La presencia de acantólisis en el epitelio plano estratificado (EPE) se describe principalmente relacionada a patologías cutáneas vesiculares o ampollares 1, como el pénfigo, enfermedad de Darier, el Hayley-Hayley o la enfermedad de Grover. El mecanismo en las mismas es la disolución de la sustancia de cemento intercelular intradesmosómica que mantienen firmemente adheridas las células entre sí y le confieren a este epitelio la característica resistencia 1. La acantólisis puede ser un defecto congénito o adquirido, y dentro de estos últimos los mecanismos autoinmunitarios serían los más frecuentes. 1.
La asociación de enfermedad acantolítica con neoplasias ha sido mencionada como síndrome paraneoplásico 2. Hemos observado en el EPE adyacente a carcinomas epidermoides vulvares la presencia de acantólisis, sin características clinicopatológicas definidas para una determinada enfermedad, en ausencia de otras patologías cutáneas en el resto del cuerpo.
Estudiamos el material de archivo del Servicio de Patología Ginecológica del Hospital Nacional de Clínicas y las correspondientes historias clínicas de los pacientes seleccionados. En todos los casos el estudio histopatológico fue el rutinario, con HE.
TABLA No. 1
RESULTADOS DEL ESTUDIO DE PATOLOGIAS VULVARES
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Material |
No. Casos |
% |
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Biopsias incisionales |
118 |
74,3 |
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Piezas quirúrgicas |
41 |
25,7 |
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Totales |
159 |
100,0 |
TABLA No. 2
PROPORCION DE CARCINOMAS VULVARES
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Diagnósticos: |
No. Casos |
% |
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Neoplasias |
32 |
20,1 |
|
Otros |
127 |
79,9 |
|
Totales |
159 |
100,0 |
Del total de 32 carcinomas, seleccionamos los carcinomas epidermoides, descartando las metástasis, sarcomas y melanomas. De ellos revisamos 25 casos de carcinomas epidermoides (in situ e invasores) de la vulva: 10 casos fueron estudios de biopsias incisionales y 15 de piezas quirúrgicas. En todos los casos fue condición indispensable que las muestras incluyeran EPE adyacente sin cáncer, para poder realizar la evaluación de la acantólisis.
De los 25 casos de carcinomas de vulva, observamos 6 con acantólisis del EPE adyacente: 5 fueron carcinomas epidermoides invasores y 1 carcinoma de Paget (in situ). El grado de acantólisis fue variable: en 4 casos fue leve y en 2 intensa. Se observó además hiperpigmentación de la capa basal e incontinencia pigmentaria subyacente al área acantolítica en 3 casos.(Microfotografía1) (Microfotografía 2)
Comparando las características de las neoplasias entre el grupo de carcinoma con y el grupo sin acantólisis, no observamos diferencias en la edad promedio de las pacientes, con así tampoco en el grado de diferenciación de las neoplasias ni en el tamaño tumoral.
La edad promedio de las pacientes con acantólisis fue de 69,8 años y el tamaño tumoral varió entre 2,5 a 7,5 cm. La edad promedio en las pacientes sin acantólisis fue de 65,2 años y el tamaño tumoral varió de 2 cm a 10 cm.
El fenómeno de la acantólisis podemos definirlo como la separación de las células entre sí (pérdida de la cohesión) con formación de vesículas o ampollas; las células acantolíticas se separan y adquieren morfología redondeada, uniforme, con núcleos también redondeados y citoplasmas condensados 3, apareciendo las mismas en el interior de las cavidades. (Microfotografía 3) (Microfotografía 4) Ello sucede por destrucción de las especializaciones de membrana (especialmente los desmosomas) que mantiene a las células unidas. Estas uniones permiten demás el intercambio entre ellas, como así también su interrelación con la estroma circundante 4.
No debe confundirse acantólisis con la separación del EPE de la estroma adyacente, que se observa con frecuencia en las lesiones de liquen escleroso y atrófico vulvares y que es, por otra parte, un artificio histológico, ya que este cambio es claramente diferente del mecanismo de la acantólisis.
La acantólisis puede ser congénita, como sucede en la Enfermedad de Hailey-Hailey o en el Darier. En estas patologías habría un defecto cromosómico que no permitiría codificar las proteínas estructurales que forman los desmosomas 2. Otros autores afirman, en cambio, que no existe primariamente una destrucción o falta de formación de desmosomas, sino una "internalización" y dispersión citoplasmática de los mismos 4. Cualquiera sea el mecanismo el resultado es la acantólisis.
