Figura 10 Escasos Helicobacter pylori. Giemsa. 400X.
Linfoma gástrico, Síndrome pilórico, Linfoma MALT, Helicobacter pylori, Inmunohistoquímica, Digestivo.
El tracto digestivo constituye la localización extraganglionar más frecuente de Linfoma no Hodgkin, y el estómago es la localización más común de linfomas primarios gastrointestinales(1). Estos linfomas originalmente fueron clasificados de acuerdo a los criterios desarrollados para los linfomas extranodales y en años recientes se ha adoptado el concepto de linfomas tipo MALT (siglas en ingles de Tejido Linfoide Asociado a Mucosa)(2). Normalmente existen tejidos MALT en intestino (GALT), bronquios (BALT) y relacionados a otras mucosas(3). Las diferencias en la, morfología, fenotipo y cambios genéticos en los linfomas originados en el tracto gastrointestinal y los originados en ganglios linfáticos, justifican el propósito de una clasificación específica de linfomas originados en tejido linfoide asociado a mucosa (MALT)(4)(5). Los linfomas MALT gástricos en la actualidad pueden ser clasificados histológicamente en tres grupos: a) bajo grado, b) bajo grado con zonas de transformación de alto grado y c)de alto grado(1). Una característica importante es la presencia de lesiones o complejos linfoepiteliales, formados por la invasión glandular epitelial de agregados células tumorales, presentes en todos los casos y frecuentemente fáciles de encontrar, pero en algunos otros requiere una búsqueda cuidadosa(1)(2)(3)(6). Existen múltiples causas de obstrucción pilórica, habitualmente el diagnóstico diferencial incluye causas con base orgánica y causas con base funcional; en términos generales la obstrucción pilórica por linfoma MALT, no es considerada en libros de texto de como parte del diagnóstico diferencial. Existen escasos reportes de linfomas manifiestos con síndrome pilórico como manifestación inicial de la enfermedad. La mayoría de los linfomas gastrointestinales se presentan a su inicio con dispepsia o síntomas sistémicos y pérdida de peso, y en estadios más avanzados, con hemorragia y perforación, estenosis pilórica u obstrucción intestinal(7). Existen casos, resultado de la complicación del tratamiento radioterápico de diversos linfomas (8). Dentro de los linfomas registrados en la literatura médica con un cuadro de obstrucción pilórica se ha descripto un caso de linfoma Burkitt (9), sin embargo la búsqueda bibiliográfica, con los medios disponibles, aparentemente no muestra casos descriptos de linfoma MALT manifiestos por obstrucción pilórica.
En el Hospital Dr. Enrique Vera Barros de La Rioja, se presentó un paciente de sexo masculino de 55 años de edad, manifestando un cuadro de síndrome pilórico. Refirió además que tuvo pérdida de peso en los 2 últimos meses. Se realizó estudio endoscópico con tomas biopsia y luego de una semana fue sometido a una gastrectomía subtotal por el cuadro progresivo de obstrucción pilórica. Se obtuvieron cortes que fueron procesados rutinariamente y coloreados con Hematoxilina-Eosina, Giemsa. Además se realizó inmunohistoquímica con los siguientes anticuerpos: PAN B(CD-20), PAN T(CD3), anticuerpo anti cadena Lambda, bcl-2 y CTK.
Macroscopía Pieza quirúrgica de gastrectomía subtotal que reveló engrosamiento moderado de los pliegues y pared gástrica, con endurecimiento y estenosis a nivel pilórico, sin una masa tumoral evidente (Fig. 1). Microscopía Se observó infiltración gástrica difusa de células linfoides tipo Linfoma MALT de bajo grado, con folículos hiperplásicos, y zonas de invasión folicular de centros claros (Fig. 2). Además infiltraba entre folículos reactivos diseminándose difusamente en la mucosa circundante. Las células fueron pequeñas o de mediano tamaño, con moderada cantidad de citoplasma y núcleos de bordes irregulares símil centrocitos (células clivadas pequeñas). En los cortes de rutina se advirtió la presencia de complejos linfoepiteliales, formados por la invasión glandular epitelial de agregados de células tumorales, abundantes células plasmáticas y numerosos cuerpos de Russell (Fig. 3). Además en proximidad a las secciones de región pilórica se evidenció una lesión erosiva, suprayacente a la proliferación neoplásica, con escaso tejido de granulación y edema (Fig. 4). Se destaca que la proliferación infiltraba en regueros y en grupos entre las fibras musculares lisas, predominantemente a nivel pilórico (Fig. 5), alrededor de fascículos nerviosos y del plexo de Auerbach (Fig. 6 y 7 ). Inmunohistoquimica: Positividad con PAN B(CD-20), anticuerpo anti cadena Lambda y bcl-2 en las células neoplásicas. La tinción de Giemsa permitió identificar la presencia de escasos Helicobacter pylori .
De acuerdo a la literatura disponible, esta sería la primera descripción de un cuadro de síndrome pilórico, manifiesto por linfoma MALT gástrico . El paciente que estudiamos probablemente presentó este cuadro por la infiltración neoplásica, con erosión superficial, tejido de granulación subyacente y edema; pero postulamos que además de esta, la infiltración neoplásica entre las fibras musculares lisas, así como la infiltración perineural y del plexo de Auerbach causaron una sumatoria de trastorno mecánico y neuromotor.
El caso de Linfoma MALT gástrico, manifiesto por un cuadro de síndrome pilórico podría ser explicado por una sumatoria de transtorno mecánico y neuromotor. El cuadro clínico de síndrome pilórico no lo incluye en su listado habitual de diagnósticos diferenciales; pero en adelante se lo debe tener en cuenta junto a otras entidades menos comunes. De acuerdo a la literatura disponible, esta sería la primera descripción de un cuadro de síndrome pilórico, manifiesto por linfoma MALT gástrico.
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Figura 10 Escasos Helicobacter pylori. Giemsa. 400X. |