Antecedentes: Los papilomas mamarios con zonas de proliferación
atípica, son raros; constituidos por una proliferación bifásica, de células
epiteliales benignas y células mioepiteliales, presentando zonas de proliferación
atípica incluida en la escala que abarca, desde la hiperplasia ductal atípica
al carcinoma ductal in situ. La presentación clínica mas frecuentemente registrada
en la literatura, es como masa retroareolar, secreción mamaria ó ambas. El diagnóstico
diferencial, debe hacerse, con los diferentes procesos papilares proliferativos
de la mama y su importancia clínica, radica, en que las diferentes series publicadas,
aunque cortas, muestran, en las pacientes seguidas, una mayor frecuencia de
carcinoma in situ e invasivo, sobre todo, en la mama contralateral.
Caso clínico: Mujer de 41 años, que sometida a revisión mamográfica
bianual voluntaria, en la última revisión, presenta microcalcificaciones retroareolares
que cumplen criterios para biopsia radioguiada, que se efectúa; siendo el estudio
histológico e histoquímico electivo, compatible con papiloma intraductal múltiple,
con hiperplasia ductal atípica; existiendo, asi mismo, hiperplasia ductal atípica
en diferentes grados, en el parénquima adyacente. Los margenes de resección
se encontraron libres. La revisión mamográfica y semiológica a los seis meses
es normal.
Conclusión: Presentamos un caso de papilomas intraductales múltiples,
con áreas de atipia, con presencia clínica de microcalcificaciones retroareolares,
las series publicadas anteriormente, escasas y con reducido número de casos,
indican un mayor riesgo de desarrollar carcinoma in situ e invasivo, siendo
este riesgo, cuando la resección ha sido completa, mayor en la mama contralateral.
Papiloma intraductal atípico, hiperplasia ductal, microcalcificaciones mamarias, papilomas mamarios múltiples.
Los papilomas mamarios con zonas de proliferación atípica, son raros (1).
Constituidos por una proliferación bifásica de células epiteliales benignas
y celulas mioepiteliales, presentan, áreas de proliferación atípica, incluidas
en la escala que oscila, entre la hiperplasia epitelial y el carcinoma in situ
(2)
La manifestación clínica más común, es como masa retroareolar, seguido de secreción
mamaria(1,3).
El diagnóstico diferencial, debe hacerse con los diferentes procesos papilares
proliferativos de la mama (4). Su importancia
clínica, radica en que las diferentes series publicadas (1,3,5),
aunque cortas, denotan en el seguimiento una mayor frecuencia de carcinoma ductal
in situ e invasivo, sobre todo en la mama contralateral.
Los resultados de estas series, orientan a considerar esta lesión, como un marcador
de riesgo; no registrándose en el seguimiento de las pacientes de papiloma atípico,
la aparición de carcinoma invasivo en la mama ipsilateral. La presencia de carcinoma
ductal in situ, en la mama donde fue extirpada la lesión, en un número reducido
de pacientes de estas series, puede sugerir, progresión ó un proceso independiente
(1). Fue frecuente la recidiva de papilomas
atípicos en ambas series; frecuencia similar a la previamente descrita para
papilomas múltiples (6).
