Clase del día 1 de Abril de 2008, martes:
Hay un panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.
Se han suprimido algunas frases del log, sobre todo referentes a entradas y salidas de diferentes personas en el canal durante la presentación
[16:24] (eiros> ola ola
[16:24] (eiros> ¿cómo se presenta la tarde?
[16:24] (MJesus> ainhoa no sabias que estas inscrita en ese curso?
[16:24] (eiros> ¿estáis ahi?
[16:24] (MJesus> aqui en Burgos, soleada, por ahora
[16:24] (eiros> vamos con ello
[16:24] (eiros> vale vale
[16:24] (ainhoa> no sabia que hubiera cambiado de fecha
[16:25] (eiros> si os parece recuperamos el tema: VIH
[16:25] (MJesus> perfecto!
[16:25] (eiros> nos debemos centrar en test de carga viral
[16:25] (eiros> y en resistencias
[16:25] (eiros> como siempre un poco de motivación
[16:26] (eiros> hemos realizado algunas
[16:26] (eiros> aprximaciones y dan para tema
[16:26] (eiros> de tesis doctoral
[16:26] (eiros> en Burgos tenemos algunas doctoras
[16:26] (eiros> que han realizado las tesi en esta década con
[16:26] (eiros> nosotros sobre el tema
[16:26] (eiros> seguro qeu os anima´ra saberlo
[16:27] (eiros> vih doctorado de burgos 2008
[16:28] (eiros> 1. Historia natural de la infección VIH.
[16:28] (eiros> La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1)
transcurre por tres fases cronológicamente consecutivas, con características clínicas,
inmunológicas y virológicas diferenciales.
[16:28] (eiros> 1.1. Primoinfección o infección aguda
[16:29] (eiros> En estas primeras semanas tras la infección el virus se replica muy activamente
lo que se traduce en altos niveles de viremia plasmática que disminuyen paulatinamente tras la
activación de la respuesta inmune principalmente celular.
[16:29] (eiros> 1.2. Fase de latencia clínica
[16:29] (eiros> La fase aguda se continúa con un periodo clínicamente silente. Esta latencia
clínica no se corresponde con una latencia viral ya que la replicación vírica se mantiene,
expresándose en niveles altos de viremia plasmática y elevadas concentraciones víricas en
tejidos linfoides.
[16:30] (eiros> 1.3. Fase de SIDA
[16:30] (eiros> El deterioro progresivo y manifiesto del sistema inmune de los pacientes se
traduce clínicamente con la aparición de infecciones y tumores oportunistas, así como en
diferentes procesos del sistema nervioso central asociados al Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA).
[16:30] (eiros> Desde la primera descripción del SIDA, en 1981, se han desarrollado diferentes
tipos de clasificaciones. En la actualidad tiene vigencia la clasificación de los Centros para el
Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) diseñada en 1993, en la que se clasifica a los
individuos en seis grupos diferentes, en función de dos parámetros principales, el recuento de
linfocitos T CD4 y las manifestaciones clínicas.
[16:31] (eiros> 2. Terapia antirretroviral
[16:31] (eiros> 2.1. Aspectos generales
[16:31] (eiros> Tras más de diez años de estudios clínicos con diferentes combinaciones
terapéuticas de antirretrovíricos desarrollados, en los diferentes estadíos de la infección VIH, se
pueden establecer las siguientes consideraciones:
[16:31] (eiros> • En el momento actual el tratamiento antirretroviral (TAR) con combinaciones
de al menos tres fármacos constituye el tratamiento de elección1-4.
[16:31] (eiros> • La adhesión al TAR desempeña un papel fundamental en el inicio del mismo y
la durabilidad de la respuesta5. Por ello es necesario que se desarrollen estrategias encaminadas
a mejorar la adhesión y cumplimiento del TAR.
[16:32] (eiros> • La situación clínica, la viremia plasmática y el recuento de linfocitos CD4
constituyen los elementos básicos para establecer las decisiones terapéuticas en las distintas
situaciones clínicas y para evaluar la eficacia del TAR6.
[16:32] (eiros> • Cuando el virus se somete a la presión selectiva de los fármacos
antirretrovirales, la selección de resistencias se presenta como un fenómeno probablemente
inevitable7,8.
[16:32] (eiros> • En la actualidad se dispone de un número considerable de fármacos
comercializados, pertenecientes a tres familias diferentes (Tablas 1 y 2), que permiten diseñar
combinaciones y estrategias terapéuticas personalizadas para cada paciente.
[16:32] (eiros> • La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales en general y
especialmente de los inhibidores de proteasa, es un factor limitante del TAR, que obliga en
muchas ocasiones a buscar nuevas combinaciones terapéuticas de la misma potencia
antirretrovírica, y que complica seriamente el cumplimiento del tratamiento9.
[16:32] (eiros> • Un aspecto fundamental que no debe olvidarse, es la prevención de la
infección VIH, que debe formar parte de la educación sanitaria de estos pacientes y de las
personas de su entorno.
[16:33] (eiros> Tabla 1. Fármacos inhibidores de transcriptasa inversa.
[16:33] (eiros> INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA
[16:34] (eiros> ¿cómo lo veis?
