APLICACIÓN DE LA PATOLOGÍA BÁSICA EN ENFERMEDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS

Clase del día 4 de marzo de 2008, martes:

Hay un panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.
Se han suprimido algunas frases del log, sobre todo referentes a entradas y salidas de diferentes personas en el canal durante la presentación

[15:26] (Fernando> Hola,Buenas tardes a todos, Que tal la climatología en Burgos?
[15:26] (Camino> buenas tardes!
[15:28] (anana> buenas tardes
[15:28] (anana> helados!!
[15:29] (Fernando> al mal tiempo.........
[15:29] (Camino> por León tiempo soleado, pero mucho frio tambien
[15:29] (Fernando> nos ha cogido la ola de frio,cuando estabamos ambientados para la primavera
[15:29] (MaTeresa> buenas tardes
[15:30] (Camino> ya, a ver si mejora...
[15:33] (raquel> hola buena tardes!
[15:34] (Fernando> empezamos si os parece en 2 mn.
[15:35] (Camino> ok
[15:35] (MaTeresa> ok
[15:35] (anana> vale
[15:36] (raquel> vale
[15:42] (Fernando> bien,empezamos
[15:42] (Fernando> Habeis observado la presentación,se ve bien en PDF
[15:43] (MaTeresa> si, se ve bien
[15:43] (Camino> si
[15:44] (Fernando> vamos a hablar hoy de como actuar terapeuticamente con una fibrilación auricular,en estos momentos
[15:44] (raquel> ok
[15:45] (Fernando> la introduccion que os hago,en la presentación,como vereis,es poner el problema en suerte,como dirían los taurinos
[15:45] (Fernando> y que nos aconsejan las ultimas guias para la practica clinica
[15:46] (Fernando> la Fibrilación Auricular (FA a partir de este momento),tiene una prevalencia muy alta,por lo que es un problema sanitario muy importante
[15:48] (Fernando> tambien en este caso,aumenta progresivamente con la edad
[15:50] (Fernando> es el trastorno del ritmo sostenido del ritmo mas frecuente
[15:51] (Fernando> y la incidencia es tb muy importante
[15:51] (Fernando> que formas tiene la FA de presentarse?
[15:52] (Fernando> pues lo veis en las diapos 7 y 8
[15:52] (Fernando> 1 episodio,paroxistica,permanente y persistente
[15:53] (Fernando> Cuales son los factores de riesgo que inducen a una FA
[15:54] (Fernando> Edad,sexo,mas frec en varones,asociacion con FR coronarios, y otros HTA,Diabetes,Dislipemia....
[15:54] (Fernando> hay un riesgo aumentado si anteced familiares
[15:55] (Fernando> y en cuanto a la mortalidad en la diapo 14 he recogido los datos acerca de ello
[15:56] (Fernando> es asi mismo,una patologia en aumento
[15:58] (Fernando> a partir de la diapo 17,pongo en evidencia la fisiopatologia de la misma,desde los cambios producidos en la electrofisiologia celular
[15:59] (Fernando> y parangonando una frase de los electrofisiologos FA engendra FA
[15:59] (Fernando> pero,tambien es producida por otros cambios estructurales
[16:00] (Fernando> diapo 21,donde juega un papel muy importante el desarrollo de la fibrosis interticial
[16:01] (Fernando> y curiosamente,aqui,nos encontramos con una antigua conocida,mediadora del SRAA,la angiotensina
[16:02] (Fernando> la angiotensina II propicia el desarrollo de la fibrosis
[16:03] (Fernando> por lo que en los últimos años se han ensayado en estudios multicentricos el papel de algunos farmacos inhibidores del SRAA ( Sist Renina Angiotensina Aldosterona)
[16:04] (Fernando> como es el caso de los antagonistas de los receptores de la Angiotensina II,los Ara II
[16:04] (Fernando> y que han dado buenos resultados aplicados al tratamiento concomitante de la FA
[16:05] (Fernando> otros cambios que inducen al remodelado estructural,tambien habria que tener en cuenta diapo 22
[16:06] (Fernando> tambien la dilatación auricular puede llecar al desarrollo de la FA,de ahí que son numerosos los ptes con valvulopatia mitral que desarrollan una FA
[16:08] (Fernando> Pues bien,en la FA,la auricula se estimula entre 400-600 veces por minuto,por lo cual,desde un punto de vista mecanico no se contrae,y este hecho es muy importante,dado que la contraccion auricular,juega un importantisimo papel en el llenado ventricular
[16:09] (Fernando> y si se afecta el llenado ventricular,se afectan varias de la funciones cardiacas
[16:10] (Fernando> y tambien una auricula que no se contrae y si ademas se halla dilatada,es un territorio propicio para la formacion de trombos,lo cual es un problema sobreañadido al electrico y al mecanico,que acabamos de comentar
[16:10] (Fernando> Preguntas?
