|
Summary
of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September
11 through 13,1992. Bradley EL III: A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-590
PANCREATITIS AGUDA
Definición: proceso inflamatorio
del páncreas con afectación variable de otros tejidos regionales
o de órganos o sistemas alejados.
Manifestaciones clínicas: generalmente
tiene un inicio rápido acompañado de dolor en epigastrio
y resistencia a la palpación variable, entre resistencia ligera
y fenómeno de rebote. A menudo se acompaña de vómitos,
fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevación de enzimas pancreáticas
en sangre y orina.
Anatomía patológica: varía
desde edema intersticial microscópico y necrosis de la grasa pancreática
hasta necrosis y hemorragia macroscópica de áreas pancreáticas
y peripancreáticas. |
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Definición: pancreatitis aguda
asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones locales como necrosis,
absceso o pseudoquiste.
Manifestaciones clínicas: la exploración
abdominal incluye resistencia a la palpación, distensión
y ruidos peristálticos ausentes o hipoactivos. Puede palparse una
masa epigástrica. Raramente aparece equímosis en flancos
(signo de Grey Turner) o equímosis periumbilical (signo de Cullen).
La pancreatitis aguda grave se caracteriza
por tres o más criterios de Ranson o por ocho o más puntos
en el APACHE II. El fracaso orgánico se define como shock (presión
arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (paO2<60
mm Hg), insuficiencia renal (creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación)
o hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h). Pueden aparecer complicaciones
sistémicas como coagulación intravascular diseminada (plaquetas
<100.000/mm3, fibrinógeno <1 g/l y PDF >80 ?g/ml) o alteraciones
metabólicas graves (Ca++ <7,5 mg/dl).
Anatomía patológica: con
frecuencia la pancreatitis aguda grave es la expresión clínica
del desarrollo de una necrosis pancreática. Ocasionalmente pacientes
con pancreatitis intersticial (edematosa) pueden desarrollar una pancreatitis
aguda grave.
Discusión: la pancretitis
aguda, cuando es grave, lo es generalmente desde el principio. Dificilmente
una pancreatitis aguda leve-moderada pasa a ser grave. El APACHE II es
útil para cuantificar la gravedad durante todo el curso de la pancreatitis,
en cambio los criterios de Ranson sólo son útiles las primeras
48 h. |
PANCREATITIS AGUDA LEVE-MODERADA
Definición: pancreatitis aguda
asociada a mínimo fracaso orgánico y cursa sin complicaciones.
Manifestaciones clínicas:
responden rápido a reposición de volemia con normalización
de la clínica y los hallazgos de laboratorio. El parénquima
pancreático sule ser normal en la TAC con contraste.
Anatomía patológica:
predomina el edema intersticial. Ocasionalmente aparecen zonas microscópicas
de necrosis pancreática o de la grasa peripancreática.
Discusión: supone el 75% de las pancreatitis
agudas. |
COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS
Definición: aparecen precozmente
en el curso de las pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca
del pancreas y no tienen pared ni tejido fibroso.
Manifestaciones clínicas:
presente en el 30-50% de las pancreatitis agudas graves, y más de
la mitad desaparecen espontáneamente. Para el diagnóstico
suelen ser necesarios estudios de imagen.
Anatomía patológica: se
desconoce la composición precisa de la colección. La presencia
de bacterias es variable.
Discusión: es el primer paso
para la formación de pseudoquistes y abscesos. No se sabe por qué
en algunos casos desaparecen espontáneamente. |
NECROSIS PANCREÁTICA
Definición: áreas localizadas
o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente
asociado con necrosis de la grasa peripancreática.
Manifestaciones clínicas: la
TAC con contraste es la prueba fundamental (gold standard) para el diagnóstico,
que requiere la presencia de áreas focales o difusas, bien delimitadas
que no captan contraste, mayores de 3 cm, o una zona mayor del 30%. La
heterogeneidad peripancreática representa la combinación
de necrosis, colección líquida y hemorragia.
Anatomía patológica:
evidencia macroscópica de áreas de páncreas desvitalizadas
y necrosis de la grasa peripancreática. Puede haber zonas de hemorragia
pancreática o peripancreática. Al microscopio se aprecian
zonas extensas de necrosis de la grasa intersticial con lesiones vasculares
y necrosis que afecta a los acinos, los islotes y el sistema ductal pancreático.
Discusión: es fundamental
distinguir entre necrosis pancreática infectada y estéril,
ya que la infección de la necrosis requiere drenaje quirúrgico
por aumentar la mortalidad significativamente. La presencia de infección
requiere el cultivo de muestras extraidas por punción percutánea. |
PSEUDOQUISTE AGUDO
Definición: colección
de jugo pancreático rodeado de una pared de tejido fibroso o de
granulación, formado como consecuencia de una pancreatitis aguda
o crónica o un traumatismo pancreático.
Manifestaciones clínicas:
pueden ser palpables, pero generalmente se diagnostican por técnicas
de imagen. Suelen ser redondos u ovoidales y tienen una pared bien definida
y visible con ecografía o TAC.
Anatomía patológica:
pared de tejido fibroso o de granulación que lo diferencia de la
colección líquida aguda. Contenido rico en enzimas pancreáticas
y generalmente estéril.
Discusión: necesita cuatro
o más semanas para formarse. |
ABSCESO PANCREÁTICO
Definición: colección
de pus intraabdominal, generalmente cerca del pancreas, con poca o ninguna
necrosis, que aparece como consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo
pancreático.
Manifestaciones clínicas:
variable, generalmente como cuadro infeccioso, que aparece tras cuatro
o más semanas después del inicio de la pancreatitis.
Anatomía patológica:
pus o cultivos positivos a hongos o bacterias, con poca o ninguna necrosis
pancreática, a diferencia de la necrosis pancreática infectada.
Discusión: es fundamental
diferenciar la necrosis infectada del absceso pancreático porque
el risgo de mortalidad es el doble en el primer caso y por la diferencia
del tratamiento específico en cada caso. |
|
