APLICACIÓN DE LA PATOLOGÍA BÁSICA EN ENFERMEDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS

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Hay un panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.

Se han suprimido algunas frases del log, sobre todo referentes a entradas y salidas de diferentes personas en el canal durante la presentación

Textoconferencia del día 11 de Mayo de 2006, jueves
[16:20] * Fernando (direccion@157.88.211.71) has joined #curso
[16:20] (MJesus> hola Fernando
[16:21] (MJesus> me parece que esta tarde llegan tarde casi todos los demas
[16:21] (Fernando> Buenas tardes todos
[16:22] (Ines> buenas tardes
[16:23] (Fernando> Se me ha trabado el teclado. Buenas tardes a todos
[16:23] (Fernando> se me ha trabado
[16:25] (Santiago> Un saludo a todos los contertulios
[16:26] (Fernando> bueno,ya he puesto 3 en 1 en el teclado,y parece que marcha
[16:27] (Belen> Buenas tardes a todos/as.
[16:27] (Elena> hola
[16:28] (MJesus> bueno, ya van llegando
[16:29] (MJesus> aaunque pocos, desde luego
[16:29] (OscarBas> Buenas tardes
[16:29] (Isabel> buenas tardes a todos
[16:34] (Fernando> El tema de hoy es algo mas cardiologico y esta relacionado con el tratamiento de la Miocardiopatía Hipertrofica
[16:37] (Fernando> Las Miocardiopatías son enfermedades del miocardio (musculo cardiaco) que cursan con disfuncion cardiaca
[16:39] (Fernando> y hay varios grupos,los tres mas importantes clásicamente han sido:Miocardiopatías Dilatadas,Miocardiopatias Hipetrófica y Miocardiopatías Restrictivas
[16:39] (Fernando> Una gran parte son de causa desconocida y por regla general tienen mal pronóstico
[16:41] (Fernando> En las M Dilatadas las caracteristicas fisiopatol. principales son que cursan con dilatación ventricular y depresion de la función sistólica
[16:42] (Fernando> Las M Hipertroficas se caracterizan por Hipertrofia de las paredes ventriculares,(Diferentes localizaciones) y disfunción diastólica
[16:43] (Fernando> Y,finalmente las M.Restrictivas se caracterizan por paredes normales,cavidad ventricular no dilatada y alteracion grave de la función diastólica que adopta un patron restrictivo
[16:45] (Fernando> Pues bien,en la Mioc Hipertrofica que tiene las carateristicas básicas que hemos dicho,la hipertrofia puede ser:Concentrica (afecta a todas las paredes del Ventriculo)
[16:46] (Fernando> Septal ( Afecta al septo interventricular en su porción basal,la mas cercana al tracto de salida del Vent.Izqdo. (VI))
[16:46] (Fernando> Medio ventricular,dividiendo en dos la camara ventricular
[16:47] (Fernando> y Apical,localizada en la punta del VI
[16:47] (iria> hola, siento el retraso
[16:47] (Fernando> Sin duda las dos primeras son las que vemos con mas incidencia en nuestro medio
[16:49] (Fernando> La Miocardiopatia Hipertrofica (MCH) se transmite por herencia autosómica dominante
[16:50] (Fernando> y se produce por mutaciones de las proteinas del sarcomero muscular
[16:51] (Fernando> Proteinas de Miofilamentos gruesos (Betamiosina de cadenas pesadas) y otras veces de filamentos delgados Troponina T,I y Alfa Tropomiosina
[16:52] (Fernando> Nueve anomalías del sarcomero son las causantes de mas del 70% de los casos
[16:53] (Fernando> Pues bien cuales son los principales problemas que ocasiona en el corazón la MCH
[16:54] (Fernando> Ya hemos dicho que ocasiona disfunción diastolica,lo que afecta fundamentalmente al llenado ventricular
[16:54] (Santiago> Una reducción de la precarga, alteraciones en la mecánica valvular, disminución del volúmen minuto, etc
[16:55] (Fernando> Causado previamente por el desarrollo de una Hipertrofia y desorganización de fibras miocárdicas
[16:56] (Fernando> Santiago,cuando se desarrolla una Hipertrofia sea primaria o secundaria (ej HTA) las paredes del VI,se tornan mas rígidas y duras y se afecta el llenado
[16:56] (Fernando> por afectación de lo que se llamaba compliance o distensibilidad
[16:57] (Fernando> y naturalmente si hay problemas en el llenado VI,puede haber problemas en el volúmen de eyección y en el Gasto Cardiaco
[16:58] (Santiago> también me refería a la disminución volumétrica de la cámara cardiaca
[16:58] (Fernando> Ademas con el crecimiento del musculo cardiaco (Hipertrof e Hiperplasia)
[16:59] (Fernando> se pueden dar otros problemas: Isquemia Miocardica ( la masa muscular aumentada consúme mas O²
[16:59] (Fernando> y mas productos enrgéticos
[16:59] (Fernando> Inestabilidad eléctrica (Trastornos del ritmo cardiaco)
[17:00] (Fernando> A la larga alteración de la función sistólica
[17:01] (Fernando> y en los casos con MCH septal,el gran desarrollo de la Hipertrofia en el septo IV alto da lugar a una obstrucción del tracto de salida del VI (TSVI)
[17:01] (Fernando> Es cierto,Santiago
[17:02] (Fernando> Como veis,hay un buen número de problemas y todos son muy serios
[17:04] (Fernando> Por tanto el planteamiento del tratamiento es múltiple dependiendo de varios objetivos terapéuticos diapo 2
[17:05] (Fernando> Ya he hecho un poco la introducción,os he dado tiempo para ver la presentación y podemos abrir el debate
[17:06] (MJesus> a ver quien se moja el primero!
