11ª Edición. Bienio 2006-2008
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Clase del día 17 de Mayo de 2007, jueves: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Hay un panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.
Se han suprimido algunas frases del log, sobre todo referentes a entradas y salidas de diferentes personas en el canal durante la presentación
[16:19] (Fernando> Hola Buenas Tardes !!!
[16:23] (vanevero> hola a todos
[16:26] (alvaro> hola!
[16:27] (Fernando> Hola a todos,estamos preparados
[16:32] (Fernando> Vamos a empezar unos pocos minutos por el final del tema de ayer
[16:33] (Fernando> acerca del síncope,en las últimas diapo se establecia una estrategia para su diagnóstico
[16:33] (Fernando> diapo 36
[16:34] (Fernando> y podíamos tener tres escenarios
[16:35] (Fernando> patiendo de los datos de Hª Cª y explor + TA + Constantes + ECG + Rx Torax
[16:35] (Fernando> 1.- diagnostico seguro, 2.- Diagnostico de sospecha y 3.- Sincope no explicado
[16:36] (victor> buenas tardes a todos
[16:36] (Fernando> Buenas tardes Victor
[16:37] (Fernando> y muy importante como hacemos entoda la patologia cardiovascular es establecer la estratificacion del riesgo
[16:38] (Fernando> que noes,sino,agrupar a nuestros pacientes en grupos de alto,moderado y bajo riesgo,respecto de una serie de criterios
[16:38] (Fernando> en la diapo 37,podeis ver,cuales son los criterios utilizados para este menester
[16:40] (Fernando> y en la diapo 38 veis la estrategia aconsejada para el manejo del sincope en atencion primaria
[16:42] (Fernando> preguntas ?
[16:43] (FEDE> no
[16:43] (crisfm> no
[16:45] (MartaS> no
[16:47] (alvaro> no
[16:49] (nada> holaaaaaaaaaa
[16:49] (nada> buenas tardes
[16:50] (Fernando> bueno pues entramos en el tema de hoy
[16:50] (Fernando> el tromboembolismo pulmonar
[16:50] (nada> ok
[16:50] (Fernando> esta entidad patologica constituye una emergencia siempre
[16:53] (nada> yyyyyyyyyyy
[16:53] (Fernando> lo definiriamos como una obstruccion aguda,recurrente o crónica de uno o mas vasos arteriales pulmonares,determinado por la presencia de trombos
[16:54] (Fernando> originados en trombosis periféricas
[16:54] (Fernando> muy rara vez se da en trombosis centrales (corazon derecho)
[16:55] (Fernando> en cuanto a la epidemiologia la incidencia estimada en España es de unos 40.000 casos anuales
[16:56] (Fernando> y a pesar de la mejora en diagnostico y tto su mortalidad sigue siendo alta
[16:57] (Fernando> el tromboembolismo pulmonar, en mi opinión,es una patologia dificil de diagnósticar,porque hasta el momento no existe una prueba contundente y especifica para diagnoticarlo
[16:57] (nada> dopler
[16:58] (nada> eco
[16:58] (MartaS> ????
[16:58] (crisfm> ??
[16:58] (nada> miembros inferiores
[16:58] (Fernando> y muchas veces se llega al diagnóstico descartando el resto de patología
[16:58] (crisfm> pero para la TVperiferica
[16:58] (Fernando> Preguntas ???????
[16:59] (MartaS> no,no
[16:59] (alvaro> no
[16:59] (nada> que es la causa mas imp crisfm
[16:59] (Fernando> recuerdo que estamos hablando del tromboembolismo pulmonar,no, de la trombosis venosa periférica
[17:00] (nada> pero tvp causa mas imp de tep no????????
[17:00] (Fernando> que no es, sino una causa
[17:00] (Fernando> claro,pero yo lo que afirmo,es acerca del diagnostico de TEP
[17:01] (nada> ya
[17:01] (MartaS> TAC toracico?