[16:34] (eiros> ¿os duerme?
[16:34] (monica> bien
[16:34] (Pablo> va bien
[16:34] (Rocio> bien
[16:34] (Pablo> ;)
[16:34] (Camino> bien
[16:34] (rosa> bien
[16:34] (ainhoa> bien
[16:34] (micaela> bien
[16:34] (Sergio> bien
[16:34] (eiros> bueno entonces os cuento un poco mas
[16:34] (eiros> no demasiado
[16:35] (eiros> que os matamos
[16:35] (eiros> aqui no es como en Burgos
[16:35] (eiros> no hace sol
[16:35] (eiros> pero es la hora de la siesta
[16:35] (eiros> y mas los que salimos del hospi a las tres
[16:35] (eiros> seguimos un poquito...
[16:35] (monica> si
[16:35] (MaTeresa> si
[16:35] (eiros> Análogos de nucleósido No análogos de nucleósido Análogos de nucleótido
[16:36] (eiros> Zidovudina (AZT)
[16:36] (eiros> Didanosina (ddI)
[16:36] (eiros> Zalcitabina (ddC)
[16:36] (eiros> Estavudina (d4T)
[16:36] (eiros> Lamivudina (3TC)
[16:36] (eiros> Abacavir (ABC) Nevirapina (NVP)
[16:36] (eiros> Delavirdina (DLV)
[16:36] (eiros> Efavirenz (EFV) Tenofovir (TNV)
[16:37] (eiros> Tabla 2. Fármacos inhibidores de proteasa.
[16:37] (eiros> INHIBIDORES DE PROTEASA
[16:38] (eiros> Indinavir (IDV)
[16:38] (eiros> Ritonavir (RTV)
[16:38] (eiros> Saquinavir (SQV)
[16:38] (eiros> Nelfinavir (NFV)
[16:38] (eiros> Amprenavir (APV)
[16:38] (eiros> Lopinavir (LPV)
[16:38] (eiros>
[16:39] (eiros> 2.2. Objetivos del tratamiento
[16:39] (eiros> Los distintos regímenes antirretrovirales disponibles no permiten una curación de
la infección VIH, esto se debe en parte al establecimiento desde estadíos muy iniciales de la
infección aguda por VIH de un conjunto de linfocitos CD4 infectados de forma latente10, que
persisten incluso tras la consecución de una supresión mantenida de los niveles de viremia
plasmática hasta valores menores de 50 copias de ARN/ml11,12.
[16:39] (eiros> El tratamiento antirretroviral está enfocado a conseguir cuatro principales
objetivos, en primer lugar la supresión máxima y prolongada de la viremia plasmática, en
segundo término la recuperación de la función inmunológica, en tercera instancia la disminución
de la morbimortalidad en relación con la infección VIH y por último y consecutivamente a este
tercer objetivo la mejoría de la calidad de vida de los pacientes.
[16:39] (eiros> 2.3. Inicio del tratamiento antirretroviral
[16:40] (eiros> • Infección aguda
[16:40] (eiros> Según las recomendaciones de GESIDA y el Plan Nacional sobre el Sida no
existen suficientes evidencias científicas en la bibliografía para recomendar en la práctica clínica
el inicio de tratamiento en este grupo de pacientes salvo que existieran manifestaciones clínicas
graves durante la fase sintomática o que sea el propio paciente tras conocer las ventajas e
inconvenientes el que solicitase el inicio del TAR15.
[16:41] (eiros> • Infección crónica
[16:41] (eiros> Se desconoce cuál es el momento óptimo para iniciar el TAR; la recomendación
debe ponderar diversos parámetros: primero la disposición del individuo, segundo, la valoración
de los beneficios y riesgos potenciales derivados de la instauración del TAR, y por último el
pronóstico de la supervivencia libre de enfermedad en ausencia de tratamiento, determinado en
función de los valores basales del recuento de linfocitos CD4, de la carga viral y la pendiente de
reducci
[16:41] (eiros> 3. Resistencias del VIH frente al tratamiento antirretroviral
[16:42] (eiros> El concepto de resistencia en sentido amplio se define como cualquier cambio
que mejore la replicación del VIH en presencia de un inhibidor29. Es importante tener en cuenta
que el concepto de resistencia es relativo, ya que si se parte de un inóculo lo suficientemente
pequeño y se usa un fármaco en concentración suficiente, un virus resistente podría presentarse
como sensible30.
[16:42] (eiros> En términos específicos, la resistencia del VIH al tratamiento antirretroviral
consiste en un fenotipo alterado como resultado de un cambio en el genotipo viral que se puede
detectar tanto in vitro como in vivo31.
[16:43] (eiros> ¿estáis ahí?
[16:43] (eiros> ¿comentario?
[16:43] (eiros> ¿pregunta?
[16:43] (eiros> ¿inquietud al respecto?
[16:43] (MaTeresa> todo claro
[16:43] (Pablo> hmmm, el hecho de usar combinaciones
[16:44] (Pablo> reduce la tasa de aparicion de resistencias en el tiempo verdad?
