Introducción: A pesar la relativa alta resistencia del sistema nervioso a las radiaciones, se han reportado casos de efectos adversos de la radioterapia en pacientes con tumores cerebrales. Como efectos tardíos se han observado: necrosis de coagulación de todos los elementos celulares, y en los vasos sanguíneos neo-formados, se han visto cambios fibrinoides e hialinos de sus paredes, con proliferación endotelial y fibrosis perivascular, presencia de astrocitos reactivos, algunos con núcleos bizarros, así como telangiectasias, hemorragias e infartos hemorrágicos. Las telangiectasias y la hemorragia asociada pueden ocurrir en cualquier área del cerebro irradiada.
Descripción del caso: El caso que se presenta es un ejemplo en el cual la indicación de radioterapia se debió a un sobrediagnóstico anatomopatológico. La primera biopsia se diagnostica como astrocitoma del cerebelo grado II, indicándose 20 sesiones de radioterapia. Pasados 9 años, el paciente precisó una segunda intervención cuya biopsia reveló áreas de fibrosis, hemorragias, calcificaciones, necrosis, y vasos sanguíneos con la pared gruesa, hialina, sin observarse infiltración tumoral. La desfavorable evolución postquirúrgica del paciente motivó su fallecimiento. El estudio microscópico de la autopsia reveló un área de infiltración de carácter neoplásico, bien definido como un astrocitoma pilocítico del cerebelo, pero en el resto de las secciones del cerebelo se evidenciaron daños correspondientes a los efectos adversos de la radioterapia, entre ellos amplias zonas de telangiectasia.
Conclusión: Se concluye que el paciente no muere por el tumor, sino precisamente por los efectos adversos de la radiación.
SISTEMA NERVIOSO - Radiaciones - Telangiectasia
La mayoría de los trabajos experimentales sobre los efectos de las radiaciones ionizantes sobre el sistema nervioso, realizados con altas dosis de radiaciones, muestran el rápido desarrollo de necrosis celular, hemorragias cerebrales y ruptura de la barrera hematoencefálica (1). Las radiaciones causan inhibición de la mitosis después de las síntesis del DNA, muerte celular después o durante la mitosis y efectos no letales sobre los cromosomas (1). El sistema nervioso, con su bajo índice de recambio celular, limitado a las células gliales y endoteliales, es considerado como el tejido más radio-resistente del organismo. Sin embargo, se han reportado casos de efectos adversos de las radiaciones sobre el sistema nervioso, los cuales pueden ser recientes ó tardíos. Se han descrito efectos recientes (2 semanas post-radiación) al tratar lesiones tumorales extraneurales, principalmente de cabeza y cuello. En esos casos el campo radiante ha incluido al tallo y a la médula espinal (2). Desde la semana 6 (3) hasta la semana 13 (4) post-radiación, se han reportado lesiones progresivas de la médula y el tallo cerebral que han conllevado a un final fatal. En estos casos las alteraciones patológicas estuvieron predominantemente en la sustancia blanca, y consistían en placas de desmielinización que recuerdan las placas de la esclerosis múltiple, observándose también lesiones axonales. Los efectos tardíos de las radiaciones en pacientes con tumores cerebrales han mostrado necrosis de coagulación de todos los elementos celulares (5) Los vasos sanguíneos neo-formados han mostrado cambios fibrinoides e hialinos de sus paredes, con proliferación edotelial y fibrosis perivascular, presencia de astrocitos reactivos, algunos con núcleos bizarros (6) así como telangiectasias, hemorragias e infartos hemorrágicos (7). La radioterapia puede inducir telangiectasias en el encéfalo. La telangiectasias y la hemorragia asociada pueden ocurrir en cualquier área del cerebro irradiada, siendo la localización más común en el límite entre la sustancia blanca y la sustancia gris (7).
El caso que se presenta a continuación es un ejemplo de telangiectasia en el cual la indicación de radioterapia se debió a un sobrediagnóstico anatomopatológico. El paciente no muere por el tumor, sino precisamente por los efectos adversos de la radiación.
Paciente masculino que se operó en otra provincia a los 5 años de edad, con el diagnóstico de un astrocitoma del cerebelo grado 2. Se realizó excéresis parcial del tumor, y se indicaron 20 sesiones de radioterapia postquirúrgica. En las Tomografías Axiales Computarizadas (TAC) evolutivas no se evidenció recidiva tumoral. A los 16 años acudió a nuestro hospital por presentar cefaleas matutinas suboccipitales de carácter opresivo y vómitos explosivos. En la TAC de cráneo se apreció una imagen sugestiva de recidiva tumoral, asociada a una gran área de edema. Del examen físico se concluyó que había hipertensión intracraneal y síndrome cerebeloso por lesión expansiva de bajo grado de malignidad y crecimiento lento. Se procedió a la cirugía, con reseccíon del tejido cerebeloso.