[17:01] (Fernando> porque a pesar de que diagnostique una TVP,no aseguro que esta haya producido la TEP,aunque la probabilidad sea alta
[17:02] (nada> gama grafia de ventilacion perfucion
[17:02] (Fernando> SI,Marta con el AngioTAC helicoidad,no estamos acercando bastante al diagnóstico seguro
[17:02] (Fernando> la gammagrafia da muchos falsos positivos y negativos
[17:03] (nada> arteiografia
[17:03] (Fernando> Posiblemente sea el Angio TAC la prueba en este momento mas especifica
[17:04] (Fernando> durante mas de 15 años,yo personalmente he estado haciendo Hemodinamica
[17:04] (nada> y
[17:04] (Fernando> realizaba muchas arteriografias pulmonares en ptes con sospecha de TEP tanto de mi Sª,como de Intensivos
[17:05] (Fernando> en el TEP sucede que,si la arteriografia la realizaba dentro de las primeras 48 horas,había una alta probabilidad de encontrar signo radiologicos de TEP
[17:06] (Fernando> Pero,..........si la Angiografia la realizaba despues de este tpo,había un proceso de reperfusión por lisis natural de los trombos
[17:07] (Fernando> y veía en la angio que el contraste llegaba a la perifería de las arterias pulmonares
[17:07] (nada> ahhhhhhhhh
[17:08] (Fernando> Bueno seguimos,con la presentación,pero me gusta mucho que intervengais
[17:08] (nada> ok
[17:09] (Fernando> en las diapo 4,5 y 6 podeis observar que hay una serie de factores de riesgo que pueden predisponer a la TEP
[17:10] (nada> alteracion de coaguliblidad
[17:10] (nada> estasis
[17:10] (nada> alteracion endotelio
[17:11] (Fernando> y en la diapo 8,está algo de lo que estamos hablando,y es la TVP probablemente la causa mas frecuente
[17:13] (nada> ok
[17:13] (Fernando> Si Nada,todos y cada uno de estos factores puede dar lugar a un incremento del riesgo de formacion de trombos
[17:14] (Fernando> En cuanto a la clínica (diapo 10
[17:15] (Fernando> la sintomatologia mas frecuente que presentan estos ptes es la disnea
[17:15] (nada> estamos yo y marta rodrigo estamos de guardia
[17:15] (nada> los enfermos esperando
[17:15] (MartaS> pues ala, a trabajar!
[17:16] (Fernando> Espero que ninguno tenga TEP
[17:16] (nada> pero eso es muy interesante
[17:16] (nada> asi lo tratamos doctor
[17:17] (Fernando> Bien,en la diapo 11 veis cuales son los sintomas y signos mas frecuentes en los pacientes con TEP
[17:18] (Fernando> y en la diapo 12,empleando las pruebas mas generales,como son Rx,Gases y ECG
[17:18] (Fernando> los datos diagnósticos no son muy especificos
[17:20] (Fernando> los signos radiológicos no son específicos y a veces encontramos signos de sospecha como los que teneis en las diapo 13 y 14 pero
[17:21] (nada> ok
[17:21] (Fernando> pero yo ,con seguridad,no me atrevería a confirmar que es un TEP
[17:21] (Fernando> En cuanto a los gases arteriales
[17:22] (Fernando> Deberíamos de encontrar Hipoxemia , no ?
[17:23] (Fernando> pues en ocasiones incluso esta ausente en un 38% de casos,lo que no es baladí
[17:23] (nada> si
[17:23] (Fede> no siempre
[17:23] (MartaS> no tiene por que,no?