[16:44] (eiros> seguro Pablo y reduce
[16:44] (eiros> la denominada presión selectiva
[16:44] (Pablo> es menos probable que un virus presente tres resistencias a la vez
[16:44] (eiros> en efecto
[16:44] (eiros> pero en la dinámica de las poblaciones
[16:44] (eiros> de las cuasiespecies víricas
[16:44] (eiros> todavía es mucho lo que ignoramos
[16:45] (eiros> pero en esencia esa es hast
[16:45] (eiros> donde somos capaces de n
[16:45] (eiros> entender la preincipal razón
[16:45] (eiros> hoy dñia ademas
[16:45] (eiros> seguro qeu conoceis
[16:45] (eiros> que se tiende a reunir en un solo
[16:45] (rosa> porque no se inicia rápidamente la tripe terapia, una vez conocido el diagnostico?
[16:45] (eiros> comprimido los tras antirretrovirales
[16:46] (Pablo> porque eso selecciona los virus resistentes
[16:46] (Pablo> desde el principio no?
[16:46] (eiros> a lo de rosa. si la funcion inmune esta bien conservada se recomienda
[16:46] (eiros> no iniiar y valorar individualmente
[16:46] (eiros> eso Pablo
[16:47] (eiros> si os parece seguimos
[16:47] (eiros> ¿vale?
[16:47] (Rocio> si
[16:47] (Camino> ok
[16:47] (marta> si
[16:47] (MaTeresa> si
[16:47] (eiros> entonces vamos
[16:47] (monica> ok
[16:47] (eiros> 3.1. Tipos de mutaciones
[16:47] (rosa> ok
[16:48] (eiros> 3.2. Justificación de la detección de resistencias del VIH
[16:49] (eiros> 3.3. Tipos de técnicas
[16:49] (eiros> Existen dos grandes grupos de técnicas para la detección de resistencias del VIH
al tratamiento antirretroviral, las pruebas genotípicas y las fenotípicas.
[16:49] (eiros> Las pruebas fenotípicas consisten en un sistema de replicación in vitro que
enfrenta al virus con diferentes concentraciones de fármacos antirretrovirales. El grado de
inhibición del crecimiento se establece por comparación con una cepa de referencia55.
[16:50] (eiros>
[16:51] (eiros> Tabla 3. Ensayos aleatorizados controlados que avalan la detección de
resistencias a antirretrovirales
[16:51] (eiros> Estudio Diseño
[16:52] (eiros> ADAM Genotipo vs recomendaciones empíricas generales
[16:52] (eiros> VIRADAPT Genotipo vs recomendaciones empíricas generales
[16:52] (eiros> GART
[16:52] (eiros> Genotipo vs interpretación experta vs recomendaciones empíricas generales
[16:52] (eiros> VIRA3001 Fenotipo vs recomendaciones empíricas generales
[16:52] (eiros> Kaiser Fenotipo vs recomendaciones empíricas generales
[16:52] (eiros> NARVAL Genotipo vs fenotipo vs recomendaciones empíricas generales
[16:52] (eiros> Havanna Genotipo vs recomendaciones empíricas generales
[16:52] (eiros> Referencias 46-52.
[16:53] (eiros>
[16:53] (eiros> • Pruebas genotípicas comerciales
[16:53] (eiros> Existen tres pruebas genotípicas comerciales, la secuenciación y dos técnicas
basadas en la hibridación, LiPATM y GeneChipTM, cuyo fundamento describiremos brevemente a
continuación.
[16:53] (eiros> ? Secuenciación
[16:53] (eiros> El principio general de esta técnica consiste en la obtención de moléculas de
ADN cada una un nucleótido más larga que la precedente y su posterior separación mediante
electroforésis en gel de poliacrilamida (PAGE) de elevada resolución56.
[16:54] (eiros> Actualmente la técnica más empleada es la Secuenciación Cíclica, de desarrollo
más reciente59. Se basa en aplicar la tecnología de la PCR al método de Sanger anteriormente
descrito. Se realizan cuatro reacciones de PCR en paralelo y en cada una de ellas se incluyen en
la mezcla de reacción los siguientes reactivos:
[16:54] (eiros> 1. ADN a secuenciar
[16:55] (eiros> 2. Iniciadores específicos: regiones de la retrotranscriptasa y la proteasa (gen
pol)
[16:55] (eiros> 3. Polimerasa
[16:55] (eiros> 4. dNTPs naturales (dATP, dCTP, dGTP, dTTP)
[16:55] (eiros> 5. Uno de los cuatro nucleótidos terminadores o dideoxinucleótidos (ddNTPs)
(ddATP, ddCTP, ddGTP, ddTTP)
[16:56] (eiros> Para detectar la presencia de mutaciones que confieren resistencia a los
antirretrovirales se extrae el genoma de una muestra del paciente, y se procede a su
secuenciación. Una vez obtenida la secuencia de VIH de la muestra problema en forma de
electroferograma, ésta se compara con la secuencia de una cepa salvaje de VIH mediante un
programa informático acoplado al secuenciador60,61.
[16:56] (eiros> ? Line Probe Assay (LiPATM)
[16:56] (eiros> ? GeneChipTM
[16:57] (eiros> En la Tabla 4 se muestran las principales ventajas e inconvenientes de los tests
genotípicos comerciales.