[17:06] (MJesus> dan nota por intervenir Fernando?
[17:06] (oussamah> vale
[17:07] (Fernando> Alta
[17:08] (Fernando> En primer lugar,como siempre establecemos un tratamiento Higienico-Dietético
[17:09] (oussamah> algunos cardios usan la digoxina en contexto de FA, y miocard. hipertrofica ,fernando q piensas de esto?
[17:10] (Fernando> La Digoxina,como todos los fármacos inotropo positivos ( es decir,los que potencian la contractilidad estan contraindicados)
[17:10] (oussamah> si te contraindican BB,ANTAGO CA* por patologia adyacente :asma,FE reducida debajo del 40%
[17:11] (oussamah> q usar para frenar una FA RAPIDA : AMIODARONA??
[17:11] (Fernando> y en el contexto,Oussamah,de la Fib Auric si hay que establecer un tto para control de la frecuencia ventricular tenemos otros:Beta Bloq,Amiodarona,Verapamilo etc...)
[17:11] (Santiago> Tengo entendido que se suele abordar el problema intentando solventar el crecimiento miocardico de modo quirúrgico, con una exéresis del "excedente", combinado con una ablación nerviosa y colocación de un marcapasos que acompase las sístoles, es así?
[17:12] (Belen> Dentro de la profilaxis, la endocarditis....Tenemos conciencia de que es necesario....'
[17:13] (Fernando> En la MCH,es una catastrofe cuando el paciente nos cae en Fibrilación Auricular, porque cuando hay un problema de llenado VI, buena parte del mismo se realiza por la contracción auricular,en la FA dicha contracción no existe
[17:13] (Fernando> Y urge buscar una solución,Hoy mismo he tenido que resolver este problema en una pte de 52 años con MCH
[17:14] (OscarBas> y que hacemos si ingresa una FA rapida y no tenemos historia antigua?
[17:14] (Santiago> luego hay que optar por disminuir el cronotropismo
[17:14] (oussamah> ADEMAS SE ACORTA LA DIASTOLE:DISMINUYE la perfusion coronaria:isq miocard
[17:14] (Fernando> Ya sabeis que si la FA es reciente lo que hay que hacer es volver al ritmo sinusal mediante Cardioversión(Choque electrico de corriente contínua sincronizado con el ECG)
[17:15] (OscarBas> ya pero lo habitual es que no sepas cuanto tiempo lleva
[17:15] (oussamah> es raro q te encuentres en esta situacion
[17:16] (montse> no,no es nada raro ,al menos en urgencias lo vemos mucho
[17:16] (Fernando> que es lo que he hecho,esta mañana,la FA llevaba 4 dias,previamente la he realizado un ETE (eco transesofágico),para asegurarme de que no hubiera trombos auriculares,y la he dejado con tto anticoagulante
[17:17] (OscarBas> asi si. Pero aqui el ecocardio urgente es una utopia y el transesofagico mas.......
[17:17] (oussamah> suelen ser FA cronicas q por diversas causas se ponen super rapidos,yo creo 1 tto de la causa :fiebre ,hipoxemia,anemia,antes de poner digoxina o amiodarona
[17:18] (Fernando> Si fuera una FA de mas de tres meses,se puede intentar la CV (Cardioversion),pero el resultado suele ser malo y no retornan a RS (Ritmo sinusal)
[17:18] (oussamah> CV con anticoagulacion previa
[17:19] (Fernando> y entonces lo que hay que hacer es frenar la frec ventricular,para que las diastoles sean lo mas largas posibles y se realice el mejor llenado VI,ya que en este caso solo es el pasivo precoz
[17:20] (Santiago> Sobre el trat. anticoagulante y la cardioversión hay cierta controversia en cuanto a cuanto hay que aguardar pra realizar la CV, que pautas sigues?