[17:23] (Fernando> naturalmente,que todos los datos son importantes y que el diagnóstico constituye una especie de puzzle
[17:24] (Fernando> donde debemos de encajar todas las fichas
[17:25] (Fernando> Tambien ocurre como veis en la diapo 16 con el tan traido y llevado Dímero D
[17:25] (Fernando> pero,este es importante como os he puesto,como valor predictivo negativo
[17:26] (Fernando> es decir,para descartar la TEP
[17:26] (nada> yo siempre ante sospecha pido d dimeros
[17:27] (Fernando> y,..en cuanto a la gammagrafía no es muy específica,por la cantidad de falsos positivos y negativos
[17:28] (Fernando> Claro que si,insisto que todos los datos son interesantes,y este hay que pedirlo,por lo que he dicho anteriormente
[17:28] (Fernando> si es negativo el valor predictivo es del 100%
[17:29] (Fernando> Yo,no estoy diciendo aquí,que no sirvan estas pruebas diagnósticas,lo que intento haceros llegar,es lo que decía al principio
[17:29] (Fernando> que el conjunto de pruebas no puede llevar al diagnóstico
[17:30] (Fernando> y no hay ninguna absolutamente específica
[17:30] (Fernando> El Eco-Doppler
[17:31] (Fernando> como decía Nada
[17:31] (Fernando> no sirve para gran cosa
[17:31] (MartaS> pero ayuda
[17:31] (Fernando> en mi Sº,todos los dias nos piden Ecos,de Neumologia o Intensivos
[17:32] (Fernando> y que signos puedo encontrar?
[17:32] (MartaS> hommans?
[17:32] (Fernando> dilatación del Vent Dcho? Si.......
[17:32] (Fernando> Alteracion de la función del VD.....tambien
[17:33] (Fernando> Si hay HTP Hipertension Pulmonar,....claro
[17:34] (Fernando> pero,no encuentro signos ecocardiograficos especificos que me hagan contestar con rotundidad que se tarta de un diagnostico de TEP con absoluta seguridad
[17:34] (Fernando> Claro que si,Marta todos los datos son válidos
[17:35] (MartaS> perdona, esq pensaba qhablabas de clínica
[17:38] (hugo> buenas tardes disculpen la tardanza por problemas para conectarme
[17:39] (Fernando> Buenas tardes Hugo
[17:40] (Fernando> En cuanto a la Angiografia Pulmonar,fijaros que sigue siendo el "gold standard"
[17:40] (Fernando> perdón,"el patrón oro"
[17:41] (hugo> buenas tardes
[17:41] (Fernando> pero,....con las salvedades que os he dicho anteriormente
[17:43] (Fernando> En un embolismo pulmonar masivo,no suele haber ninguna duda,o cuando el trombo ocluye una arteria principal
[17:44] (Fernando> pero,si hubiera una siembra de pequeños trombos,ya las dudas se acrecientan
[17:45] (Fernando> Hoy en dia el Angio TAC,es una de las mas seguras pruebas diagnósticas
[17:45] (Fernando> por su alta sensibilidad y especificidad
[17:47] (Fernando> en la diapo 25 os he puesto un algorimo sencillo de actuación,ante una sospecha de TEP
[17:48] (Fernando> que os parece?
[17:49] (hugo> ilustrativo y sencillo
[17:49] (hugo> el modo de actuacion no ha variado mucho en los ultimos años
[17:49] (Fernando> Veis que he puesto el Dimero D,tras la HªCª y Exploracion,ECG.Rx
[17:49] (hugo> asi es
[17:49] (Fernando> No gran cosa
[17:50] (Fernando> Hoy dia prácticamente empleamos el AngioTAC de rutina
[17:50] (Fernando> y la angio pulmonar la realizamos en contadas ocasiones
[17:51] (Fernando> Cual sería nuestra actitud terapéutica actualmente?