[16:57] (eiros>
[16:58] (eiros> Tabla 4: Principales ventajas e inconvenientes de los tests genotípicos
comerciales.
[16:58] (eiros> Ventajas Inconvenientes
[16:58] (eiros> - Realización relativamente simple - Medida indirecta
[16:59] (eiros> - Rapidez (3-10 días) - Dificultad de interpretación
[16:59] (eiros> - Anticipación de resistencias
[16:59] (eiros> - Desconocimiento de la “traducción” fenotípica de los patrones de mutaciones
[16:59] (eiros> - Mejor disponibilidad - Imposibilidad de asociar mutaciones a una única
población viral
[16:59] (eiros>
[16:59] (eiros> • Pruebas fenotípicas comerciales
[17:00] (eiros> Debido a que los tests genotípicos son una medida indirecta, ya que la presencia
de mutaciones no siempre implica su expresión, las pruebas fenotípicas deberían ser el primer
escalón natural de abordaje de la detección de resistencias67,68.
[17:00] (eiros> Las técnicas de virus recombinantes determinan la concentración que inhibe el
50% de la infectividad (IC50), y la comparan con la IC50 de una cepa de referencia o de un
aislado anterior de un mismo paciente. Existen dos técnicas comerciales71,72 que se diferencian
principalmente en los siguientes aspectos:
[17:00] (eiros> ? Sistema de producción del virus recombinante
[17:00] (eiros> ? Mecanismo de detección de la replicación viral
[17:00] (eiros> ? Valor umbral de carga viral requerido
[17:01] (eiros> ? Tiempo de realización
[17:01] (eiros> ? Cepa de referencia
[17:01] (eiros> ? Punto de corte
[17:01] (eiros> En la Tabla 5 se muestran las características diferenciales más destacables de
las técnicas fenotípicas comerciales.
[17:01] (eiros>
[17:02] (eiros> Figura 1. Fundamento de las técnicas de virus recombinantes.
[17:03] (eiros>
[17:04] (eiros> Tabla 5. Características diferenciales de las técnicas fenotíticas comerciales.
[17:04] (eiros> • AntivirogramTM (Virco) • PhenoSenseTM (ViroLogic)
[17:04] (eiros> - Vector con gen de enzima que produce formazán - Vector viral con gen de
luciferasa en vez de env
[17:05] (eiros> - Producción de formazán por células que sobreviven - Actividad de luciferasa (>
actividad > resistencia)
[17:05] (eiros> - 1000 copias ARN/ml - 500 copias ARN/ml
[17:05] (eiros> - 3 semanas ? 12 días - 14 días
[17:05] (eiros> - Cepa de referencia: HXB-2 - Cepa de referencia: NL4-3
[17:05] (eiros> - Punto de corte:
[17:05] (eiros> - < 4 x IC50: sensible
[17:05] (eiros> - 4 x IC50: intermedio
[17:05] (eiros> - > 10 x IC50: resistente - Punto de corte:
[17:06] (eiros> - > 2.5 x IC50: resistente
[17:06] (eiros> bueno, que nos elevamos
[17:06] (eiros> y no se si os estoy matandoç
[17:06] (eiros> ...
[17:06] (eiros> ¡alguno abandona...
[17:06] (monica> un poco
[17:06] (eiros> muy bien
[17:06] (eiros> pues al dialogo
[17:06] (Pablo> denso pero interesante...
[17:06] (eiros> venga monica
[17:06] (eiros> es que es lo nuestro
[17:07] (eiros> en el laboratorio
[17:07] (eiros> en el día a día
[17:07] (eiros> semana a semana
[17:07] (eiros> mes a mes
[17:07] (eiros> año a año
[17:07] (eiros> ....
[17:07] (eiros> enfin es lo que hacemos
[17:07] (eiros> pero estamos a vuestra dispo
[17:07] (eiros> si quereis acabo con el tema y discutimos
[17:07] (eiros> ¿que os parece?
[17:07] (eiros> ¿monica?
[17:08] (eiros> ¿y pablo?
[17:08] (Pablo> por lo que entendi, a veces por tecnica genotipica podemos detectar una
resistencia que luego no se manifieste clinicamente de forma inmediata no? eso es por
interaccion de los genes del virus?
[17:08] (eiros> ¿sois los unicos?
[17:08] (marta> no
[17:08] (Rocio> no
[17:08] (MaTeresa> no
[17:08] (ainhoa> no
[17:08] (eiros> no es por la expresion fenotipica
[17:08] (eiros> ya veo marta
[17:08] (eiros> rocio
[17:08] (eiros> MaTeresa
[17:08] (eiros> ainhoa
[17:08] (eiros> ...¿alguien mas?
[17:09] (Pablo> ok
[17:09] (eiros> vale
[17:09] (eiros> seguimos un poquito, unos diez minutos mas
[17:09] (eiros> ¿os parece?
[17:09] (MaTeresa> si, sigamos
[17:09] (ainhoa> vale
[17:09] (marta> bien
[17:09] (Pablo> bien
[17:09] (Rocio> si
[17:09] (rosa> ok
[17:09] (Beatriz> bien
[17:09] (monica> si
[17:10] (eiros>
[17:10] (eiros> La Tabla 7 resume los principales métodos de detección de resistencias a
antirretrovirales, así como su nombre comercial y la compañía distribuidora de los mismos.
