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Esta neoplasia fusocelular de células de derivación endotelial ha recibido diferentes denominaciones: hemangioendotelioma Kaposi-like, hemangioma con características pseudosarcoma de Kaposi, hemangioendotelioma kaposiforme infantil, tumor vascular localmente metastatizante, o simplemente, hemangioendotelioma. Fue Zukerberg (1) en 1993 quien adoptó el término de hemangioendotelioma Kaposiforme (HK) y quien definión sus características. El primer caso que pudiera corresponder a este tumor dataría de 1971 (Al-Rashid, RA) y, desde entonces, pocos casos más han sido publicados. Se ha apuntado la posibilidad de que sea más frecuente en realidad y que únicamente se diagnostique como tal en los casos de mayor tamaño y asociado a síndromes, encuadrándose el resto dentro del hemangioma o sus variantes. Con el ánimo de facilitar su identificación, comunicamos este caso. Bajo el término de hemangioendotelioma se definió un tumor con un comportamiento intermedio entre el hemangioma benigno y el angiosarcoma altamente agresivo. Con posterioridad, se ha comprobado que se trata de un grupo heterogéneo, dentro del cual se han descrito entidades, incluso con diferente potencial maligno por su capacidad de crecimiento local y producción de metástasis. Es más común en la infancia y la adolescencia, se asocia con elevada frecuencia a Síndrome de Kasabach-Merritt y, microscópicamente, reune características del hemangioma capilar, el sarcoma de Kaposi y el hemangioendotelioma. En este trabajo presentamos el caso de un recién nacido varón de 38 semanas con exantema petequial y tumor axilar, que finalmente fue diagnosticado de HK asociado a Síndrome de Kasabach-Merritt. Así mismo, realizamos una revisión de los conocimientos existentes hasta la fecha acerca de esta patología. |
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Recién nacido varón de 38 semanas que tras parto eutócico presenta exantema petequial en tronco y extremidades inferiores, así como un tumor axilar de 10x8x6 cm., cubierto por piel normal, duro, liso y con bordes mal definidos. El estudio con TAC mostró la presencia de una masa sólida, homogénea, sin contener calcio o grasa, mientras que el Eco-Dopler color evidenció una intensa vascularización, ambas técnicas excluyeron el diagnóstico de hemangioma. El análisis de sangre demostró anemia, trombocitopenia intensa y consumo de los factores de coagulación, por lo que requirió repetidas transfusiones de sangre, plaquetas, factores de coagulación y vitamina K. Con estos hallazgos se llegó al diagnóstico clínico de Coagulación Intravascular y Síndrome de Kasabach-Merritt. Se realizó una arteriografía selectiva con embolización (DIVAS) y posteriormente se resecó qurúrgicamente la masa. Tras esta intervención se normalizaron los parámetros hematológicos, permaneciendo el paciente libre de recidiva a los dos años. |
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La pieza macroscópica era una masa de 7x6x4,5 cm., con una superficie externa abollonada y de color pardo. Al corte, era sólida, de color pardo con una zona central cicatrizal, bien delimitada pero no encapsulada. Panorámicamente, se observa como el tumor crece en lóbulos separados por tractos fibrosos incompletos, con márgenes en unos campos nodulares y en otros infiltrativos ( fig. 1 ), quedando englobados en perifería troncos nerviosos y fibras musculares, con frecuentes nódulos tumorales separados de la masa principal ( fig. 2 ). En el margen nodular se encuentran con frecuencia canales pseudolinfáticos en forma de media luna (fig. 1). A poco aumento llama la atención la presencia de hendiduras con morfología en "asta de ciervo" que recuerda la imagen típica asociada al hemangiopericitoma infantil (fig. 1 y 5), así como amplias zonas de hemorragia o atrapamiento de sangre. En nuestro caso, hay una zona central necrótica y cicatricial que se acompaña con la presencia de material de embolización en un vaso próximo, dentro del tumor. A mayor aumento, principalmente está constituido por fascículos fusocelulares que dejan entre sí hendiduras vasculares en forma de ojal que recuerdan al sarcoma de Kaposi ( fig. 3), mientras en otros campos la célula adopta una morfología epitelioide con abundante citoplasma eosinófilo y formación de canales anastomosados donde quedan atrapados los hematíes, en una imagen que recuerda al hemangioendotelioma e, incluso, al angiosarcoma ( fig. 4). En general, la célula tumoral es de citoplasma escaso, pálido y mal definido, con núcleo anodino de cromatina fina y nucleolo inconspicuo. Carece de atipia celular y se evidencian muy ocasionales mitosis. En perifería de los nódulos se encuentran pequeños capilares bien formados, redondos, como en el hemangioma (fig. 2). Focalmente, se observan dudosos globos hialinos que corresponden probablemente a fragmentos de hematíes, PAS positivos y diastasa resistentes. En el capítulo de otros hallazgos, capilares ectáticos