Observación microscópica de la biopsia:
Areas de fibrosis, hemorragias recientes, vasos sanguíneos con la pared gruesa, hialina (Fig 1) calcificaciones y necrosis. Atrofia de las laminillas cerebelosas (Fig 2). En ninguno de los fragmentos estudiados se observó infiltración tumoral.
Evolución postquirúrgica:
El paciente presentó fiebre y drenaje de líquido cefalorraquídeo a través de la herida, cefalea, y rigidez nucal. La TAC de cráneo mostró colapso del cuerno frontal del ventrículo lateral derecho y edema cerebral. Se realizó un drenaje continuo de líquido cefalorraquídeo espinal para tratar de cerrar la fístula, sin lograrse el resultado esperado. Al examen clínico el paciente presentaba polipnea, taquicardia, estupor moderado, hemiparesia izquierda, hemograma con 14,000 leucocitos y 87% de polimorfonucleares. Evolutivamente se deprimió la conciencia, mantuvo la fiebre elevada, y continuó el drenaje de líquido cefalorraquídeo por la herida. Falleció en este cuadro.
Hallazgos macroscópicos de la autopsia parcial de cráneo:
Peso del encéfalo fijado: 1500 gramos.
Tumor del cerebelo, resecado en su totalidad. Operaciones de derivación ventricular, meningoencefalitis bacteriana con ventriculitis. Hernia del culmen cerebeloso y temporal bilateral. Moderada dilatación ventricular.
Hallazgos microscópicos de la autopsia:
En las secciones del cerebelo se observó atrofia severa de las laminillas cerebelosas con pérdida de gránulos y de células de Purkinje, y gran distorsión de la arquitectura (Fig 3). La sustancia blanca presentó vacuolización, áreas de fibrosis, necrosis y acúmulos de macrófagos, algunos cargados de hemosiderina. Se observó infiltrado inflamatorio de carácter purulento, perivascularitis (Fig 4) Las paredes de los vasos sanguíneos se veían gruesas, hialinizadas, y depósitos de hemosiderina en los alrededores. (Fig 5) Había áreas de hemorragias recientes y calcificaciones distróficas ( Fig 6) En los límites de las sustancia blanca y gris se observaron zonas de telangiectasias (Fig 7), así como en el espacio subaracnoideo (Fig 8). En una de las láminas había una pequeña área de infiltración de carácter neoplásico, con características correspondientes a un astrocitoma pilocítico del cerebelo (Figs 9 y 10).
Diagnóstico microscópco:
Astrocitoma pilocítico del cerebelo. Meningoencefalitis y ventriculitis purulenta. Fibrosis, necrosis, calcificaciones, hialinización de la pared de los vasos sanguíneos y formación de telangiectasias
Como antecedente del caso que se describe está el trabajo realizado por Gaensler y colaboradores (7) en el cual se estudiaron imágenes de Resonancia Magnética Nuclear de 20 pacientes con tumores del sistema nervioso (14 de ellos menores de 18 años) que exhibieron lesiones focales hiperintensas después de recibir radiaciones convencionales. Los hallazgos histopatológicos en 6 de estos pacientes fueron los siguientes: grupos de vasos dilatados con engrosamiento y hialinización de la pared, rodeados de depósitos de hemosiderina, calcificaciones dentro ó cerca de las áreas de vasos ectásicos, y restos del tumor adyacente a las telangiectasias. En todos los casos se observó hemorragia adyacente a las telangiectasias.
Aunque la patogénesis de los efectos tardíos de las radiaciones sobre el sistema nervioso central no está completamente dilucidada, se ha postulado lo siguiente: como el ciclo celular de las glias y las células endoteliales es activo, éstas son más vulnerables al efecto de las radiaciones que los otros tipos celulares del sistema nervioso. Es por eso que inicialmente se afecta el endotelio de las venas produciendo una enfermedad veno-oclusiva, con la subsecuente producción de exudación, hemorragia y necrosis. Así, la formación de telangiectasias puede mejorar el drenaje de las áreas veno-ocluídas y congestivas (8).
Las conclusiones microscópicas de la autopsia del caso que se presenta en nuestro trabajo revelan que el material tumoral corresponde a un Astrocitoma Pilocítico del cerebelo, y no a un Astorcitoma Grado II del cerebelo, como fuera diagnosticado en la primera operación. Este sobrediagnóstico motivó la indicación de 20 sesiones de radioterapia, a partir de las cuales se producen los efectos adversos tardíos que se describen y que constituyen el motivo del fallecimiento del paciente.