[17:11] (eiros>
[17:11] (eiros> Tabla 6. Principales ventajas e inconvenientes de los tests fenotípicos de
detección de resistencias.
[17:11] (eiros> Ventajas Inconvenientes
[17:11] (eiros> - Medida directa de sensibilidad - Laboriosidad y complejidad
[17:11] (eiros> - Información sobre resistencias cruzadas - Demora de obtención de resultados
[17:11] (eiros> - Fácil interpretación - Infraestructura necesaria
[17:11] (eiros> - Aplicable a cualquier fármaco - Selección de variantes mejor adaptadas al
cultivo
[17:12] (eiros> Tabla 7. Tests comerciales para la detección de resistencias de VIH a
antirretrovirales
[17:12] (eiros> Metodología Denominación Compañía
[17:12] (eiros> Secuenciación HIV Genotyping System Kit PE Biosystems
[17:13] (eiros> TruGene HIV Resistance Kit Visible Genetics
[17:13] (eiros> VircoGEN Virco
[17:13] (eiros> GeneSeq HIV ViroLogic
[17:13] (eiros> Hibridación Inno-LiPA HIV nucleosides Innogenetics
[17:13] (eiros> Inno-LiPA HIV protease Innogenetics
[17:13] (eiros> Inno-LiPA HIV non-nucleosides* Innogenetics
[17:13] (eiros> Inno-LiPA HIV Multi Drug Resistances* Innogenetics
[17:13] (eiros> HIV PRT-440 (“GeneChip”)**
[17:13] (eiros> Recombinant Virus Assay (RVA) Antivirogram
[17:14] (eiros> Virco
[17:14] (eiros>
[17:14] (eiros> Phenosense
[17:14] (eiros> ViroLogic
[17:14] (eiros>
[17:14] (eiros> *Aun no comercializados. **Se determina la secuencia de RT y P por hibridación
[17:14] (eiros> específica diferencial.
[17:15] (eiros> algunas de estas compañías
[17:15] (eiros> podeis buscarlas en internet
[17:16] (eiros> y os sorprenderá la calidad y cantidad
[17:16] (eiros> de informacion
[17:16] (eiros> que proporcionan al respecto
[17:16] (eiros> por cierto que ayer pude adjuntaros
[17:16] (eiros> la web de la
[17:16] (eiros> european aids society
[17:17] (eiros> es www.eacs.eu
[17:17] (eiros> puede ayudaros también
[17:17] (eiros> sigo tratando de escribiros el tema
[17:18] (monica> si
[17:18] (eiros> Tabla 8. Características de los tests de resistencias comerciales.
[17:19] (eiros> Técnica (Compañía) Sensibilidad Complejidad Umbral ARN Tiempo
[17:19] (eiros> LiPA
[17:19] (eiros> (Innogenetics) 1-5% Baja 500 cpARN/ml 2-3 días
[17:19] (eiros> HIV Genotyping Kit
[17:19] (eiros> (PE Biosystems) 20-25% Alta 1000 cpARN/ml 5 días
[17:19] (eiros> TrueGene
[17:19] (eiros> (Visible Genetics) 10-20% Alta 1000 cpARN/ml 2 días
[17:20] (eiros> Antivirogram
[17:20] (eiros> (Virco) 10-20% Alta 1000 cpARN/ml 3 semanas
[17:20] (eiros> PhenoSense
[17:20] (eiros> (ViroLogic) 10% Alta 1000 cpARN/ml 14 días
[17:20] (eiros>
[17:20] (eiros> 3.4. Limitaciones de las pruebas de resistencias
[17:21] (eiros> iferencia de las técnicas genotípicas, pero también por ello el papel individual de
una mutación determinada puede quedar enmascarado83. Un inconveniente de estas últimas
técnicas es que para que llegue a detectarse a nivel fenotípico una resistencia es necesario que
una proporción suficientemente grande de la muestra posea determinadas mutaciones.
[17:21] (eiros> 3.5. Recomendaciones para la detección de resistencias a antirretrovirales
[17:22] (eiros> rovirales90 y del grupo GESIDA91 junto con la SPNS.
[17:22] (eiros> ponsable de su ejecución. En último término, impulsa la consolidación de
agencias de investigación con esta línea prioritaria de forma que se logre una utilización eficiente
y se estudien indicaciones futuras de estas técnicas como son la epidemiología de las
resistencias primarias y el empleo de las pruebas fenotípicas.
[17:23] (eiros> 3.6. Incorporación de los tests de resistencias a la práctica asistencial
[17:23] (eiros> 1. Pacientes adultos en los que se supone que están realizando correctamente el
tratamiento y se plantea llevar a cabo un cambio de antirretrovirales en presencia de fracaso
terapéutico. En este sentido la realización se debe recomendar tras un segundo o posterior
fracaso terapéutico, y considerar en un primer fracaso.
[17:23] (eiros> 2. En los casos con primoinfección sintomática, especialmente si se va a iniciar
un tratamiento antirretroviral.
