Log del 29 de Mayo de 2002

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[18:10] 'Diapositivas en http://doctorado.uni net.edu/2002/curso/nepat/
[18:10] (JMEiros> vamos a ver un tema corto ahora, mientras llegan los que faltan y luego vamos con los comentarios del panel y los que hagan por aqui, OK?
[18:11] (JMEiros> PATRONES DE SENSIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS DE LOS PATÓGENOS RESPIRATORI OS.
[18:11] (JMEiros> Entre los factores que condicionan la elección terapéutica en procesos infecciosos respiratorios de origen comunitario,
[18:11] (JMEiros> resulta determinante describir la susceptibilidad de los microorganismos implicados frente a los antimicrobianos de uso habitual.
[18:12] (JMEiros> Los microorganismos de los que tendremos que evaluar su sensibilidad son fundamentalmente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae,
[18:12] (JMEiros> ambos implicados en distintas infecciones respiratorias como otitis, sinusitis y neumonías.
[18:12] (JMEiros> Junto a estos 2 agentes bacterianos,
[18:12] (JMEiros> también tendremos que valorar la sensibilidad de Streptococcus pyogenes, implicado principalmente en faringoamigdalitis y en menor grado en otras infecciones respiratorias.
[18:12] (JMEiros> Por último, hemos de considerar otros 2 patógenos de menor incidencia en nuestro medio,
[18:12] (JMEiros> Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus, implicados en pequeños porcentajes de otitis y neumonías.
[18:12] (JMEiros> Streptococcus pneumoniae
[18:12] (JMEiros> En los últimos 15 años se ha observado un espectacular aumento de la resistencia de neumococo a penicilina y betalactámicos en general,
[18:13] (JMEiros> así como a otros antibióticos;
[18:13] (JMEiros> este fenómeno ha alcanzado particular intensidad en nuestro país, constituyendo en la actualidad un motivo de gran preocupación.
[18:13] (JMEiros> La resistencia de S. pneumoniae a antibióticos betalactámicos no guarda ninguna relación con la síntesis de betalactamasas, está originada por la modificación de las dianas moleculares de los mismos,
[18:13] (JMEiros> las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), encargadas de la construcción de la pared celular.
[18:13] (JMEiros> Existen diversas mutaciones genéticas que codifican PBP modificadas, que se relacionan con diferentes patrones de resistencias a betalactámicos.
[18:13] (JMEiros> La aparición y diseminación de bacterias resistentes a penicilina y derivados está íntimamente relacionada con el consumo de betalactámicos.
[18:13] (JMEiros> Los antibióticos crean una presión selectiva que promueve la difusión de las bacterias resistentes, ya que las sensibles son inhibidas o destruidas.
[18:13] (JMEiros> Así, los niños en los que se aíslan cepas de neumococos resistentes a penicilina han sido tratados más frecuentemente
[18:14] (JMEiros> con antimicrobianos que los que presentan cepas sensibles a aquella. P
[18:14] (JMEiros> or el mismo motivo, la incidencia de S. pneumoniae resistente a penicilina es más alta en las infecciones adquiridas en el hospital que en la comuludad
[18:14] (JMEiros> Según la concentración inhibitoria miniIna (CIM) observada in vitro para penicilina,
[18:14] (JMEiros> las cepas de neumococos pueden ser sensibles (CIM <0,1 pg/ml), tener una resistencia intermedia (CIM de 0,1 a 1 llg/ml)
[18:14] (JMEiros> o ser altamente resistentes (CIM 2 2 Fgtml).
[18:14] (JMEiros> En España se han comunicado tasas altas y crecientes de neumococos resistentes a penicilina En una serie de neumococos aislados mayoritariamente
[18:14] (JMEiros> en hemocultivos de niños hospitalizados, entre 1989 y l99S en el Hospital 12 de Octubre de Madrid,
[18:14] (JMEiros> el 58 % eran resistentes a penicilina;
[18:15] (JMEiros> 44 % con resistencia intermedia
[18:15] (JMEiros> y 14 % con alto nivel de resistencia.
[18:15] (JMEiros> Analizando por separado los aislamientos anteriores y posteriores a 1992 la tasa de resistencia se incrementó del 44% al 72%.
[18:15] (JMEiros> Cifras de resistencias inferiores a éstas se han encontrado en neumococos aislados en muestras de oído medio obtenidas mediante timpanocentesis.
