12ª Edición. Bienio 2007-2009
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Clase del día 3 de Marzo de 2008, lunes:
Hay un panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.
Se han suprimido algunas frases del log, sobre todo referentes a entradas y salidas de diferentes personas en el canal durante la presentación
[16:21] (Fernando> Hola Buenas Tardes a todos !!!!!
[16:21] (Camino> buenas tardes!
[16:22] (anana> buenas tardes
[16:22] (Fernando> Podemos empezar en 5 minutos
[16:22] (Camino> ok
[16:23] (micaela> bien
[16:24] (monica> ok
[16:27] (Fernando> Estamos todos!!
[16:27] (Fernando> o......casi todos?
[16:31] (Fernando> El tema de hoy,versará sobre otra patología emergente en el decurso de los
último años cual es la Estenosis Valvular Aórtica Degenerativa
[16:32] (Fernando> ya en estos últimos años se está comportando como una auténtica
"epidemia"
[16:33] (Fernando> tal es así que se estima en una incidencia del 2-3 % de la población por
encima de los 70 años
[16:34] (Fernando> Hace mas de veinticinco años las enfermedades valvulares tenían una causa
etiológico que destacaba sobre el resto como era la Fiebre Reumática
[16:35] (Fernando> con las campañas de prevención y profilaxis de la FR la incidencia y
prevalencia de las Enf Valvulares decreció extraordinariamente
[16:37] (Fernando> pero en los últimos años ha acontecido,afortunadamente,un incremento de
la supervivencia en los paises desarrollados,encontrandonos con un porcentaje importante de
población por encima de los 70 años
[16:38] (Fernando> y es en este tipo de población,donde hay un "revival" de la Enf Valvulares,y
mas especificamente de la Estenosis Aórtica Valvular degenerativa
[16:39] (Fernando> en la diapo 2 se define que entendemos por EAo valvular
[16:40] (Fernando> ¡¡¡ se ve muy bien en la presentacion en PDF!!!
[16:40] (Fernando> y en la 3 las causas etiológicas mas comunes en nuestros dias
[16:40] (monica> si`p
[16:41] (Fernando> y en la parte de abajo ,algunos de los fators asociados con el aumento de la
prevalencia
[16:42] (monica> a que te refieres con el 4% estenosis
[16:42] (Fernando> no son estos...viejos amigos,los FRCV relacionados tb con la progresión de
la arterioesclerosis,claro que sí!!
[16:42] (monica> ?
[16:43] (Fernando> a la prevalencia,por encima de esta edad,que en las últimas estimaciones
es algo mas baja 2-3%,aún así muy importante
[16:44] (monica> gracias
[16:45] (Fernando> De ahí a que se haya convertido en la valvulopatía mas frecuente en paises
desarrollados,y además la causa mas frecuente de recambio valvular
[16:46] (Fernando> ver diapo 6,cuyos datos son extraidos del registro de la Soc.Española de
Cirugia Cardiaca
[16:47] (Fernando> y ya en la diapo 7,algo que tiene que ver con la hª natural de la EAo
[16:48] (Fernando> las EAo severas,tienen un tiempo de latencia muy largo,hasta que
comienzan a presentar sintomatología
[16:49] (Fernando> sin embargo,cuando los presentan la supervivencia es muy corta,como se
ve en la grafica de la derecha de la diapo 7
[16:50] (Fernando> donde pone fallo se refiere al fallo ventricular (Insuf Vent Izqda) y el sintoma
por excelencia es la disnea
[16:51] (Fernando> y en la diapo 8 la evolución ntural de operados y no operados
[16:52] (Fernando> la muerte repentina en los ptes con EAo severa es muy rara antes de la
aparicion de sintomas (diapo 9)
[16:54] (Fernando> importante es lo que aparece en la diapo 12 y son los predictores mas
important en esta evolución natural
[16:56] (Fernando> y que nos hacen poner en guardia sobre el desarrollo de la evolución tórpida
de la enfermedd
[16:59] (Fernando> son tres los criterios: 1) grado de calcificación de la válvula, 2) velocidad de
jet aórtico `[Gte de presión vent izqdo--raiz Aortica],y 3) enfermedad coronaria asociada
[17:00] (Fernando> luego hay,otros factores tambien asociados con el desarrollo evolutivo
(diapo 14)
[17:02] (Fernando> entre ellos incluso infeccioso como es la implicación de las nanobacterias en
la etiopatogenia de esta enfermedad
[17:04] (Fernando> y que desarrollan un mecanismo que produce la calcificación de las
estructuras valvulares mas rapidamente
[17:04] (Fernando> en la diapo 21,se especifica algunas de las caracteristicas de estas
nanobacterias,que son muy pequeñas de tamaño,de ahí su nombre
[17:06] (Fernando> y en la diapo 22 se pone de manifiesto una hipotesis de su mecanismo de
acción en el proceso de esclerosis de la válvula aórtica
[17:06] (inves2> ainoha-rosa
[17:07] (Fernando> y en nuestro servicio,se llevó a cabo un estudio interesante,acerca de la
relación entre el desarrollo de la EAo y el hallazgo de nanobacterias
[17:08] (Fernando> concluyendo sucintamente en lo que se observa en las diapos 24 y 25
[17:10] (Fernando> Preguntas?