[17:23] (eiros> 3. En casos de mujeres embarazadas muy especialmente si la supresión de la
replicación viral por el tratamiento no es suficiente, con el fin de conseguir la pauta terapéutica
óptima y la máxima reducción de la transmisión vertical del VIH.
[17:23] (eiros> 4. En los casos de niños con nuevo diagnóstico de infección por VIH y en los
niños ya en tratamiento antirretroviral si presentasen criterios de fracaso terapéutico.
[17:24] (eiros> .DETECCIÓN DE LA VIREMIA PLASMÁTICA DEL VIH (CARGA VÍRICA
PLASMÁTICA – CVP – )
[17:24] (eiros> 3.1. TÉCNICAS DISPONIBLES
[17:24] (eiros> ene el rango más amplio de detección de subtipos y es el único que cuantifica el
grupo O. Ninguna de las técnicas licenciadas detecta el VIH-2.
[17:25] (eiros> Tabla 9. Técnicas disponibles para la detección de la carga vírica plasmática
[17:25] (eiros> Nombre (Compañía)
[17:25] (eiros> Técnica
[17:25] (eiros> Comentarios
[17:25] (eiros>
[17:25] (eiros> Monitor (Roche)
[17:25] (eiros> RT-PCR
[17:25] (eiros> Extracción automática disponible
[17:26] (eiros> Subtipos A-G
[17:26] (eiros>
[17:26] (eiros> Taqman (Roche)
[17:26] (eiros> RT-PCR tiempo real
[17:26] (eiros> Extracción automática disponible
[17:26] (eiros> Subtipos A-G
[17:26] (eiros>
[17:26] (eiros> Abbott Real Time (Abbott)
[17:27] (eiros> RT-PCR tiempo real
[17:27] (eiros> Extracción automática disponible
[17:27] (eiros> Subtipos A-K y grupo O
[17:27] (eiros>
[17:27] (eiros> Versant (Bayer)
[17:27] (eiros> bADN
[17:27] (eiros> Subtipos A-G
[17:27] (eiros>
[17:27] (eiros> NucliSens (BioMerieux)
[17:28] (eiros> NASBA
[17:28] (eiros> Extracción automática disponible
[17:28] (eiros> Subtipos A-G
[17:28] (eiros>
[17:28] (eiros> 3.2. INDICACIONES
[17:28] (eiros> 3.2.1. Monitorización del tratamiento antirretroviral (ARV)
[17:28] (eiros> 3.2.2. Predicción de progresión en pacientes crónicamente infectados e inicio
del tratamiento.
[17:29] (eiros> 3.2.3. Valoración del riesgo de transmisión
[17:29] (eiros> 3.2.4. Diagnóstico de infección aguda
[17:29] (eiros> las primeras semanas de la infección es muy elevada, en general >100.000
cp/mL, por lo que deben interpretarse con muchas reservas los resultados con valores bajos
(<10.000 cp/mL).
[17:29] (eiros> 3.3. OBTENCIÓN Y MANEJO DE LAS MUESTRAS
[17:30] (eiros> remia de bajo nivel. Es importante considerar la estabilidad de la sangre total y el
plasma separado para las determinaciones de CVP del VIH. En general la sangre completa se
debe centrifugar y separar el plasma dentro de las primeras 4-6 horas inmediatas a la extracción.
En la Tabla 10 se muestra la estabilidad del VIH-1 para la determinación de la CVP según su
forma de almacenamiento.
[17:30] (eiros> Tabla 10. Estabilidad del VIH-1 para la determinación de la carga vírica
plasmática
[17:30] (eiros> Sangre completa
[17:30] (eiros> 6 horas
[17:30] (eiros>
[17:30] (eiros> Plasma separado temperatura ambiente
[17:31] (eiros> 24 horas
[17:31] (eiros>
[17:31] (eiros> Plasma separado 4º C
[17:31] (eiros> 6 días
[17:31] (eiros>
[17:31] (eiros> Plasma separado -20ºC
[17:31] (eiros> Variable (no recomendado para almacenamiento a largo plazo)
[17:31] (eiros>
[17:32] (eiros> Plasma separado -80ºC
[17:32] (eiros> Meses
[17:32] (eiros>
[17:32] (eiros>
[17:32] (eiros> 3.4. CARGA VÍRICA EN LCR, SEMEN Y OTROS FLUIDOS
[17:32] (eiros> Aunque la determinación de la CVP del VIH en estas muestras no esta
estandarizada, en ocasiones es necesaria su realización en el contexto de estudios de
investigación o bajo petición expresa y puntual del clínico responsable.
[17:32] (eiros> para el contexto en el que se realiza.
[17:33] (eiros> 3.5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
[17:33] (eiros> 3.5.1. Resultados y variabilidad
[17:33] (eiros> o obliga a considerar falta de adherencia al tratamiento o desarrollo de
mutaciones de resistencias a los fármacos ARV.
[17:33] (eiros> 3.5.2. Factores que aumentan la CVP
[17:33] (eiros> Aparte de la progresión natural de la infección, la CVP puede aumentar
rápidamente en situaciones en las que se produce un estímulo inmunológico que aumenta la
producción de partículas víricas por los linfocitos infectados. Estos episodios se han descrito en
infecciones activas (tales como tuberculosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci, etc.) y tras la
administración de vacunas.