[18:15] (JMEiros> El 38% de los neumococos identificados en niños con otitis media aguda no tratadas previamente eran resistentes a penicilina (32 % los anteriores a 1992 y 50 % los posteriores),
[18:15] (JMEiros> ascendiendo la tasa de resistencia hasta un 90% en los neumococos aislados en muestras de niños con otitis previamente tratadas con antibióticos.
[18:15] (JMEiros> Los neumococos resistentes a penicilina son muy a menudo también resistentes a ampicilina, amoxicilina-clavulánico y a otros betalactámices.
[18:16] (JMEiros> Las cefalosporinas, por su buena actividad frente a S. pneurnoniae, han sido una alternativa a las penicilinas.
[18:16] (JMEiros> Sin embargo, los neumococos resistentes a penicilina presentan también, en menor o mayor grado, resistencia cruzada a cefalosporinas.
[18:16] (JMEiros> De 200 cepas de S. pneutnoniae resistentes a penicilina aisladas en 1996-1997 en el Hospital de Bellvitge de Barcelona,
[18:16] (JMEiros> cefpiroma fue el antibiótico más activo,
[18:16] (JMEiros> seguido de amoxicilina-clavulánico, cefotaxima, ceftriaxona y cefepime,
[18:16] (JMEiros>
[18:16] (JMEiros> que presentaron una actividad dos veces superior a la de la penicilina. Cefpodoxima presentó una actividad similar a la de la penicilina,
[18:16] (JMEiros> mientras que cefnidir y cefuroxima, fueron dos veces menos activa.
[18:16] (JMEiros> Otras cefalosporinas orales como cefprozil, cefixima, cefaclor, cefetamet, cefadroxilo y cefalexina tuvieron muy escasa actividad frente a neumococos resistentes.
[18:16] (JMEiros> En un reciente estudio multicéntrico español que recogió 1220 cepas de neumococo aisladas en muestras respiratorias,
[18:17] (JMEiros> desde mayo de 1996 a abril de 1997, encontraron un 36,5% con resistencia elevada a penicilina, un 23,8% a amoxicilina, un 25,7% a amoxicilina-clavulánico, un 46,6% a cefuroxima y un 15,1% a cefotaxima.
[18:17] (JMEiros> Aunque en nuestro medio los neumococos presentan en una alta proporción resistencia a penicilina y otros betalactámicos, éstos pueden seguir siendo útiles en el manejo clínico de las infecciones neumocócicas,
[18:17] (JMEiros> al menos en lo que corresponde al tratamiento de las neumonías, si se recurre a la administración de altas dosis de los mismos,
[18:17] (JMEiros> que les permitan alcanzar concentraciones séricas superiores a las CIM.
[18:17] (JMEiros> La eritromicina ha sido la principal alternativa a la penicilina en el tratamiento de las infecciones producidas por S. pneumoniae,
[18:17] (JMEiros> pero en el momento actual entre un 10 y un 30% de las cepas son resistentes a eritromicina, existiendo grandes diferencias geográficas.
[18:17] (JMEiros> Además, en la mayor parte de los casos de resistencia a eritromicina, existe una resistencia cruzada a otros macrólidos.
[18:17] (JMEiros> En la serie multicéntrica española previamente mencionada de 1220 cepas de neumococo el 34,6% eran resistentes a eritromicina, el 31,5% a claritromicina y el 34,6% a azitromicina.
[18:17] (JMEiros> Un 20 % de los neumococos aislados en hemocultivos en niños en el Hospital 12 Octubre eran resistentes a eritromicina,
[18:18] (JMEiros> mientras que de los neumococos aislados en oído medio,
[18:18] (JMEiros> eran resistentes el 35% de los correspondientes a otitis no tratadas y el 62 % de los de otitis previamente tratadas.
[18:18] (JMEiros> S. pneumoniae presenta también altos porcentajes de resistencias a otros antibióticos no betalactámicos como cotrimoxazol, tetraciclinas y cloranfenicol.
[18:18] (JMEiros> En nuestro país, se han encontrado tasas de resistencia a cotrimoxazol del 64 % entre los neumococos aislados en hemocultivos de pacientes pediátricos.
[18:18] (JMEiros> Sin embargo, hasta el momento actual vancomicina continúa manteniendo una buena actividad frente a 5. pneurnoniae.