[17:11] (Camino> no, todo claro
[17:11] (anana> no
[17:11] (felipe> no
[17:11] (marta> no
[17:11] (marta> no
[17:11] (monica> todo bien
[17:12] (Fernando> Como estimamos el grado de severidad en una EAo?
[17:12] (mihaela> no
[17:12] (alin> no
[17:12] (monica> con el area
[17:12] (Camino> con el doppler
[17:13] (Fernando> pues hoy en dia en la practica,mediante la ecocardiografia doppler,si hubiera
alguna duda echamos mano de otras pruebas como la RM
[17:14] (Fernando> y ,el eco nos ayuda en gran manera a hacer un estudio muy fino sobre las
caracteristicas morfologicas de la válvula
[17:14] (Fernando> ,incluso determinar por planimetria el área valvular
[17:15] (Fernando> pero el doppler,nos permite observar el espectro de los flujos y a traves de
las fórmulas basadas en la fisica de fluidos
[17:16] (Fernando> y con gran exactitud determinar el área valvular aórtica
[17:17] (Fernando> en la diapo 28 vemos estos flujos obtenidos por doppler de onda continua
[17:18] (Fernando> y si os fijais en el de la izqda,con flecha verde,vemos que la velocidad máx
llega a prox a 5 m/seg
[17:18] (Fernando> la escala la veis a la dcha
[17:19] (Fernando> aplicando la fórmula del teorema de Bernouilli el Gte de Presion sistolica
entre Vent Izqdo y Raiz de aorta se hallaría:
[17:19] (Fernando> Gte= 4 x Velocidad Maxima al cuadrado
[17:21] (Fernando> es decir 4 x Vel Max es 5 m/seg al cuadrado 4 x 5 x 5 = 100 mmHg que
seria esta diferencia de presion sistolica entre VI-Ao
[17:21] (Fernando> 100 mmHg de gte es casi siempre una Est Ao severa,pero claro esto sería
una estimación burda
[17:22] (Fernando> no consideramos el gsto cardiaco,y para una estimación de la severidad
fina,aplicamos la ecuación de continuidad que teneis en la diapo 29
[17:24] (Fernando> donde en un termino de la ecuación A1 y V1 ponemos la velocidad y el area
del tracto de salida del Vent Izqdo,obtenidos por doppler y en el otro la velocidad del flujo a su
paso por la válvula tambien obtenido por doppler
[17:24] (Fernando> el cuarto factor A2 es el que nos falta y es el area valvular aórtica
[17:26] (Fernando> y si el procedimiento es el hemodinamico mediante cateterismo la evidencia
sería constatar el gte sistolico de presion entre VI y Aorta,y la forma mas fina de estimar el area
sería aplicando la fórmula de Gorlin y Gorlin,tal cual aparece reflejada
[17:28] (Fernando> Preguntas?
[17:29] (mihaela> no
[17:29] (Camino> no
[17:29] (marta> no
[17:29] (Pablo> no
[17:29] (Ainhoa> no
[17:29] (alin> no
[17:29] (anana> no
[17:29] (rosa-ainhoa> no
[17:29] (Sergio> no
[17:29] (felipe> no
[17:30] (micaela> nop
[17:30] (Fernando> Siguiente capítulo,nos ayudaría la determinación de BNP tan utilizado en el
diagnostico de la insuf cadiaca en algo?