[17:33] (eiros> 3.5.3. Episodios cortos de aumento de la CVP (Blips)
[17:34] (eiros> 3.5.4. CVP indetectable en pacientes infectados pero sin tratamiento
[17:34] (eiros> 3.5.5. Viremia detectable por debajo del umbral de 50 copias/mL
[17:34] (eiros> 4. DETECCIÓN DE RESISTENCIAS
[17:34] (eiros> ¿quedaias alguna o alguno vivos?
[17:35] (eiros> ¿vivos?
[17:35] (eiros> ¿dormidos?
[17:35] (eiros> comprendo qeu es un tema especifico
[17:35] (anana> vivos de momento
[17:35] (rosa> si
[17:35] (ainhoa> aun seguimos aqui
[17:35] (Pablo> vivos
[17:35] (MaTeresa> vivos
[17:35] (monica> vivos
[17:35] (Camino> vivos y despiertos
[17:35] (eiros> ¿comentarios?
[17:35] (eiros> ¿alguna cuestion?
[17:35] (eiros> ¿sugerencia?
[17:36] (eiros> ¿sigo otro ratito?
[17:36] (eiros> ¿cansados ya?
[17:36] (monica> un poco
[17:36] (eiros> Creo qeu hasta las 18, 30 puedo poneros más
[17:36] (rosa> un poco
[17:36] (eiros> "doctrina"
[17:36] (anana> puedes seguir
[17:36] (Pablo> ok adelante
[17:36] (eiros> ¿rosa?
[17:36] (Rocio> vale
[17:36] (Camino> sigamos
[17:36] (MaTeresa> vale
[17:36] (marta> si
[17:36] (eiros> si alguno abandona
[17:36] (eiros> con toda paz y
[17:36] (eiros> ...en paz
[17:36] (marta> si
[17:36] (rosa> ok
[17:36] (ainhoa> jeje
[17:36] (rosa> si
[17:37] (eiros> si os parece sigo doce minutos de reloj...
[17:37] (eiros> si puedo
[17:37] (eiros> ¿vale?
[17:37] (Camino> ok
[17:37] (anana> vale
[17:37] (rosa> ok
[17:37] (marta> ok
[17:37] (Beatriz> ok
[17:37] (monica> ok
[17:37] (Pablo> ok
[17:37] (eiros> sois los siete magnificos
[17:37] (eiros> y alguno mas
[17:38] (eiros> vamos a ello
[17:38] (MaTeresa> vale
[17:38] (eiros> 4.1. TÉCNICAS GENOTÍPICAS
[17:38] (monica> vamos
[17:38] (eiros> 4.1.1. Secuenciación de ácidos nucleicos
[17:38] (eiros> teresa & Monica
[17:38] (eiros> tambien os cuento
[17:38] (eiros> nueve
[17:39] (eiros> cerse por su color de fluorescencia. Este método se denomina secuenciación
unidireccional. Del mismo modo pueden marcarse los cebadores o primers y hablamos entonces
de secuenciación bidireccional.
[17:39] (eiros> - Obtener una mayor sensibilidad de detección
[17:39] (eiros> - Secuenciar fragmentos de hasta 700-800 pares de bases (en el caso que nos
ocupa esto es insuficiente y hay que recurrir a varias reacciones de secuenciación para poder
estudiar todas las posiciones del gen pol relacionadas con resistencia)
[17:39] (eiros> - Menor cantidad de paradas inespecíficas de la ADN polimerasa por las
estructuras secundarias en el ADN molde.
[17:39] (eiros> - Análisis de los resultados más rápido y menor tiempo de procesamiento de las
muestras.
[17:39] (eiros> Todo ello ha contribuido a generalizar el uso de la técnica en concreto para la
detección de mutaciones de resistencia a fármacos, en éste caso frente a antirretrovirales.
[17:40] (eiros> Además de los protocolos "in house", también existen otros ensayos de
secuenciación disponibles. Algunos de ellos (Virco GEN II, Virco; HIV-1 GenotypR PLUS,
Specialty Laboratories; GeneSeq, Virologic; GenoSure, LabCorp) sólo están disponibles para su
realización en los laboratorios de las casas comerciales que los ofrecen. Otros ensayos
comercializados son HIV-1 Mutation Analysis, Focus Technologies; HIV ViroTYPE, Rheumatology
Diagnostics Laboratory; y HIV-1 Genot
[17:40] (eiros> 4.1.2. Otros ensayos genotípicos
[17:40] (eiros> y la hibridación diferencial, también denominada "Point mutation assay".
[17:40] (eiros> 4.1.3 Interpretación del genotipo
[17:41] (eiros> istemas de interpretación sencillos para todas las drogas disponibles. Sin
embargo, en ninguno de los documentos de consenso o paneles de expertos se emiten normas
sobre cuál debe ser la forma de interpretar los resultados de las pruebas genotípicas. Es más,
cuando se comparan los algoritmos entre sí existen serias discrepancias entre ellos, en especial
para algunos análogos de nucleósidos como estavudina, abacavir, tenofovir y didanosina.
