LESIONES CARACTERÍSTICAS DEL SNC PERINATAL
Aunque en el SNC pueden aparecer lesiones totalmente superponibles a las del SNC maduro, muchas lesiones neuropatológicas perinatales son características de este periodo y es excepcional que aparezcan el en SNC maduro (7).
Estas lesiones pueden ser tan diversas que incluyen desde hemorragia hasta lesiones malformativas por interferencia con el desarrollo normal.
El SNC inmaduro reacciona de forma característica, aunque relativamente inespecífica, ante la falta de aporte de los elementos necesarios para su desarrollo, fundamentalmente el riego sanguíneo y el oxigeno, traumatismos, toxinas o agentes infecciosos.
El desarrollo normal del SNC depende del estado de la madre, de la placenta, del parto y del funcionamiento correcto del sistema cardiopulmonar del neonato.
La mayor parte de las lesiones que aparecen casi exclusivamente en el SNC inmaduro son debidas a accidentes hipoxico-isquémicos durante la gestación, el parto o el periodo neonatal inmediato.
La hemorragia es con mucho la lesión más frecuente del SNC inmaduro (3) probablemente debido a que las células endoteliales del SNC dependen del metabolismo oxidativo y sufren necrosis en los estados asfícticos (7).
La distribución de las hemorragias es prácticamente superponible en los fetos muertos anteparto y en los recién nacidos muertos (3).
Las lesiones hemorrágicas HI más características del SNC inmaduro son:
HEMORRAGIA EN MATRIZ GERMINAL SUBEPENDIMARIA (HMGSEP)
Es la lesión más frecuente del Recién Nacido Pretérmino (RNP). Su incidencia varía según las series entre el 26 y el 80%. Es una lesión preferentemente postnatal, pero puede aparecer intraútero (3,4,7,9).
La mayoría de las HMGSEP aparecen en la zona de matriz que persiste hasta el final de la gestación, la localizada en el surco caudado-talámico, a nivel del agujero de Monro (fig. 12). En el RNP menor de 30 semanas de edad gestacional puede aparecer en cualquier zona de los ventrículos laterales (fig. 13), incluso en el techo del IV ventrículo (fig. 14).
La MGSEP es un acúmulo de neuroblastos y espogioblastos programados para emigrar, situado en torno a las paredes de los ventrículos laterales, con vasos de diámetro luminal relativamente grande y pared constituida exclusivamente por una única capa de células endoteliales (fig. 15). La necrosis de las células endoteliales determina la extravasación hemática, que difunde rápidamente, debido a que los neuroblastos poseen actividad fibrinolítica y a la ausencia de estroma, rompe el revestimiento ependimario y se abre a la luz ventricular, con mayor frecuencia en los RNP menores de 1500 g. Una vez en el sistema ventricular, la sangre es drenada con el LCR, ocupando sucesivamente el III (fig. 16), IV (fig. 17) ventrículos, las cisternas basales y ambos valles silvianos (fig. 18). En algunas ocasiones la extravasación hemática se extiende además al parénquima adyacente.
La Hemorragia intraventricular (HIV) del pretérmino ha sido clásicamente dividida, desde el punto de vista radiológico, fundamentalmente ecográfico, en cuanto al pronóstico, en cuatro grados:
La HIV del RNP evoluciona con mucha rapidez. En muy poco tiempo el sistema ventricular puede encontrarse libre de contenido hemático, excepto en los cuernos occipitales donde persiste algo más por el decúbito (fig. 22). En estos casos, el examen externo revela la característica Hemorragia Subaracnoidea en la fosa posterior y ambos valles silvianos (fig. 23). En los corte coronales puede apreciarse asimetría ventricular (fig. 24) y en la zona donde se produjo la HMGSEP una cavidad o hendidura, cuyo estudio histológico mostrará uno (fig. 25) o varios quistes de tamaño variable (fig. 26), con escasa respuesta glial y macrofágica, rodeados de células germinales. En la superficie ventricular suprayacente puede observarse gliosis subependimaria, a veces con prominente formación de rosetas, siderófagos en la luz (fig. 27) o entremezclados con la gliosis y/o excrecencias de matriz germinal (fig. 28).
El epitelio del plexo coroide puede mostrar depósito de pigmento férrico (fig. 29). La reabsorción del material hemático se hace fundamentalmente en el espacio subaracnoideo, cuyos macrófagos muestran primero una intensa eritrofagocitosis y posteriormente acúmulo de pigmento férrico. Al mismo tiempo se desencadena proliferación de fibroblastos. La siderosis y fibrosis meníngea (fig. 30), pueden obstruir los orificios de salida del IV ventrículo, la causa más frecuente de hidrocefalia posthemorrágica junto a la obstrucción por gliosis del acueducto de Silvio.