[16:10] (anana> ninguna
[16:11] (Camino> no, todo claro hasta ahora
[16:11] (MaTeresa> hasta ahora ninguna
[16:12] (Fernando> de aquí derivan todas las consecuencia fisopatologicas diapos 24,25,26
[16:12] (alin> no
[16:12] (Fernando> como hacemos el diagnostico?
[16:13] (Fernando> por supuesto que con un ECG
[16:13] (mihaela> por ecg
[16:13] (Fernando> y cuales son los criterios?
[16:13] (MaTeresa> examen fisico y electrocardiog
[16:14] (Fernando> naturalmente M Teresa
[16:14] (mihaela> no hay ondas p
[16:14] (Pab-Ainoa> ausencia de ondas P en todas las derivaciones
[16:14] (Pab-Ainoa> diferente distancia
[16:14] (Pab-Ainoa> entre complejos qrs
[16:14] (mihaela> hay ondas f rapidas 400/min
[16:14] (Fernando> pues ya en el examen fisico observamos un ritmo del corazon irregular no?
[16:14] (Pab-Ainoa> si
[16:14] (Rosa> si
[16:14] (MaTeresa> si
[16:14] (Fernando> pero la constatacion del diagnostico es electrocardiografica
[16:15] (Fernando> y...........primero observamos un trazado con ritmo absolutamente irregular
[16:16] (Fernando> habitualmente con complejos QRS estrechos < 120 ms
[16:16] (Fernando> y son ensanchados es que hay algo añadido (bloq de rama,preexcitacion etc......)
[16:17] (Fernando> el segundo criterio es la ausencia de ondas "P"
[16:17] (Rosa> pero podemos tener fa con respuesta ventricular rapida o con respuesta ventricular lenta sin bloqueos
[16:17] (Fernando> no hay una activación homogenea de las auriculas,luego no hay ondas P
[16:18] (Fernando> y estas estan sustituidas por ondas "f" como decia Mihaela
[16:18] (Fernando> que son como pequeñas vibraciones de la linea isoelectrica
[16:19] (Fernando> observar los ECG de las diapos 28 y 29
[16:21] (Fernando> la siguiente diapo 31 es la de un flutter con conduccion variable
[16:22] (Fernando> y aqui la diferencia estriba,ademas de ser una arritmia diferente,es que en el ECG podemos observar un ritmo irregular,complejos QRS estrechos,
[16:23] (Fernando> y ausencia de ondas P,sustituidas por ondas "F" mayuscula de flutter que ponene de manifiesto la activacion auricular,que en el caso del flutter se realiza a frecuencia mas bajas que en la FA 250-350/mn
[16:24] (Fernando> y tb FA + Sdomes de preexcitacion
[16:24] (Fernando> donde se trata de un ritmo irregular,ausencia de ondas P y complejos QRS anchos > 120 ms
[16:25] (Fernando> Preguntas?
[16:26] (mihaela> pero puede existir FA con complejos anchos sin wpw
[16:26] (MaTeresa> no
[16:26] (Fernando> si,si se trata de una FA + un bloqueo de rama dcha o izqda
[16:27] (Fernando> que tb pueden asociarse a una FA
[16:27] (Fernando> mas preguntas?