La incidencia de carcinoma invasivo, en la mama contralateral, ha sido alta
en estas series, aunque puede ser similar a la registrada para la hiperplasia
epitelial atípica en general (7)
Mujer de 40 años, blanca, premenopausica, nulípara, sin antecedentes oncológicos familiares y sin enfermedad ni cirugía mamarias previas. Sigue exploraciones mamográficas anuales, apareciendo en la última, microcalcificaciones mamarias, que cumplen criterios de biopsia. Se le efectuó una biopsia radioguiada, cuyo estudio anatomopatplógico electivo, describe, una lesión macroscópica, a un centímetro del borde de resección más próximo, multinodular, con áreas microquísticas, con diámetros de 1,5 x 0,5 cms. El cuadro histológico, fue el de una proliferación intraductal, que en zonas, adopta un patrón sólido y fenestrado, predominando en otras el componente papilar; con frecuentes y amplios ejes conectivovasculares, con fenómenos de hialización y frecuentes calcificaciones, algunas tipo psamoma. Existen, áreas extensas de proliferación sólida, donde se identifican, microquistes con contenido mucoide. Las células de esta zona, son de núcleos agrandados, de nucleolo visible y citoplasma claro; observándose, aisladas figuras de mitosis. La lesión, se confina en la luz del conducto, sin signos de infiltración del estroma fibroadiposo(Figura1). En el tejido adyacente a esta lesión papilar proliferativa, se identifican cambios de metaplasia apocrina en conductos, así como signos de hiperplasia epitelial ductal de distintos grados, en el parénquima adyacente. Los bordes de resección están libres (Figura 2)
El estudio histoquímico, demuestra, inmunoactividad citoplasmática para actina, en las células mioepiteliales Con el diagnóstico de papiloma intraductal, con hiperplasia epitelial atípica, unido al contesto epidemiológico de la paciente, se considera la existencia de una mastopatía de riesgo moderado-Alto (8,9), indicando revisión clínica y mamográfica semestral.
El término papiloma, debe ser aplicado, en ortodoxia, a lesiones con un crecimiento
arborescente, soportado por un eje fibrovascular (10).
La papilomatosis juvenil, que describiera Rosen (11),
caracterizada por una proliferación epitelial intraductal, sin un eje fibrovascular,
(Figura 3) seria pues excluida como lesión
papilar.
En orden a su comportamiento biológico, las lesiones papilares, serían clasificadas,
entre papilomas y cánceres papilares intraductales ó intraquísticos (1,10).
El papiloma, estaría constituido, por una doble población celular, epitelial
y mioepitelial; y el carcinoma, por una población celular única, con un bajo
grado de malignidad. (5,12)
La lesión que presentamos, representa una infrecuente entidad combinada, que
tendría, una parte con características de papiloma benigno, coexistiendo con
áreas de proliferación celular monofásica, con los criterios histológicos, que
definen el espectro que va, desde la hiperplasia ductal atípica, al carcinoma
ductal in situ. (13)
Los papilomas con áreas de hiperplasia ductal atípica - carcinoma ductal in
situ, han sido descritos en numerosas publicaciones; (1,2,3,4)
en el diagnóstico diferencial, es fundamental, el estudio del estrato de células
mioepiteliales, en el papiloma existentes y uniformes (Figura
4); en el carcinoma (Figura 5) desaparecen,
y en las zonas de hiperplasia del carcinoma atípico, disminuyen en número y
son empujadas por el crecimiento epitelial. (Figura
6)
El papiloma atípico, puede ser único y central, situado en los conductos gruesos,
ó uno o varios, en el seno de papilomas múltiples, situados en la unidad terminal
ductolobulillar, conocida, por su acrónimo inglés TDLU. (4)
Describiéndose un mayor riesgo de recidiva, así como de desarrollo de carcinoma
in situ e invasivo en los múltiples.
Tavassoli, (4) distingue entre papiloma
atípico, cuando la zona proliferativa es menos del 30% de la lesión, y papiloma
ductal in situ asentado en un papiloma, cuando la proporción es superior; considerando
Usha (1) superflua esta distinción al
no encontrar ni en su serie ni en su revisión indicios de diferencia de comportamiento
biológico entre uno y otro. Sin embargo un diagnóstico diferencial a tener en
cuenta con el de carcinoma ductal in situ extenso, que envuelve a un papiloma
ó a un papiloma múltiple, que refiere Mc Kinney (3)
y que ilustramos con un caso de nuestra experiencia en la Figura
7 y 8, donde el papiloma tendria un
aspecto indistinguible de un papiloma atípico y cuyo tratamiento, sería naturalmente,
dependiente, de la extensión del carcinoma in situ.
A expensas de que un mayor número de casos, determinen el riesgo oncológico
real que marca el papiloma atípico, el tratamiento sugerido para esta lesión
(14) es la resección con bordes libres
y el seguimiento estrecho, con visión directa, si es palpable, y con guía intraductal,
si se identifica como lesión galactográfica ocupante ó con cirugía redioguiada
cuando como en el presentado, se manifiesta como microcalcificaciones.