La extensión parenquimatosa evoluciona rápidamente mediante necrosis por licuefacción y cuando interesa la cápsula interna puede acompañarse de degeneración secundaria del haz piramidal (fig. 31).
La hemorragia subaracnoidea (fig. 32) es un hallazgo muy frecuente del SNC, tanto del RNT como del RNP, muerto ante o postparto, con el que se han asociado múltiples factores de riesgo (3). Puede ser microscópica, focal o difusa.
La inmensa mayoría de las hemorragias subpiales son microscópicas (fig. 10), pero pueden coalescer formando hematomas subpiales fundamentalmente en el lóbulo temporal y en el cerebelo.
Es una lesión característica del RNP (fig. 33). Aunque se ha puesto en relación con factores de riesgo muy concretos, la mayoría de las hemorragias cerebelosas se forman por coalescencia de las microhemorragias subpiales, probablemente debido a que los granos externos del cerebelo poseen, como las células de la matriz germinal, actividad fibrinolítica.
El plexo coroide puede ser el origen de HIV (fig. 34), tanto en el RNP como, más frecuentemente en el RNT. En el primero puede coexistir con HMGSEP y en el segundo ser la única fuente del sangrado. Se comprueba por la demostración histológica de hemorragia en la estroma del plexo (fig. 35).
La capacidad del SNC inmaduro para desarrollar edema ante insultos hipoxico-isquémicos continúa debatido en la literatura (3,6) aunque existe acuerdo en que la herniación prácticamente no existe (3,6), probablemente en relación con la distensibilidad de las fontanelas.
Considerando como criterios para diagnosticar edema, un peso mayor del esperado para la edad, con un aumento de peso tras la fijación mayor del habitual en los cerebros perinatales, aplanamiento de circunvoluciones en los cerebros a término y colapso ventricular (fig. 36),en nuestra experiencia es la lesión más frecuentemente observada en los neonatos y fetos fallecidos muy inmediatamente tras el episodio agudo, habitualmente asociado a microhemorragias, como única lesión objetiva. En estos casos el SNC es aún más friable y blando de lo habitual y en los cortes seriados suele mostrar una inadecuada fijación de las estructuras profundas, que no mejora prolongando el periodo de fijación.
LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA
La sustancia blanca del SNC inmaduro es especialmente vulnerable (3,5,6,7).
Las lesiones de la sustancia blanca se caracterizan por necrosis, gliosis o trastornos de mielinización, pueden aparecer como lesiones independientes o, más frecuentemente asociadas y han recibido nombres tan diversos como leucomalacia periventricular, leucoencefalopatía telencefálica perinatal y leucomalacia subcortical
CARACTERISTICAS MACROSCÓPICAS
La necrosis aguda de la sustancia blanca (SB) puede aparecer como un área mal definida de reblandecimiento translucido con (fig. 37) o sin hemorragia o como manchas blancas o blanco-amarillentas de 2-6 milímetros de diámetro (5,6,7).
En la fase crónica la SB dañada puede aparecer retraída, reducida de volumen, con o sin estrías blanquecinas o herrumbrosas o bien quística (fig. 38) con quistes de tamaño y distribución variable, uni o multiloculados. Los ventrículos suelen estar dilatados, con frecuencia de forma asimétrica y el cuerpo calloso adelgazado (5,6,7).
CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS
Las lesiones agudas se caracterizan por áreas de necrosis coagulativa, intensamente eosinófilas (fig. 39) o más pálidas que la SB adyacente. Hacia las 12 horas comienza a observarse proliferación microglial y capilar, pero es excepcional observar leucocitos. Entre las 24 y 48 pueden apreciarse bolas axonales (fig. 40). En las fibras lesionadas con frecuencia se deposita material basófilo, que les hace semejantes a hifas (fig. 41).
Cuando la lesión es difusa la lesión más frecuentemente observada es microespongiosis, preferentemente de las zonas profundas, asociada a cariorrexis de la glia.
En las fases crónicas las lesiones se delimitan mejor por la presencia de macrófagos (fig. 42), que pueden mostrar citoplasma esmerilado ("Gitter cells") o cargado de pigmento férrico y gliosis reactiva. En los espacios de Virchow-Robim adyacentes suelen observarse macrófagos. Ocasionalmente pueden apreciarse hendiduras de colesterol y reacción granulomatosa de cuerpo extraño. Las lesiones quísticas muestren proliferación gliovascular y macrófagos en sus bordes (5,7).
CARACTERISTICAS MACROSCÓPICAS
No existen características macroscópicas distintivas de la gliosis de sustancia blanca. En la fase aguda puede apreciarse colapso ventricular con un aspecto gelatinoso translucido de la sustancia blanca (fig. 43).
