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Presentamos un caso de sarcoma de células claras de presentación superficial y afectación primaria cutánea.

Se trató de una paciente de 37 años con una lesión de un año de evolución en cara lateral de pierna derecha. La biopsia excisional mostró una neoplasia constituida por células claras dispuestas en nidos rodeados por una trama reticulínica patente y sin afectación epidérmica. La tinción de PAS mostró la presencia de gránulos positivos en el interior de las células neoplásicas. Se observó con técnicas inmunohistoquímicas positividad a vimentina, pS100 y HMB-45 y negatividad a otros marcadores, musculares, epiteliales e histiocitarios. Se realizó el diagnóstico de sarcoma de células claras.

El sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis (melanoma maligno de partes blandas) es una neoplasia maligna de curso indolente y mal pronóstico, poco frecuente, relacionada histogenéticamente con melanocitos y células de Schwann y muestra cambios citogenéticos característicos. Su diagnóstico diferencial incluye diversos tipos de sarcoma que muestran células claras, metástasis de melanoma y carcinoma así como una serie de procesos tumorales cutáneos cuando se produce afectación cutánea como en este caso.

SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS, melanoma de partes blandas, neoplasias cutáneas de células claras.

El sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis es una neoplasia descrita por Enzinger en 1965 que muestra un perfil clinicopatológico definido, con afectación primaria de partes blandas. Diversos trabajos han estudiado su histogénesis, características clínico-biológicas(1), inmunohistoquímicas(2) y ultraestructurales(3) y planteado su relación con el melanoma cutáneo.

La afectación cutánea es rara y no suele ser primaria. Cuando se da, plantea problemas de diagnóstico diferencial con un amplio abanico de entidades que muestran histológicamente células claras, con diverso pronóstico e implicaciones terapéuticas(4,5). Presentamos uno de tales casos, con estudio inmunohistoquímico completo.

Una paciente de 37 años fue referida a su Dermatólogo por presentar una lesión de 1.5 cm en cara lateral de pierna derecha de un año de evolución que había aparecido sobre una zona previamente sana y había crecido lentamente. La lesión era sobreelevada, mamelonada, de bordes irregulares, de color rojizo con áreas amarillentas. A la palpación era de consistencia blanda y bajo ella se apreciaba un nódulo subcutáneo ligeramente mayor no adherido a planos profundos. No se observaron otras lesiones cutáneas o de partes blandas.

Las muestras obtenidas se fijaron en formol tamponado al 10% y se incluyeron en parafina. Se obtuvieron secciones de 5 m m que fueron teñidas con hematoxilina-eosina. Tras la evaluación histológica inicial se realizaron técnicas histoquímicas (PAS con y sin digestión previa con amilasa y reticulina). Así mismo, se realizó demostración inmunohistoquímica de proteína S-100, HMB-45, vimentina, desmina, actina muscular lisa, citoqueratinas, antígeno epitelial de membrana y CD68 mediante la técnica de avidina-biotina-peroxidasa previa recuperación antigénica con microondas.

Se apreciaba la existencia de una neoplasia sólida que ocupaba toda la dermis sin afectar la epidermis, que como única alteración mostraba una ligera atrofia (fig. 1a,b). La neoplasia estaba constituida por nidos de células claras separadas por septos fibrosos (fig. 1c). Las células tumorales mostraban núcleos redondeados, sin gran pleomorfismo, y se apreciaba la existencia de células multinucleadas con el mismo tipo de núcleo (fig. 1d). Se observaba un escaso número de figuras mitósicas (fig. 1e).

Con las técnicas histoquímicas se observó la presencia de gránulos de glucógeno en el citoplasma de las células neoplásicas (fig. 2a), así como la presencia de mucina en los septos, sin moco intracelular (fig. 2b). Los septos fibrosos que separaban los nidos tumorales mostraban abundantes fibras de reticulina (fig. 2c).

En cuanto al resto de los marcadores, las células tumorales mostraron positividad a pS100, HMB-45 y vimentina y fueron negativas al resto de los marcadores utilizados (fig. 3).

Con estos resultados se realizó el diagnóstico de SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS (melanoma de partes blandas).

El sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis (melanoma de partes blandas) es una neoplasia que desde su descripción por Enzinger en 1965 ha despertado gran interés debido a sus características peculiares.