[17:20] (Fernando> Si la FA es de mas de 48 es conveniente realizar una anticoagulacion durante 4 semanas y hacer la CV
[17:20] (Fernando> 48 h
[17:20] (Sonia> vale
[17:21] (oussamah> y kitar la digoxina 2 dias antes si la tomaban :impt
[17:21] (Aldo> si en la eco transesofagica se un trombo , no se realiza cardioversion?
[17:21] (Aldo> se ve perdon
[17:21] (Aldo> solo se anticoagula
[17:22] (Fernando> lo que yo hice esta mañana,es porque la enferma estaba muy afectada clínicmente,y aunque llevaba 4 dias,he procedido previo ETE a la CV
[17:22] (Fernando> Voy contestando chicos,
[17:23] (Fernando> En estos casos Oscar,con una FA reciente hay que proceder así,aunque luego muchos lo hagan mal
[17:24] (OscarBas> ok
[17:24] (Fernando> Pero hoy en dia el ECO es fundamental,y si no fuera así,al menos hay que frenar la frec ventric y anticoagular
[17:25] (Fernando> Estamos hablando de la Fib Auricular,pero en el contexto de una MCH NO SE DEBE DE UTILIZAR DIGITAL!!!
[17:25] (oussamah> si es una situacion URG y es quiere frenar una FA,si pensais q va acabar en UCI por inestabilidad HD,y necesitara una CV,los intensivista recomiendan amiodarona en vez de digox,por si a caso harian 1 CV,q piensas FERNANDO??
[17:26] (Fernando> Aldo,si en el ETE,vemos un trombo hay que posponer la CV y anticoagular contundentemente y luego volver a revisar con nuevo ETE al cabo de una semana
[17:27] (Aldo> vale
[17:28] (Fernando> Oussamah,la estrategia es un poco diferente si se trata de FA de una u otra etiología
[17:29] (oussamah> YA LO SE
[17:29] (Fernando> Si se trata de una MCH,utilizamos BBloq o Verapamil para frenar la frec ventricular,es decir fármacos con acción inotropo negativa
[17:29] (Fernando> De cualquier forma,en FA reciente (menos de 3 meses) hay que intentar revertir a ritmo sinusal
[17:30] (Aldo> vale damos mas tiempo a la diastole y no hacemos mas rigido el ventriculo
[17:30] (oussamah> Y SI ESTAN CONTRAINDICADOS AMIODARONA?
[17:30] (Fernando> con bastantes posibilidades de exito y dejar un tto de mantenimiento normalmente utilizamos la Amiodarona
[17:31] (Fernando> Para frenar la frec ventric vale BB,Verapamilo,Amiodarona y si no hubiera MCH tambien la Digital
[17:32] (Fernando> A la pte mía de esta mañana la he dejado con Amiodarona 600 mg/dia,una semana,la 2º semana 400 mg dia y a partir de la 3º semana 200 mg dia,para mantenimiento tras de la CV que ha sido exitosa
[17:33] (Fernando> Bueno va bien el debate,mas madera!!!
[17:33] (Fernando> Seguimos con el tema
[17:34] (Fernando> Habeis observado el tto no farmacológico
[17:34] (JoseRamon> me sorprende que no se nombre diltiazem
[17:35] (oussamah> sabes porq se kita la digoxina 24-48h antes de la CV?y porq es mejor amiodarona en situacion URG,por si habra q acer una CV??
[17:35] (JoseRamon> los consideras intercambiables?
[17:35] (Fernando> es lo habitual,precisando la inconveniencia de prescribir Digital y si tuvieramos que poner Diureticos por retención hidrica,con mucho cuidadín
[17:38] (Fernando> Utilizamos dentro mas el verapamilo porque su efecto cronotropo negativo es mas potente que el del diltiazem
[17:38] (Fernando> y en el caso de la MCH,tambien el efecto inotropo negativo es mas potente en el Verapamilo que el Diltiazem
[17:38] (OscarBas> entonces la digital casi exclusivamente paraFA cronica
[17:39] (Fernando> la digital,no va mal,para control de la frec vent,sobre todo en ptes de edad
[17:41] (Fernando> Oussamah,de cualquier forma,si se trata de una CV programada quitamos previamente todos los fármacos antiarritmicos,incluida la digital,porque todos ellos son arritmogénicos
[17:41] (Fernando> al menos 48 h antes
[17:43] (Fernando> Que os parece la profilaxis de Endocarditis Infecciosa?