En las fases crónicas, por el contrario el hallazgo macroscópico más frecuente es la reducción de volumen de la SB, con adelgazamiento del cuerpo calloso y dilatación ventricular.
CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS
La gliosis de la S.B puede observarse con la misma frecuencia en el RNP y en el RNT(6).
El diagnóstico histológico se basa en la proliferación numérica de los astrocitos, que puede ser subjetiva, junto a binucleación y signos de hipertrofia astrocitaria, que suele manifestarse por tres tipos de modificaciones citoplásmicas: (5,6,7) (fig. 44).
- Presencia de citoplasma estrellado con finas prolongaciones.
- Aspecto gemistocítico con un citoplasma redondeado eosinófilo, aproximadamente del tamaño del núcleo del que salen prolongaciones cortas.
- Presencia en el citoplasma de los astrocitos de aspecto gemistocítico de una zona eosinófila, bien delimitada (fig. 45), rodeada a veces por un halo claro (que con el ME corresponden a acúmulos de gliofibrillas)
Junto a la proliferación astrocitaria en las primeras fases suele apreciarse espongiosis del neuropilo (fig. 27) y en las fases más crónicas se suele acompañar de disminución de la mielinización y ocasionalmente de la presencia de pequeños acúmulos globulosos de material anfófilo.
Mientras la mayoría de las lesiones hemorrágicas y de la sustancia blanca son casi exclusivas del SNC inmaduro, las lesiones de la sustancia gris son más parecidas a las del niño mayor o el adulto
En el SNC inmaduro se pueden observar infartos en los territorios de las diferentes arterias cerebrales, necrosis cortical en los territorios limítrofes, necrosis cortical laminar, totalmente superponibles a las del SNC maduro con la única diferencia que la licuefacción suele tener lugar más precozmente que en el SNC maduro (6,7).
Algunas lesiones son muy características y casi exclusivas del SNC perinatal:
CARACTERISTICAS MACROSCÓPICAS
En los casos fallecidos pocas horas tras un episodio HI el único hallazgo suele ser el edema cerebral (fig. 36).
El aspecto macroscópico de encefalopatía HI en el periodo perinatal consiste con frecuencia en una coloración marrón-rojiza difusa de la sustancia blanca, contrastando con la palidez del ribete cortical, el llamado "ribbon-effect" (3,5,6,7) (fig. 46).
El tejido necrótico puede presentar un llamativo color amarillo-verdoso en los neonatos ictéricos, pero en general, las lesiones agudas focales suelen ser difíciles de reconocer macroscópicamente (6).
La necrosis subaguda de la s. gris se caracteriza por cambios de coloración, reblandecimiento, que hace que se separe de la s. blanca (6).
Las lesiones necróticas evolucionadas suelen ser quísticas, pero pueden aparecer como áreas de mayor consistencia intensamente blancas, fundamentalmente en el tálamo (fig. 47) y los núcleos grises de la base (6,7).
En los niños que mueren meses o años tras una lesión HI difusa el cerebro pesa mucho menos de lo normal, existe dilatación ventricular y en los cortes seriados se pueden apreciar áreas quísticas y/o escleróticas (6). A menudo la afectación del cerebro es mucho más intensa que la del cerebelo, lo que determina una neta desproporción entre el pequeño tamaño del cerebro y el del cerebelo (6,7) (fig. 48).
CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS
NECROSIS NEURONAL
El aspecto histológico de la necrosis neuronal depende del grado de maduración de las neuronas. Las neuronas maduras muestran las típicas características de eosinofilia citoplásmica y picnosis nuclear mientras que en las inmaduras el único criterio fiable es la presencia de cariorrexis (3,5,6,7).
La necrosis neuronal de los núcleos propios de protuberancia en el neonato, fue descrita por Adams en 1967. Unos años más tarde Friede describió la necrosis neuronal del subiculum asociada a necrosis pontina, acuñando el término de " necrosis ponto-subicular" para definir un tipo especial de encefalopatía neonatal. (2,7). No existe acuerdo en cuanto a la constancia de esta asociación (7). En nuestra experiencia los núcleos propios de protuberancia y el subiculum son las dos zonas del SNC neonatal donde con mayor frecuencia puede reconocerse necrosis neuronal, pero raramente se asocian, la cariorrexis de las neuronas de la porción anterior de protuberancia (fig. 49) es la lesión histológica más frecuente en los cerebros edematosos de los fetos muertos anteparto tras un episodio agudo, mientras que en el RN es más frecuente a nivel del subiculum (fig. 50), quizás porque en los primeros con frecuencia la región del hipocampo no se encuentra en condiciones de ser estudiada histológicamente.