[18:18] (JMEiros> Haemophilus influenzae
[18:18] (JMEiros> La ampicilina ha sido considerado uno de los antibióticos de primera línea en el tratamiento de la infección por H. influenzae hasta la aparición de cepas productoras de betalactamasas.
[18:18] (JMEiros> Aunque la producción de betalactamasas es la principal causa de resistencia, existen otros mecanismos por los que H. influenzae puede presentar resistencia a ampicilina.
[18:18] (JMEiros> Este tipo de resistencia, denominada resistencia intrínseca, es debida principalmente a alteraciones en las proteínas fijadoras de penicilina (PBP),
[18:18] (JMEiros> y es la responsable de que estas cepas sean más o menos sensibles a otros betalactámico s.
[18:18] (JMEiros> En un estudio multicéntrico realizado en España en 1990 se objetivó un porcentaje global de resistencia de H. influenzae a ampicilina del 40,3 %
[18:19] (JMEiros> (un 35,1 % debido a producción de betalactamasas y un 5,2 % a resistencia intrínseca).
[18:19] (JMEiros> Las últimas series de cepas de H. influenzae publicadas en España revelan porcentajes de resistencia a ampicilina cercanos al 50 %
[18:19] (JMEiros> e importantes incrementos de las CIM para otros betalactámicos en una serie multicéntrica española reciente
[18:19] (JMEiros> en la que se estudiaron 1498 cepas de H. influenzae procedentes de muestras respiratorias, no se encontraron resistencias a amoxicilinaclavulánico, cefuroxima, cefixima, cefotaxima,
[18:19] (JMEiros> ni ceftriaxona, pero sí porcentajes significativos de resistencia a cefaclor.
[18:19] (JMEiros> El estudio de la sensibilidad de H. influenzae a los macrólidos presenta dificultades técnicas,
[18:19] (JMEiros> especialmente por el efecto de las pequeñas variaciones del pH sobre la actividad de estos antibióticos.
[18:19] (JMEiros> Los macrólidos ejercen una actividad bacteriostática y bactericida frente a H. influenzae muy uniforme, con un margen de concentraciones muy estrecho,
[18:19] (JMEiros> pero si se tienen en cuenta los parámetros farmacológicos, sólo azitromicina puede considerarse activa y ello teniendo en cuenta las concentraciones tisulares del antibiótico,
[18:19] (JMEiros> no así las séricas, que son muy fugaces.
[18:20] (JMEiros> De hecho, en la experiencia clínica se ha observado que los nuevos macrólidos no son superiores a la eritromicina
[18:20] (JMEiros> ni a los tratamientos con betalactámicos y que sólo se ha aprobado el uso de azitromicina en la neumonía por H. influenzae
[18:20] (JMEiros> Cloranfenicol continúa siendo una altemativa eficaz frente a H. influenzae,
[18:20] (JMEiros> aunque los problemas que presenta su manejo terapéutico y el alto riesgo de toxicidad que conlleva,
[18:20] (JMEiros> limitan en gran manera su utilidad práctica. Otros antibióticos no betalactámicos también presentan en España problemas de resistencia frente a H. influenzae;
[18:20] (JMEiros> así, las tetraciclinas tienen tasas de resistencia en tomo al 15 % y Cotrimoxazol superiores al 50 %
[18:20] (JMEiros> Streptococcus pyogenes
[18:20] (JMEiros> La penicilina es el antibiótico de elección por sensibilidad, espectro reducido y coste económico.
[18:20] (JMEiros> Hasta la fecha todas las cepas de estreptococo del grupo A son sensibles a concentracione s de penicilina que se pueden alcanzar en vivo,
[18:20] (JMEiros> con CIM inferiores al resto de los betalactámicos.
[18:21] (JMEiros> De 871 cepas de S. pyogenes aisladas de muestras respiratorias en un reciente estudio multicéntrico en España,
[18:21] (JMEiros> ninguna se mostró resistente a penicilina ni a amoxicilina.
[18:21] (JMEiros> Teniendo en cuenta criterios de sensibilidad,
[18:21] (JMEiros> no está justificada la utilización de otros betalactámicos de mayor espectro microbiano.