[16:28] (Camino> no
[16:28] (Pab-Ainoa> no por el momento
[16:28] (Rosa> no
[16:28] (alin> si no tengo un ecg previo con wpw puedo saber que se trata de una fa +wpw?
[16:29] (Fernando> si
[16:29] (Fernando> es mas complejo,pero en un trazado largo
[16:30] (Fernando> siempre los trastornos del ritmo o de la conduccion hay que estudiarles en un trazado largo
[16:30] (Rosa> pero si no puedes medir el PR xq no existe p y la onda delta no se aprecia x algun bloqueo?
[16:31] (Fernando> pueden observarse algunos complejo QRS que remedan al WPW, por la existencia de la onda delta
[16:31] (Fernando> naturalmente es imposible como dice Rosa,el medir el PR que como sabeis es corto
[16:31] (Fernando> al no existir ondas P
[16:32] (Fernando> y es lo que nos lleva a plantearnos esta sospecha diagnostica
[16:33] (Fernando> y confirmarla si fuera preciso con un estudio electrofisiologico
[16:33] (Fernando> poniendo de manifiesto la presencia de una via de conduccion anomala
[16:34] (Rosa> ok
[16:34] (Pab-Ainoa> aja
[16:34] (mihaela> gracias
[16:34] (Fernando> Bueno pues cuales son las estrategia que se plantean en el manejo de la FA
[16:34] (Fernando> pues tenemos 2 basicamente
[16:35] (Fernando> 1 Control del ritmo 2 Control de la frecuencia
[16:37] (Fernando> en la diapo 34 para el control del ritmo las herramientas basicas son CV (Cardioversion)FAA (Farmacos antiarritmicos) y Ablacion Auricular o tb llamada fulguracion auricular
[16:38] (Fernando> y para el control de frecuencia las herramientas son FAA,Ablacion del nodo auriculo- ventricular
[16:38] (Fernando> e implantacion a renglón seguido de un marcapasos
[16:39] (mihaela> se puede poner directamente el marcapaso sin ablacion previa cuando la frecuencia es baja?
[16:41] (Fernando> en el control del ritmo emergente el tto de eleccion va a ser la CV cardioversion electrica
[16:42] (Fernando> que como sabeis consiste en un choque electrico de cc corriente continua sincronizado con el ECG
[16:42] (Fernando> para evitar que el choque caiga sobre la zona de periodo vulverable de la onda T
[16:43] (Fernando> para ello anestesia gral de 3 mn,y choque diapo 37
[16:44] (Fernando> y si esto no fuera posible hoy hay un fracaso de recuperar el ritmo sinusal
[16:44] (Fernando> control de frecuencia emergente
[16:45] (Rosa> ok
[16:45] (Fernando> para que la frec ventricular esté entre 60 y 100/mn
[16:48] (Fernando> y en este caso se recurre a los farmacos antiarritmicos diapo 38
[16:49] (Fernando> y en control del ritmo urgente diapo 39 y 40
[16:50] (Fernando> se contemplan las estrategias posibles
[16:54] (Fernando> Preguntas?