La necrosis neuronal en el tálamo es muy frecuente en el SNC perinatal (3,5,6,7), donde la necrosis neuronal aguda se suele expresar por eosinofilia citoplásmica y picnosis neuronal. Las neuronas necróticas en el tálamo tienden a permanecer, con un citoplasma intensamente basófilo, PAS+, que posteriormente se incrusta de cantidades variables de calcio y hierro (fig. 51). Las lesiones crónicas del tálamo y los núcleos de la base en el periodo neonatal se caracteriza histológicamente por la presencia de neuronas incrustadas (momificadas), gliosis, algunos macrófagos y un grado variable de microcalcificaciones intraparenquimatosas (fig. 52) y/o parietales vasculares (fig. 53) (5,6,7), la mielinización aberrante del tálamo, "Status marmoratus", es excepcional en el periodo neonatal (6,7).
GLIOSIS
El aspecto histológico de la respuesta astrocitaria depende en parte de la localización:
A nivel de corteza la proliferación astrocitaria suele ser de núcleos muy claros desnudos (fig. 50), semejante a la gliosis de Alzheimer tipo II del SNC maduro, sin relación con la disfunción hepática en el neonato (5,6).
La gliosis en el tálamo y núcleos de la base suele ser de astrocitos, probablemente protoplásmicos, a los que no se les reconoce citoplasma con la HE (5,6) (fig. 51, 52, 53).
La proliferación glial a nivel de la capa de neuronas de Purkinje, no adopta la morfología de la gliosis de Bergmann del SNC maduro sino que suelen ser astrocitos uni o bipolares (5,6)
En los núcleos propios de protuberancia y en la oliva suelen mostrar citoplasma estrellado visible con la HE (5,6).
ENCEFALOPATÍAS QUÍSTICAS PERINATALES
Las lesiones destructivas quísticas severas del SNC inmaduro, que semejan malformaciones han recibido múltiples nombres y se han relacionado con diferentes etiologías (1-10). Pueden dividirse en dos grandes grupos las encefalopatías quísticas vasculares fetales (hidranencefalia y porencefalia) y la encefalopatía multiquística (6,7,9).
ENCEFALOPATÍAS QUÍSTICAS VASCULARES FETALES
Son lesiones disruptivas quísticas secundarias a accidentes vasculares durante la vida intrauterina.
HIDRANENCEFALIA
Es la ausencia prácticamente completa de los hemisferios cerebrales, excepto sus caras basales, que se encuentran sustituidos por cavidades recubiertas por meninge y ocupadas por LCR. La calota está normal o distendida. Los núcleos de la base, el tronco y el cerebelo se encuentran conservados, así como generalmente las caras basales de los lóbulos temporales y occipitales (fig. 54).
Se considera que está causada por un accidente cerebrovascular intraútero en los territorios de ambas carótidas (2,3,6,7,9).
PORENCEFALIA
Es la presencia de una cavidad que afecta a todo el espesor del parénquima, comunicando el sistema ventricular con la superficie meníngea. Pueden ser uni o bilaterales y se localizan en territorios arteriales, más frecuentemente en el de la arteria cerebral media (fig. 55). Se consideran lesiones necróticas, por interrupción del flujo arterial durante la vida fetal. El parénquima circundante a la lesión quística suele presentar diferentes trastornos de emigración, que reflejan el momento de aparición de la lesión disruptiva (2,3,6,7,9).
Es la sustitución de diferentes áreas del cerebro por cavidades de diferentes tamaños, que afectan fundamentalmente a la corteza y a la sustancia blanca (fig. 56). Es el resultado de un severo insulto hipóxico-isquémico o infeccioso en el último trimestre de la gestación o en el periodo neonatal inmediato (2,3,6,7,9).
EL SNC EN EL SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL
Las lesiones producidas por la transfusión feto-fetal generalmente consisten en micrencefalia (fig. 57) con diversas lesiones destructivas (fig. 58) quísticas o no del cerebro del gemelo donante (7) con desarrollo normal o lesiones hemorrágicas del cerebro del gemelo receptor.
Es un tipo de "lesión" única del SNC perinatal. Puede expresarse como un fallo global de crecimiento, que se expresa normalmente por micrencefalia con microcefalia, o como un fallo en adquirir un nivel de desarrollo adecuado a la edad (3).
La mayoría de las lesiones adquiridas de la médula espinal en el neonato son consecuencia de trauma o asfixia en el momento del parto.
Las lesiones necróticas traumáticas de la médula (fig. 59) en la actualidad afortunadamente son poco frecuentes, pero pueden aparecer fundamentalmente como complicación de los partos de nalgas, por forceps o en los que se produce una hiperextensión del cuello (6).
Las lesiones asfictícas son superponibles a las del encéfalo (hemorragia, necrosis neuronal) (6).