[17:52] (hugo> tromboliticos
[17:52] (MartaS> anticoagulacion si no esta contraindicada
[17:53] (Fernando> Terapia trombolítica
[17:53] (Fernando> sobre todo en TEP importantes o masivas
[17:53] (Fernando> con gran riesgo de mortalidad
[17:55] (Fernando> en la diapo 27 se ilustra lo referido a esto
[18:06] (Fernando> Nosotros en la la Unidad Coronaria utilizamos tanto en Infarto como en TEP TNK
[18:06] (Fernando> en la trombolisis
[18:08] (Fernando> La terapia anticoagulante
[18:08] (Fernando> se utiliza para la inhibición del crecimiento del trombo y prevenir recidivas
[18:14] (Fernando> en cuanto a las heparinas,en el tto anticoagulante (diapos29,30,31)
[18:14] (Fernando> teneis las especificaciones
[18:15] (Fernando> así como al tratamiento anticoagulante oral
[18:16] (Fernando> Finalmente como hablabamos al principio,que la principal fuente de trombos es la TVP,es muchas veces necesario
[18:17] (Fernando> involucrar a los cirujanos vasculares para que coloquen los filtros de cava como profilaxis del TEP
[18:17] (Fernando> que siguen dando muy buen resultado
[18:18] (Fernando> fundamentalmente en pacientes con TEP de repetición o factores de riesgo que potencian la TVP
[18:18] (Fernando> aunque desgraciadamente esta profilaxis no ha variado la mortalidad a largo plazo
[18:19] (Fernando> Bueno amigos, preguntas?
[18:19] (victor> Aumenta la precipitacion de una trombosis venosa en pacientes en cirugia que requieren mas de 30 minutos de anestesia pero el riesgo de los que viajan en avion de España a USA mas de 19 horas de immovilizacion el riesgo de trombosis venosa y tromboembolia pulmonar seria mayor sea micro embolias o embolia masiva?
[18:19] (nada> no
[18:20] (nada> gracias doctor
[18:20] (Fernando> Victor ,es verdad que los vuelos transoceánicos,son causa de TVP y potencial TEP
[18:22] (Fernando> por lo que se recomiendan,no permanecer mas de dos horas en la misma posición,estirar las piernas,ya que en el avión tampoco se puede pasear.....etc
[18:22] (hugo> asi es
[18:22] (hugo> bueno con el premiso de todos me debo retirar
[18:23] (nada> hay que viajar en el nuevo avion 803 creo se llama
[18:23] (hugo> tengo un viaje en pocos minutos
[18:23] (Fernando> pero,no hay hasta la fecha ningún estudio de gran casuistica aleatorizado que nos haya mostrado datos incontestables a este respecto
[18:23] (hugo> muchas gracias dr por la clase
[18:23] (nada> tiene dentro hasta tiendas para ver y comprar
[18:23] (victor> gracias
[18:23] (hugo> con su permiso me retiro
[18:23] (hugo> hasta el 21 a todos
[18:23] (Fernando> Bueno amigos,muchas gracias por la atención de todos estos dias
[18:24] (hugo> gracias a ud
[18:24] (MartaS> gracias a usted tb
[18:24] (Fernando> si alguno de los temas que hemos desarrollado han servido para recordar algo de interés me doy por satisfecho
[18:24] (nada> gracias a usted doctor
[18:24] (nada> adiosssssssss
[18:25] (Fernando> y si en alguna ocasión puedo ser de utilidad,a vuestra disposicion
[18:25] (victor> cuando sera el examen?
[18:25] (Fernando> le enviaré el lunes a la Dra Coma,las preguntas y el dia
[18:25] (MartaS> vale
[18:26] (Fernando> un abrazo para todos
[18:26] (MJ> bueno, muy bien
[18:26] (MJ> de paso, el lunes comenzará el siguiente y ultimo curso
[18:26] (victor> gracias por sus enseñanzas
[18:26] (concha-jo> Ok
[18:26] (MJ> mil gracias Fernando
[18:26] (concha-jo> pues ya nos enteraremos
[18:26] (MJesus> creo que estamos todos muy encantados
[18:26] (MJesus> y hemos aprendido un monton
[18:26] (Fernando> gracias a todos
[18:27] (victor> adios
[18:27] (anas> adios
[18:27] (MartaS> adios
[18:27] (MartaS> a qhora el crso del lunes, por fa?
[18:27] * Fernando (direccion@157.88.211.71) Quit (Quit)
[18:28] (MartaS> MJ?
[18:29] (MJesus> a las 17:00
[18:29] (MartaS> vale, gracias
[18:29] (MJesus> lo avisaremos por mail además
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