[18:21] (JMEiros> En el estudio multicéntrico anteriormente mencionado un 27,3 % de las cepas de S. pyogenes presentaron resistencia frente a eritromicina,
[18:21] (JMEiros> con porcentajes similares para claritromicina y azitromicina.
[18:21] (JMEiros> Esta circunstancia tiene especial importancia, porque eritromicina ha sido considerada clásicamente la alternativa en el tratamiento de la faringoamigdalitis por S. pyogenes,
[18:21] (JMEiros> en pacientes alérgicos a penicilina.
[18:21] (JMEiros> Moraxella catarrhalis
[18:21] (JMEiros> La mayoría de las cepas de M. catarrhalis son productoras de betalactamasas por lo que en su tratamiento
[18:22] (JMEiros> deben emplearse penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas o cefalosporinas resistentes a éstas.
[18:22] (JMEiros> También son eficaces frente a M. catarrhalis los macrólidos,
[18:22] (JMEiros> no habiéndose detectado cepas resistentes a los mismos en las últimas series nacionales.
[18:22] (JMEiros> Staphylococcus aureus
[18:22] (JMEiros> La producción de betalactamasas origina que más del 90 % de las cepas de S. aureus sean resistentes a penicilina.
[18:22] (JMEiros> Por ello, el tratamiento de elección de la infección por S. aureus es una penicilina isoxazólica como cloxacilina.
[18:22] (JMEiros> La existencia de otros mecanismos de resistencia ha provocado que en los últimos años asistamos a la creciente aparición de cepas resistentes a estos antibióticos (S. aureus resistentes a meticilina).
[18:22] (JMEiros> Las cepas resistentes a meticilina lo son también al resto de los betalactámicos.
[18:22] (JMEiros> n España, la prevalencia de S. aureus adquiridos en la comunidad resistentes a meticilina se situaba en el año 1996 en el 11,7 % .
[18:22] (JMEiros> En consecuencia la proporción de cepas resistentes a distintos betalactámicos,
[18:22] (JMEiros> habitualmente útiles en el tratamiento de la infección por S. aureus (oxacilina, cefazolina, cefotaxima, amoxicilina-clavulánico) se sitúa en torno al 15 %.
[18:23] (JMEiros> Con respecto a eritromicina, otro antibiótico empleado con frecuencia en infecciones respiratorias,
[18:23] (JMEiros> la tasa de resistencia en el año 1996 fue del 24,2 %
[18:23] (JMEiros> BUeno, basta por hoy
[18:23] (JMEiros> mañana veremos neumonias, y haremos el examen (facil)
[18:23] (JMEiros> ahora preguntas...
[18:25] (JMEiros> No resulta fácil aunar criterios...la base de las resistencias está como dijimos el primer día en la variabilidad de la prescripción
[18:25] (JMEiros> los que trabajáis en A primaria ¿adoptais pautas de consenso?
[18:26] (yolanda> yo si
[18:26] (JMEiros> Yolanda: ¿de donde las sacas?
[18:26] (yolanda> de la semfic
[18:26] (JMEiros> magnífico
[18:27] (yolanda> que opinion le merece la telitromicina?
[18:27] (JMEiros> ¿Conoceis la Guía Sanford? (apodado el Chino)
[18:28] (JMEiros> Telitromicina sigue una fuerta campaña de marketing para implantación.
[18:28] (vitE> no
[18:28] (yolanda> si,es muy practico
[18:28] (JMEiros> No tengo experiencia en el hospital con ketólidos ni con oxazolidinas...
[18:29] (JMEiros> Me alegro de lo del Chino. Hay una versión "española" que regala GSK
[18:29] (JMEiros> La norteamericana la regala MSD
[18:29] (vitE> telefonos?
[18:30] (vitE> gsk?
[18:30] (JMEiros> VitE: los que figuren en el Vademecum en tu provincia (los del delegado mas próximo
[18:30] (yolanda> lo da Daniel el de GSk
[18:30] (vitE> ok
[18:30] (JMEiros> Central del GSK en Madrid: 91 807 03 01 (llamar a Marketing de Augmentine
[18:31] (JMEiros> El objetivo de hoy;: pon un "chino" en el bolsillo de tu bata
[18:32] (JMEiros> Vamos a dejar tiempo para estudiar y mañana más...
[18:32] (JMEiros> El examen es fácil, si teneis dudas me las comunicais al email
[18:33] (JMEiros> Hasta mañana (Dm)
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