con trombos fibrinoides o de material proteináceo ( fig. 2), depósitos de hemosiderina y focos de hematopoyesis extramedular. La plata metenamina demuestra la presencia de abundantes fibras de reticulina que rodean a la célula tumoral, incluso en las zonas más fusiformes. Inmunohistoquímicamente, la vimentina resultó positiva y el ulex europaeus mostraba positividad débil que se centraba en estructuras vasculares y perifería del tumor, mientras el componente fusocelular era claramente negativo; el factor VIII resultó positivo muy focalmente. La positividad del CD 34 era muy marcada en hendiduras vasculares, siendo el resto del tumor negativo ( fig. 5). La actina específica de músculo liso era focalmente positiva en algunos vasos y células próximas a estructuras vasculares mejor formadas ( fig. 6). El resto de marcadores resultó negativo: CD 31 ( contrariamente a otros casos referidos en la literatura ), S-100 ( evidenciaba la infiltración de troncos nerviosos ), desmina, CD 68 y el marcador de proliferación celular Ki 67 (MIB-1). |
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Este tumor pertenece al heterogéneo grupo de los hemangioendoteliomas donde se clasifican lesiones tan dispares en cuanto al pronóstico como el mal llamado hemangioendotelioma fusocelular, ya que se considera de naturaleza benigna, hamartomatoso o reactiva a alteraciones vasculares; el angioblastoma o angioma tufted que muestra un crecimiento en vecindad sin cambio maligno, mientras el hemangioendotelioma epitelioide y el retiforme representan angiosarcomas de bajo grado con capacidad para metastatizar. Inicialmente sólo se describió en infancia y adolescencia, más tarde se ha encontrado también en adultos (2) y se han publicado casos congénitos como el que nos ocupa. Según el comportamiemto clínico se han establecido dos grupos: el más frecuente es de localización retroperitoneal, media de presentación a los 10 meses y una cifra de mortalidad más alta que la del segundo grupo, de localización cutánea, con edad media de presentación más tardía, a los 3 años. Con elevada frecuencia se asocia a linfangiomatosis y S. de Kasabach-Merritt (coagulopatía de consumo y fundamentalmente plaquetopenia ), hecho este último de elevada especificidad, ya que inicialmente fue descrita por estos autores en un caso de hemangioma extenso pero que por la descripción e imágenes, bien podría tratarse de esta misma lesión. Microscópicamente reune características propias del sarcoma de Kaposi, el hemangioma, el hemangioendotelioma y el hemangiopericitoma, con presencia de hendiduras "en asta de ciervo" que no habían sido descritos hasta el momento presente. Las características histológicas que lo definen son el patrón de crecimiento lobular, con márgenes entre nodulares e infiltrantes; fascículos de células endoteliales anodinas que delimitan pequeñas hendiduras vasculares en ojal y la presencia de pequeños capilares bien formados en la perifería de los nódulos que frecuentemente contien trombos fibrinoides o de material proteináceo. Otros rasgos no esenciales o de presentación variable son los nidos glomeruloides de células endotelioides epitelioides con vacuolas citoplasmáticas, depósitos de hemosiderina y glóbulos hialinos PAS diastasa positivos. En cuanto a los hallazgos inmunohistoquímicos, hay discrepacias entre los diferentes casos publicados (1,2,3), pero en lineas generales se está de acuerdo en afirmar que el tumor presenta una población celular heterogénea, de células endoteliales inmaduras. Reuniendo los datos publicados, se podría esquematizar las así: los capilares bien formados de la perifería de los nódulos serían positivos para todos los marcadores endoteliales; las hendiduras vasculares positivas para CD 31 y CD 34; la población fusocelular, el grueso del tumor, sería focalmente positiva para CD 31 y CD 34 y, por último, existiría una población celular actina positiva alrededor de los vasos mejor formados. En general, hay más acuerdo en la positividad del CD 31 y CD 34, sin embargo, el primero ha resultado negativo en nuestro caso. El diagnóstico diferencial se plantea con el hemangiopericitoma infantil, hemangioma capilar, sarcoma de Kaposi, angioblastoma, hemangioendotelioma fusocelular y angiosarcoma. En nuestro caso, el primer diagnóstico que se planteó fue el de hemangiopericitoma infantil, sin embargo, podemos distinguirlo en base a que este tumor casi siempre es circunscrito o encapsulado, que no presenta luces capilares redondeadas, ni nidos glomeruloides de células endoteliales, y el CD 34 sólo muestra positividad en los vasos "en asta de ciervo". Además, el hemangiopericitoma no se asocia a coagulopatía de consumo. El hemangioma capilar infantil es la neoplasia vascular más frecuente en la primera etapa de la vida, sin embargo, muestra nódulos bien definidos de pequeños capilares bien formados, no hay un patrón de crecimiento fusocelular, ni hematíes fragmentados, ni depósitos de hemosiderina. Además, se