[16:54] (mihaela> no
[16:54] (Pab-Ainoa> ninguna
[16:54] (Camino> no
[16:54] (anana> no
[16:55] (MaTeresa> no
[16:55] (Fernando> a partir de la diapo 41 pongo de manifiesto,como realizar el manejo ambulatorio
[16:55] (Fernando> es muy importante que en el estudio de las arritmias,lo primero es descartar o evidenciar una cardiopatía estructural
[16:56] (Fernando> y a continuación ver el estado de la funcion tiroidea
[16:56] (Fernando> ya que la disfuncion toroidea por exceso o por defecto propicia extraordinariamente el desarrollo de arritmia y en esta caso de la FA
[16:57] (Fernando> Otro de los problemas es el del riesgo tromboembolico
[16:58] (Fernando> y en la diapo 44 teneis que factores aumentan el riesgo embólico
[16:59] (Fernando> y tb en la diapo 45 algo mas estratificado
[17:01] (Fernando> y algunos estudios y metaanalisis que ponen de manifiesto la necesidad de proceder a una anticoagulacion en estos casos
[17:02] (Fernando> en la diapo 49,algunas situaciones y los niveles de recomendacion y evidencia en ellos para anticoagulacion ACO o antiagrgacion con AAS
[17:03] (Fernando> despues en las diapos 50,51,52 de algunas situaciones especiales y lo que recomiendan las guias
[17:05] (Fernando> y en la 54 algunas perspectivas futuras,en las farmacologicas no se ha conseguido mejoras respecto al tto clasico con Sintrom
[17:07] (Fernando> y a partir de la diapo se ponen de manifiesta algunos de los problemas que aun estan a debate,sobre control de ritmo vs control de frecuncia
[17:07] (Fernando> frecuencia
[17:08] (Fernando> 55,56 y 57
[17:09] (Fernando> y en la 58 pongo en evidencia las perspectivas y los caminos presentes y futuros en los que nos movemos en este momento
[17:14] (Fernando> en cuanto a la ablacion de venas pulmonares mediante radiofrecuencia y con ayuda en los estudios electroficiologicos del cartografo (diapos 60 y 61)
[17:15] (Fernando> para establecer en que lugares se producen los cambios electrofisiologicos que inducen la FA y poder yugularles mediante la ablacion o fulguracion de esta zona mediante procedimientos de radiofrecuencia
[17:16] (Fernando> en las diapo 62,63 algoritmos sobre recomendacion de ablacion en FA paroxistica y FA persistente
[17:18] (Fernando> y en la diapo 64 sobre como mantener ritmo sinusal utilizando farmacos AA-Ablacion
[17:19] (Fernando> en las diapos 65 y 66 se muestran beneficios - riesgo de la ablacion en FA
[17:20] (Fernando> naturalmente en el caso de ablacion quirurgica se realiza cuando el pte va al quirofano para ser intervenido de otra cardiopatia (valvulopatia mitral,coronaria...)
[17:20] (Fernando> y por último que novedades hay acerca del control de frecuencia?
[17:21] (Fernando> dia`pos 68,69 y 70
[17:23] (Fernando> y en la diapo se resume las estrategias y estadios y lo mas conveniente respecto del control de ritmo y de frecuencia en la FA
[17:23] (Fernando> diapo 72 sorry
[17:24] (Fernando> Preguntas?
[17:24] (Rosa> no gracias
[17:24] (MaTeresa> todo claro
[17:24] (Camino> no, todo claro, gracias
[17:25] (mihaela> no, gracias
[17:25] (anana> no gracias
[17:25] (alin> no
[17:25] (miriam> ninguna
[17:26] (Fernando> Bueno pues el lunes dia 10 haremos una prueba que consistirá en 10 preguntas multirespuesta a contestar para la evaluación, serán muy sencillas
[17:27] (Fernando> ya las pondrá en la web Mª Jesus
[17:27] (Fernando> Muchas gracias por vuestra atención,os deseo lo mejor,y siempre a vuestra disposicion
[17:27] (mihaela> como responderemos?
[17:27] (Fernando> un fuerte abrazo a todos
[17:27] (Rosa> x correo?
[17:27] (miriam> muchas gracias por todo
[17:27] (Fernando> si por correo
[17:27] (Camino> ok
[17:28] (Camino> muchas gracias
[17:28] (Fernando> ya os dirá MJ como lo realizamos
[17:28] (mihaela> Yo estoy de guardia. Debo entrar a la misma hora?
[17:28] (Fernando> ya articularemos alguna formula
[17:28] (Fernando> no te preocupes
[17:28] (mihaela> gracias
[17:29] (Fernando> Un fuerte abrazo
[17:29] (MaTeresa> gracias, hasta luego
[17:29] (anana> gracias
[17:29] (Rosa> ok hasta el lunes
[17:29] (alin> Yo tambien tengo guardia
[17:29] (Camino> hasta el lunes!!
[17:33] (MJesusC> bueno, gracias Fernando, y gracias a todos !

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