Muestra un perfil clínico-patológico bien definido: afecta a ambos sexos con un ligero predominio en mujeres, sobre todo de edad media (15 a 35 años) y suele aparecer en miembros inferiores. Las grandes series muestran una alta mortalidad, cercana al 50%, con solo un 30% de pacientes libres de enfermedad tras la excisión quirúrgica (1). Su curso suele ser lentamente progresivo, y si bien se invocan toda una serie de factores pronósticos tanto clínicos (sexo, edad, raza, localización, tiempo de evolución o terapia inicial) como patológicos (tamaño, índice mitósico, necrosis tumoral, proporción de células epitelioides y pleomorfismo nuclear), parece ser el tamaño del tumor (mayor o menor de 5 cm.) el que determina la evolución (6). En este sentido, el caso que presentamos, de pequeño tamaño y con datos histológicos como bajo índice mitósico, ausencia de necrosis tumoral y escaso pleomorfismo, previsiblemente habría de evolucionar bien.

En cuanto a la histogénesis de esta neoplasia, los estudios histoquímicos y ultraestructurales parecen poner en evidencia un origen en la cresta neural, con diferenciación schwanniana (,) y datos que la distinguen del melanoma cutáneo como la ploidía de ADN (7) y la existencia de alteraciones citogenéticas características (como t(12;22), ganancias en cromosoma 8)(8,9) y diferentes de las observadas en el melanoma cutáneo (10).

El diagnóstico diferencial ha de realizarse generalmente con otros sarcomas de partes blandas con presencia de células claras (4,11), pero en el caso que nos ocupa, con afectación cutánea, además habría que incluir las neoplasias cutáneas de células claras (5). Tanto una serie de datos histológicos como fundamentalmente los estudios inmunohistoquímicos permiten realizar un correcto diagnóstico diferencial, siempre teniendo en cuenta los datos clínicos e histológicos a fin de poder diagnosticar aquellos casos que muestren características atípicas, como algunos melanomas metastásicos (12) y sarcomas de células claras (13) referidos en la literatura que junto a sus características habituales presentan positividad a citoqueratinas de bajo peso molecular.

Concluimos presentando la siguiente tabla en la que se exponen las entidades implicadas en el diagnóstico diferencial de nuestro caso, con las claves que permiten su diagnóstico correcto.

Figura 1: Imagen histológica de la neoplasia: A) Infiltración difusa de la dermis superficial y profunda por la neoplasia (HE, 1x). B) La epidermis se encuentra respetada y muestra una ligera atrofia. No se observan células neoplásicas en su interior (HE 20x). C) El tumor está constituido por nidos separados por septos fibrosos (HE 10x). D) Detalle de las características celulares: citoplasma claro y núcleos redondeados (HE 20x). E) Se observaban aisladas mitosis en el seno del tumor (HE 20x) .

Figura 2: Resultados de las técnicas histoquímicas, que mostraron A) presencia de glucógeno en las células tumorales (PAS, 20x), B) mucina en los septos fibrosos (PAS-amilasa, 20x) y C) refuerzo de la trama reticulínica en los mismos (reticulina, 10x).

Figura 3: Resultados de las técnicas inmunohistoquímicas, mostrando positividad a A) vimentina, B) proteína S100 y C) HMB-45. El resto de los marcadores utilizados resultó negativo. (Técnica avidina-biotina-peroxidasa, 20x)

TABLA 1: Diagnóstico diferencial del sarcoma de células claras con afectación primaria cutánea
Sarcomas de partes blandas con presencia de células claras
Sarcoma sinovial	Patrón bifásico epitelial y fusiforme, mucina intracelulas, negatividad a HMB-45
Sarcoma epitelioide	Negatividad a pS100 y HMB-45.
Leiomiosarcoma de células claras	Positivo a marcadores musculares, negativo a pS100 y HMB-45
Tumor maligno de la vaina del nervio periférico	Relación con nervios periféricos grandes, ausencia de glucógeno en células tumorales, negativo a HMB-45
Fibrosarcoma esclerosante	Negativo a marcadores melanocíticos.
b) Tumores y pseudotumores cutáneos de células claras
Melanoma	Alteraciones a nivel epidérmico, perfil inmunohistoquímico similar.
Nevo de células globoides	Ausencia de pleomorfismo, áreas névicas convencionales en unión dermoepidérmica, positividad a pS100, menor positividad a HMB-45.
Xantoma	Positivos a marcadores histiocitarios, negativo a HMB-45 y pS100
Dermatofibroma de células claras

c) Metástasis de carcinoma (fundamentalmente carcinoma renal de células claras)
	Marcadores epiteliales positivos, negatividad a otros marcadores