presenta a una edad más temprana, antes del primer año de vida y tiende a madurar, e incluso, a la remisión espontánea. Con el sarcoma de Kaposi ya puede hacerse una distinción dentro del marco clínico, ya que es raro en la infancia, salvo formas adenopáticas en África, suele asociarse a inmunodeficiencia, muestra lesiones múltiples y las mucosas pueden afectarse. Histológicamente el patrón de crecimiento es difuso, frente a un crecimiento multinodular con septos fibrosos. En perifería se encuentra infiltrado plasmocelular frente a la hialinosis del HK. Hay un mayor grado de atipia e índice mitótico más elevado. Inmunohistoquímicamente, se demuestra una población celular más inmadura en el sarcoma, difusamente positiva para CD34, mientras en el HK es focal, son positivos otros marcadores endoteliales como el ulex e. y se evidencia una población pericitaria actina positiva. Podría hacerse un diagnóstico más objetivo con técnicas de reacción en cadena de polimerasa, ya que se han encontrado en el sarcoma de Kaposi una transcriptasa similar a la del virus del papiloma humano y DNA del virus herpes humano 8, hallazgos que no se encuentran en las lesiones de morfología kaposiforme (4). El último podría tener una relación patogénica. En el caso del angioblastoma, que presenta una apariencia en bala de cañón, los nódulos son más pequeños, circunscritos y no infiltrantes; los vasos capilares son más convencionales, con pocos hematíes y ausencia de trombos fibrinoides. No hay infiltración local y está ausente o es menos marcado el patrón de crecimiento fusocelular en el angioblastoma. El hemangioendotelioma fusocelular se puede dar a cualquier edad, es de localización siempre superficial y distal en extremidades, con tendencia a la multicentricidad. No tiene arquitectura lobular y, sobre todo, se caracteriza por espacios vasculares cavernosos de fina pared con papilas y células endoteliales vacuoladas. Por último, el angiosarcoma que se caracteriza por la formación de canales anastomosados, muestra evidentes atipias, numerosas figuras mitóticas y aparece en edades más avanzadas. Presenta un crecimiento local con invasión de estructuras vecinas, pero no se han descrito metástasis a distancia. El pronóstico depende directamente de la localización de la lesión, e indirectamente de la extensión y desarrollo de complicaciones , ya que los proximales y retroperitoneales tienden a ser de mayor tamaño, desarrollan complicaciones más amenudo, son más difícilmente accesibles a la cirugía y pueden afectar a órganos vitales. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica del tumor con amplios márgenes, y en caso de que no sea resecable puede intentarse una embolización o ligadura vascular, lo cual conlleva el cese del cuadro coagulopático. Se han intentado terapias de soporte con esteroides, interferón, quimioterápicos; en algún caso se ha logrado cierta reducción del tamaño tumoral con esteroides. No hay acuerdo entre los distintos autores respecto a la utilidad de la radioterapia. En resumen, este es un tumor que hay que tener en mente para diagnosticarlo ante un supuesto hemangioma que aparece y crece más alla del año de vida y se complica con trombocitopenia y coagulopatía de consumo. |
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FIGURA 1. Imagen de la perifería del tumor en la que podemos ver en este campo unos márgenes nodulares con inicio de tabiques fibrosos y ocasional revestimiento de los nódulos por vasos pseudolinfáticos en semiluna. Ausencia de inflamación en el tejido vecino. Extensas zonas de hemorragia y extravasación hemática. Hendiduras en "asta de ciervo". |
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FIGURA 2. Nódulos tumorales separados de la masa tumoral principal en una imagen que recuerda al angioblastoma por su típica imagen en bala de cañón. Ausencia de inflamación en tejido vecino. Los nódulos periféricos está constituidos por vasos redondos, mejor formados y con presencia, en ocasiones, de marterial proteináceo, originado probablemente por lisis de hematíes. |
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FIGURA 3. Patrón general del tumor: crecimiento fusocelular con hendiduras vasculares y extravasación hemática en una imagen que recuerda al sarcoma de Kaposi. |
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FIGURA 4. En algunos campos la célula adopta una morfología epitelioide con mayor cantidad de citoplasma y tendencia a conformar hendiduras que recuerdan al hemangioendotelioma. |
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FIGURA 5. Positividad del CD34 en las hendiduras vasculares, mientras que el resto del tumor resulta negativo, lo mismo ocurre con las hendiduras "en asta de ciervo" que recuerdan al hemangiopericitoma infantil. |
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FIGURA 6. La actina específica de músculo liso es captada por elementos pericitarios que tienden a disponerse alrededor de los vasos mejor formados. |