[17:31] (MaTeresa> no
[17:31] (Fernando> pues,desde el punto de vista diagnostico NO!!!,tiene razon M Teresa
[17:32] (mihaela> indica el comienzo de los sintomas
[17:33] (Fernando> pero nos puede servir de ayuda,lo vemos en estudio de Gerber (diapo 37)
para que su aumento,relacionado con el comienzo de los síntomas no ponga sobre aviso
[17:34] (Fernando> porque en estos paciente,como decía al comienzo,es muy importante
establecerlo,porque hay que tomar una decisión rápidamente
[17:34] (Fernando> ya que la supervivencia a partir de aquí se reduce extraordinariamente
[17:35] (Fernando> y hay que proceder en la mayoria de los casos al recambio valvular
[17:36] (Fernando> tambien,a veces en ptes asintomaticos cuando presentan algunos de los
hechos relatados en la diapo 39
[17:38] (Fernando> no son otra cosa que predictores de mala evolución,por lo que es tambien
indicativo de cirugía ,aún asintomaticos con estenosis ao severa
[17:39] (Fernando> Pero en esa diapo 39 hay algo que nos llama la atención,que está señalizado
con la flecha
[17:41] (monica> sip
[17:42] (Camino> angiodisplasia de colon
[17:45] (Fernando> y esto.enlaza con el capitulo siguiente
[17:45] (Fernando> el síndrome de Heyde
[17:46] (Fernando> y esa asociación entre EAo severa + Angiodisplasia de colon y sangrado
digestivo
[17:47] (Fernando> fijaros que fue descrito en 1958,hace 50 años
[17:47] (Fernando> pero es en estos últimos 10 años,donde vuelve a cobrar una cierta
actualidad al haber aumentado tanto la Est Aortica degenerativa,especialmente en ancianos
[17:48] (Fernando> en la diapo 42,os pongo el porque de esta asociacion
[17:50] (Fernando> y es por la destrucción de los multimeros del factor Von Willebrand por el
cizallamiento al paso por la estenosis aortica severa
[17:51] (Fernando> lo que dá lugar a una importante alteración hemostática
[17:52] (Fernando> y ademas en estos pacientes con la angiodisplasia de colon,se producen
facilmente hemorragias digestivas
[17:52] (Fernando> pues bien, a estos pacientes se les opera con recambio valvular aórtico por
una protesis y dejan inmediatamente de sangrar por via digestiva
[17:53] (Fernando> nosotros,ya tenemos una serie de pacientes en los que se ha dado esta
asociación y cuyo resultado quirurgico ,respecto de las hemorragias,ha sido bueno
[17:54] (Fernando> Bueno esto es una curiosidad mas que se añade a lo anterior...
[17:55] (Fernando> Finalmente en la diapo 47,tenemos un algoritmo, de como actuar en la
indicación quirurgica en ptes con EAo severa
[17:56] (Fernando> y podeis observar que en los sintomáticos no hay discusion
[17:57] (Fernando> y en aquellos pacientes asintomaticos es donde se puede plantear el
problema
[17:58] (Fernando> pero incluso esto ha quedado bien establecido,en la últimas guias europeas
y americanas,si estan acompañados de una serie de circunstancias que hacen prioritaria la
indicacion quirurgica
[17:58] (Fernando> alguna pregunta?
[17:58] (mihaela> no
[17:58] (marta> no
[17:58] (Pablo> no
[17:58] (anana> no
[17:59] (alin> no
[17:59] (rosa-ainhoa> no
[17:59] (Camino> no
[17:59] (MaTeresa> no
[17:59] (felipe> no
[17:59] (silvia> no,gracias
[17:59] (Fernando> Como colofón tenemos algo novedoso en los últimos años
[18:00] (Fernando> y es la implantación de protesis aórticas de forma percutánea
[18:01] (Fernando> desde las primeras implantaciones en 2002 hasta la fecha,aunque todavía
en estudios experimentales
[18:01] (Fernando> se está llevando a cabo esta implantación siguiendo distintas metodología
anterograda o retrograda
[18:02] (Fernando> los resultdos son esperanzadores y aunque ahora solo se llevan a cabo en
pacientes con contraindicación quirurgica o muy elevado riesgo quirurgico
[18:03] (Fernando> es una nueva puerta terapéutica abierta en el desarrollo de nuevas
metodologias tendentes a tratar esta enfermedad
[18:04] (Fernando> Bueno hay preguntas?
[18:04] (anana> por mi parte no,gracias
[18:04] (mihaela> no
[18:04] (felipe> no
[18:04] (monica> yo tampoco por ahora, gracias
[18:05] (alin> no
[18:05] (marta> no
[18:05] (Camino> no, todo claro
[18:05] (silvia> no
[18:05] (Pablo> no pero grqcias
[18:07] (Ainhoa> no gracias
[18:07] (Fernando> Bueno pues antes de despedirnos,os diré que la clase de mañana no puedo
empezar hasta las 17 horas,por problemas de agenda,así que con vuestro asentimiento
empezaríamos a esta
[18:07] (Ainhoa> ok
[18:07] (rosa-ainhoa> ok
[18:07] (silvia> de acuerdo
[18:07] (felipe> ok
[18:07] (Camino> ok
[18:07] (rosa-ainhoa> hasta mañana
[18:08] (alin> ok
[18:08] (Fernando> hora si os parece
[18:08] (alin> ok
[18:08] (rosa-ainhoa> y gracias por todo
[18:08] (anana> vale
[18:08] (felipe> hasta mañana
[18:08] (mihaela> ok
[18:08] (mihaela> gracias
[18:08] (Ainhoa> hasta mañana
[18:08] (Fernando> Gracias y hasta mañana
[18:08] (Pablo> ok
[18:08] (Pablo> muchas gracias
[18:08] (Camino> hasta mañana, gracias
[18:08] (Ainhoa> adios
[18:08] (MaTeresa> hasta mañana a las 17
[18:08] (Ainhoa> ok+
[18:08] (Ainhoa> ciao
[18:08] (monica> gracias
[18:08] (alin> adios
[18:09] (micaela> adios, muchas gracias
[18:09] (Sergio> muchas gracias
El panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy esta aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.
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