La acantólisis por mecanismos adquiridos puede ser consecuencia de la utilización de drogas (ejemplo el enalapril, que es un antihipertensivo) especialmente en pacientes previamente predispuestos 5. También puede aparecer como síndrome paraneoplásico en linfomas no Hodgkin 2 o en carcinomas de colon 6 o adyacentes a neoplasias de piel 3. En los pacientes con linfomas se han encontrado autoanticuerpos contra las proteínas que constituyen los desmosomas, como así también una respuesta inmunológica selectiva de células T CD8+ activados, aumento local del interferon gamma y del factor alfa de necrosis tumoral. En estos casos el mecanismo sería citotóxico mediado por linfocitos T 2. La exposición solar (radiaciones ultravioleta) 7 también puede producir acantólisis. Además se describe acantólisis simulando patología neoplásica como enfermedad de Paget mamaria sin carcinoma 8.
Qué relación tendría el carcinoma epidermoide vulvar con la acantólisis en el epitelio adyacente? La mayoría de las patologías en las que aparece este cambio se supone que tendrían una base inmunológica y particularmente autoinmunitaria, como el pénfigo 2. Resulta por lo tanto sugestivo considerar que una neoplasia podría producir alguna sustancia que origine una reacción inmunológica contra porciones específicas de las células, como son los desmosomas (como un mecanismo indirecto), o bien sustancias que destruirían en forma directa a los mismos. Algunas investigaciones han demostrado que la presencia de acantólisis se relaciona con la disminución de la expresión de syndecan-1, que es un proteoglican de la superficie celular que permite la adhesión de las células entre sí y con la estroma 9. Ello fue observado en carcinomas epidermoides (acantolíticos o no), y se considera que podría explicar el fenómeno de la invasión tumoral estromal y quizá también la presencia de acantólisis en el EPE adyacente como expresión inicial del carcinoma. Por otra parte las células tumorales elaboran numerosas sustancias con diversas acciones, algunas de las cuales podrían ser nocivas para las células circundantes, y podrían dañar, directa o indirectamente, las uniones intercelulares.
No obstante todavía no existen evidencias definidas de la relación patogénica entre dichos procesos, como así tampoco él o los mecanismos que producen la acantólisis, lo cual consideramos necesario profundizar en investigaciones futuras para determinar las posibilidades terapeúticas y el pronóstico de estos pacientes.(Microfotografías 5) (Microfotografía 6) (Microfotografía 7)
Microfotografía 1
Microfotografía 2
Microfotografía 3
Microfotografía 4
Microfotografía 5
Microfotografía 6
Microfotografía 7
Elder D., Elenitsas R., Jaworsky C., Johnson B. Lever's histopathology of the skin. 8th. Ed. Lippincott-Raven. Philadelphia. Cap. 9- Pág 224. 1997
Reich K., Brinck U., Letschert M., Blaschke V., Dames K., Braess J., Wormann B., Runger TM., Neumann C. Graft-versus-host disease-like immunophenotype and apoptotic keratinocyte in paraneoplastic pemphigus. Br. J. Dermatol. 141 (4): 739-746 1999
Ackerman B. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Disease. William J. Dorman, Inc. Bound Murphy-Parker, Inc. N.Y. 1980.
Haftek M., Kowalewski C., Mesnil M., Blaszczyk M., Schmitt D. Internalization of gap juntionas in benign familiar pemphygus (Hailey-Hailey disease) and keratosis follicularis (Darier's disease). Br. J. Dermatol. 141 (2): 224/30 - 1999
Lo Schiavo A., Guerrera V., Cozzani E., Aurilia A., Ruocco E., Pinto F. In vivo enalapril-induced acantholysis. Dermatology. 198 (4): 391/3 - 1999
Hashimoto K., Fedoronko L. Pityriasis rubra pilaris with acantholysis and lichenoid histology. Am. J. Dermatopathol. 21 (5): 491/3 - 1999
Youn M., Hann SK., Moon TK., Lee MG. Acantholytic dysqueratotic epidermal nevus induced by ultraviolet B irradiation. A. Am. Acad. Dermatol. 39 (2 Pt 2): 301/4 - 1998
Pranteda G., Gueli N., Pranteda G., Calvieri S. Mammary Paget's disease with acantholytic features and without any detectabke beast tumor. J. Exp. Clin. Cancer Res. 17 (4): 519/22 - 1998
Bayer-Garner IB., Sanderson RD., Smoller BR. Syndecan-1 expression is diminished in acantholytic cutaneous squamous cell carcinoma. J. Cutan. Pathol. 26 (8): 386/90 - 1999
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