número de células de Sertoli, que se aprecian hacia el tercer año, como hiperplasias de células de Sertoli, que se superponen con las edades en las que el número de células de Sertoli por sección tubular transversal es mayor (recién nacido e inicio de la pubertad). La hiperplasia puberal de células de Sertoli, la mayoría de las veces es un signo de disgenesia tubular (58).
En algunas biopsias se observan una o varias secciones tubulares en las que las células de Sertoli tienen un citoplasma eosinófilo y granular. Estos cambios oncocíticos de deben al acúmulo de un elevado número de lisosomas (59) (Fig. 19).
INTERSTICIO. Los tubos seminíferos están normalmente muy próximos entre si. Una pequeña cantidad de tejido conjuntiva laxo mantiene su cohesión, aloja a las escasas células de Leydig y transporta vasos y nervios.
El tejido conjuntivo intertubular puede mostrar cuatro tipos de alteraciones: una marcada expansión, un aumento de su celularidad, un anormal desarrollo de vasos linfáticos y la presencia de células linfoides.
El aumento del tejido conjuntiva intertubular es probablemente mas aparente que real, ya que guarda relación con la disminución del diámetro tubular y por lo tanto es un hecho constante en las hipoplasias tubulares intensas (Fig. 15 y 19). Mas importante es el cambio en la celularidad del mismo. Hay testículos que presentan gruesos haces de células fusiformes que se disponen de forma compacta separando grupos de tubos seminíferos próximos entre si. Estas células recuerdan a las del estroma ovárico. Constituyen el hallazgo histológico mas característico en la infancia del síndrome de Botella-Nogales-Morris (una forma de pseudohermafroditismo masculino por insensibilidad a andrógenos) (60) (Fig. 20).
Un hallazgo poco frecuente es la presencia de un anormal desarrollo de los vasos linfáticos (linfangiectasias congénitas). Los vasos linfáticos de los testículos normales están confinados a la túnica vasculosa y a los tabiques interlobulillares. En las linfangiectasias congénitas no solo se desarrollan en los espacios intertubulares sino que sufren además transformación quística (61) (Fig. 21).
La presencia en el intersticio de células hematopoyéticas es normal en el recién nacido y en los primeros meses de vida postnatal. En la biopsia testicular se pueden reconocer células tumorales en el transcurso de una leucemia aunque clínicamente ésta se encuentre en remisión (62).
Número de células de Leydig. La valoración de las células de Leydig en las biopsias testiculares durante la infancia es difícil, dado su bajo número (63). Se puede recurrir a cortes semifinos, si se ha tenido la precaución de incluir apropiadamente el tejido, o a técnicas inmunohistoquímicas para detección de testosterona. Los métodos cuantitativos más utilizados son los que expresan su número en función del número de tubos de la muestra o el número total de células por testículo.
Se observan disminuciones importantes en el número de
células de Leydig en los hipogonadismos hipogonadotrópicos, en
testículos no descendidos, en algunos pseudohermafroditas
masculinos y en testículos de fetos anencéfalos (64) (Tabla II).
Hay un aumento importante de células de Leydig en el cuadro conocido como hiperplasia congénita de células de Leydig (65) (Fig. 22). En varios síndromes malformativos como el leprechaunismo, síndrome de Beckwith-Wiederman, fetos triploides (66) y en diferentes variantes de pubertad precoz.