[17:44] (Belen> que se nos olvida a los m{edicos y a los pacientes
[17:45] (oussamah> no spre se realiza
[17:45] (Fernando> Santiago no me he olvidado de una pregunta que hiciste hace lo menos 40 renglones
[17:46] (Santiago> gracias, me empezaba a sentir minusvalorado...:)
[17:46] (Fernando> Es importantisima,una buena parte de las que vemos,incluso ponen en serio peligro la vida de los pacientes,proceden de bacteriemias causadas por procedimientos de pequeña cirugía
[17:46] (MJesus> pero si eres el más felicitado Santiago!
[17:47] (Isabel> Es verdad, en pediatria tambien se nos olvida en las cardiopatías intervenidas...
[17:47] (oussamah> como extracion dentarias
[17:48] (Fernando> Pero lo he dejado por seguir un poquillo el orden,disculpame!
[17:48] (Fernando> efectivamente,nuestros colegas los dentistas descuidan bastante este aspecto
[17:48] (Fernando> extracciones y limpieza
[17:49] (oussamah> y amoxilina 2 horas antes y despues
[17:49] (Fernando> en algo que es tan sencillo como poner 3 gr de Amoxicilina oral 1 h previamente al procedimiento y 1,5 gr entre 3 y 6 horas despues
[17:51] (Fernando> Bueno tb habreis visto que el tto farmacologico se sustenta fundamentalmente en los BB que son los farmacos de elección siempre
[17:51] (Fernando> Me estoy refiriendo al tema de hoy la MCH
[17:51] (Fernando> y el 2º farmaco de elección es el Verapamilo por antedicho
[17:52] (Fernando> Y cuando esto fracasa
[17:53] (Fernando> es cuando utilizamos los otros procedimientos,especialmente en la MCHO,la Mioc Hipert Obstructiva,la de la localización septal que se comporta como una obstruccion del tracto de salida VI
[17:53] (oussamah> si pero hay q tener cuidado cn la adm i.v en planta,si no esta monotorizado,y por via oral tardan en hacer efecto
[17:53] (Fernando> entre la obstrucción que produce el vientre muscular del septo hipertrofiado y la valva anterior de la mitral
[17:56] (Fernando> Oussamah,el tto habitual ambulatorio de alguien con MCH es BB (Propranolol 40 mg/8h ) o Atenolol 50-100 mg/dia; o cualquier otro BB,aqui no importan BB cardioselectivos o no cardioselectivos,los unicos no aconsejados son los BB con efecto ISA
[17:57] (Fernando> ISA (Actividad simpaticomimetica intrinseca)
[17:58] (Fernando> La administracion de BB iv dejalo para pacientes monitorizados y en situaciones mas comprometidas
[17:59] (oussamah> vale ambulatorio si estoy de acuerdo cntigo,pero en las URG...?
[17:59] (Fernando> Santiago,en caso de fracaso del tto farmacológico y siempre en MCHO,hay que optar por los otros procedimientos que tu citabas anteriormente
[17:59] (oussamah> EN TODO CASO M REFERIA A SITUACIONES urg
[18:04] (Fernando> El primero de los precedimientos que cito es el quirurgico la Miotomia-Miectomia de Morrow
[18:06] (Santiago> Se ha valorado la posibilidad de empleo de la radiofrecuencia para reducir el tamañao de la hipertrofia, no solo para la ablación de las ramas septales?
[18:07] (marta> hola buenas tardes siento el retraso
[18:07] (Fernando> que consiste básicamente en que el cirujano se lleva un fragmento rectangular de 3 cm del septo,con lo que libera la hipertrofia que obstruye el TSVI,en algunas ocasiones si hay imporate Insuf Mitral ademas realizan una sustitución de la valv mitral por una prótesis mecánica de bajo perfil,con lo que ademas aumentan el volumen de la cavidad del VI
[18:07] (oussamah> q supervivencias ofrece la cirugia frente al tto fcologicos,teniendo en cuenta las iatrogenias Qx
[18:09] (Fernando> Santiago,la radiofrecuencia la empleamos en las técnicas de ablación utilizadas en EEF electrofisiologia,que producen un intenso calor en el extremo distal del cateter que cauteriza una zona pero muy pequeña (por eso nos sirve para abladir,el nod A-V,o una vía anómala)
[18:11] (Santiago> Lo sé, pero las nuevas sondas, bien de paraguas ó de globo,permiten abarcar áreas mayores, me consta que es difícil precisar kla extensión de la quemadura y el tejido inerte memanente pero creo que es una posibilidad terapéutica a valorar
[18:12] (Fernando> Por otra parte,la ablación de las ramas septales (ver diapo 22) nos permite producir una necrosis del septo,controlada,que supone que en pocos dias el tej muscular acabe necrotico-fibroso y desaparece la hipertrofia
[18:13] (Fernando> liberandose la obstrucción,incluso ya a las pocas horas de producirse la necrosis encontramos que el Gte de presión generado por la obstruccion del TSVI,ha disminuido
[18:13] (Fernando> porque el septo deja de contraerse
[18:15] (Fernando> Probablemente,Santiago,lo que dices podría ser una posibilidad futura,pero no todavía hoy
[18:16] (MJesus> ya son las 6 de la tarde
[18:16] (MJesus> yo creo que ya toca poner el examen
[18:16] (Fernando> Ademas la ablación de ls ramas septales,suele dar buenos resultados,naturalmente cuanto mas experiencia tiene el equipo que lo realiza,mejor es el resultado
[18:17] (Fernando> De cualquier forma,en la ultima diapo 28,veis cual es la estrategia que seguimos cuando fracasa el tto farmacologico
[18:19] (Fernando> teniendo en cuenta,la situación de cada pte.,y siempre que se trate de MCHO,porque en aquellos con MCH sin síntomas de obstrucción la siguiente alternativa es el Trasplante Cardiaco,tambien en los de la Obstrucción si fracasan los otros procedimientos
[18:20] (Santiago> Podéis calibrar el alcance de la necrosis, como evaluáis la localización de laablación?
[18:21] (Fernando> es fundamental para este procedimiento,tener una buena anatomia coronaria,y ver muy bien las art septales perforantes anteriores,que son rama de la A Descendente anterior,casi siempre la elegida es la 1º rama septal,porque es la que vasculariza la parte alta del septo
[18:22] (Fernando> la necrosis la valoramos a posteriori mediante estudios de eco,isotopos,RM
[18:22] (Fernando> y movimiento naturalmente de biomarcadores
[18:23] (Fernando> y tambien valoramos el resultado,mediante reduccion de gte.,dif de presion en la obstruccion)
[18:25] (Fernando> El procedimiento de los Marcapasos secuenciales (DDD) estimulacion en auricula y ventric,los utilizamos mas en ptes con edades avanzadas
[18:26] (Fernando> se implanta el MCP y se va probando con que retardo de estimulacion Auric- Ventric hay menos gte en la obstrucción,el retardo que suponga el menor Gte es el que se deja programado
[18:27] (Fernando> Bueno,vamos a hacer caso a la jefa,pero si hay todavia preguntas, hacedlas
[18:27] (MJesus> eso
[18:27] (MJesus> y el examen
[18:28] (MJesus> que tiene que hacer y en que plazo ?
[18:29] (Fernando> Yo os propongo hacer una presentación en ppt (power point) acerca de un tema relacionado con los que hemos visto aqui; o bien un trabajillo escrito tambien relacionado con estos temas,lo que querais
[18:30] (Fernando> por ejemplo,os parece bien hasta el 10 de junio
[18:30] (MJesus> aja
[18:31] (MJesus> que lo manden a doctorado@uninet.edu o a tu mail fernando ?
[18:31] (iria> cual es tu mail , fernando?
[18:31] (Belen> podemos hacer un grupo de trbajo?
[18:32] (Fernando> Bueno,pues si estais de acuerdo lo remitis a M Jesus y ella me los enviará
[18:32] (Fernando> Por mi parte no hay ningun inconveniente
[18:32] (Isabel> bien
[18:32] (Fernando> fdelpozo@med.uva.es
[18:32] (Bea> bien
[18:32] (montse> vale
[18:33] (Aldo> vale
[18:33] (Sonia> vale
[18:33] (marta> y lo de hacerlo en grupo?
[18:33] (iria> ok, muchas gracias y hasta pronto
[18:34] (Fernando> Un abrazo muy fuerte para todos,si han sido de interés los temas me alegro,lo he elegido,la mayoria lo mas general posible y no excesivamente cardiologicos
[18:34] (Isabel> gracias
[18:34] (Bea> muchas gracias. un saludo
[18:34] (montse> gracias, hasta otra
[18:34] (mario> gracias
[18:34] (teresa> adios y muchas gracias
[18:34] (Fernando> siempre a vuestra disposición adios y un fuerte abrazo,muchas gracias
[18:34] (MJesus> muchas gracias Fernando !
[18:44] * Fernando (direccion@157.88.211.71) Quit (Quit)

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