[17:41] (eiros> Finalmente, hay que destacar que es importante interpretar el resultado de las
pruebas de resistencia teniendo en cuenta la historia previa de tratamiento antirretroviral y, en
su caso, estudios previos de resistencias que se hayan realizado al mismo paciente.
[17:41] (eiros> 4.2. TÉCNICAS FENOTÍPICAS
[17:41] (eiros> Los estudios fenotípicos tienen la ventaja de valorar con mayor fidelidad la
sensibilidad del virus frente a cada fármaco, y según este grado de sensibilidad se podría valorar
en un futuro la posibilidad de sobrepasar la resistencia aumentando los niveles plasmáticos del
fármaco. Sin embargo, los estudios fenotípicos deben considerarse por el momento como poco
viables, principalmente por la complejidad, laboriosidad de la técnica, y el tiempo necesario para
la emi
[17:41] (eiros> 4.2.1. Método de sensibilidad del virus en células mononucleadas de sangre
periférica (CMSP).
[17:42] (eiros> 4.2.2. Técnicas con virus recombinantes
[17:42] (eiros> criptTM (Viralliance-SAS).
[17:42] (eiros> En el método Antivirogram® (Virco) los virus recombinantes se preparan
mediante transfección de células MT-4 con el producto amplificado PR-TI y con un plásmido que
contiene el genoma completo del VIH salvo la región gag-pro-RT. La CI50 del virus recombinante
se determina en cultivos, midiendo la viabilidad de células MT4 infectadas con el virus
recombinante en presencia de diluciones de cada antirretroviral.
[17:42] (eiros> 4.2.3. Interpretación del fenotipo
[17:43] (eiros> o de la carga vírica en un determinado período de tiempo; es el punto de corte
ideal, pero la realidad es que no siempre existe una relación binaria resistencia-falta de
respuesta, si no que esto más bien es un fenómeno continuo, por lo que se hace necesario definir
intervalos que definan varias posibilidades de respuesta. En esta línea están trabajando los
laboratorios que ofertan los ensayos fentotípicos.
[17:43] (eiros> La dificultad de la interpretación de las pruebas fenotípicas radica en la
dificultad de diseñar ensayos clínicos que avalen los puntos de corte clínicos de cada
antirretroviral. Además, un problema añadido puede ser la variabilidad que a esto pueda aportar
el tipo de ensayo fenotípico que se realice.
[17:43] (eiros> 4.3. PREDICCIÓN DEL FENOTIPO A PARTIR DEL GENOTIPO: FENOTIPO VIRTUAL
[17:43] (eiros> fenotipos reales con el mismo patrón de mutaciones.
[17:44] (eiros> El fenotipo virtual de Virco no es el único disponible y existen otras herramientas
que predicen el fenotipo a partir del genotipo, como geno2pheno (http//www.geno2pheno.de).
[17:44] (eiros> 4.4. INDICACIONES DE LAS PRUEBAS DE RESISTENCIA
[17:44] (eiros> En este apartado se expondrán las recomendaciones más recientes a nivel
nacional (Gesida/Plan Nacional del SIDA, Octubre 2004) e internacional (Department of Health
and Human Services, DHHS, Octubre 2005) que estos grupos de expertos realizan para
conseguir una optima utilización de las pruebas de resistencia. Los escenarios para la utilización
de las pruebas de resistencia son:
[17:44] (eiros> a) Pacientes sin tratamiento previo:
[17:44] (eiros> c. Embarazo: la guía nacional las recomienda para todas las mujeres
embarazadas. Las de la DHHS consideran que para las mujeres embarazadas se deben hacer las
mismas recomendaciones que para el resto de pacientes.
[17:45] (eiros> d. Profilaxis postexposición (PPE) ocupacional: Gesida/PNS recomiendan
considerar su utilización en el caso fuente.
[17:45] (eiros> b) Paciente con tratamiento antirretroviral: recomendar en todo fracaso al TAR
(DHHS, BII), para determinar el papel de la resistencia en el fracaso y diseñar un nuevo régimen
con el mayor número de fármacos activos.
[17:45] (eiros> Las guías de la DHHS recomiendan además la realización de las pruebas de
determinación de resistencias en los casos en los que la supresión virológica tras iniciar
tratamiento es subóptima (BIII). Finalmente desaconsejan su empleo en pacientes con carga
vírica <1000 copias/ml (DIIII), por el escaso rendimiento de la prueba, y después de suspender
un tratamiento (DIIII), por la reversión de la mayoría de las mutaciones que no se detectarían al
ser subpoblaciones mi
[17:45] (eiros> 4.5. LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS DE RESISTENCIA
[17:46] (eiros> los genes gag-pol altamente conservadas entre los subtipos distintos del B, ya
sean URFs (Unique Recombinant Forms ) o CRFs (Circulating Recombinant Forms).
[17:46] (eiros> En la Tabla 11se recogen las principales ventajas e inconvenientes de los
métodos genotípicos y fenotípicos.
[17:46] (eiros> Tabla 11. Principales ventajas e inconvenientes de los métodos genotípicos y
fenotípicos
[17:46] (eiros> Métodos genotípicos: ventajas
[17:46] (eiros>
[17:46] (eiros> Rapidez
[17:46] (eiros>
[17:47] (eiros> Dificultad técnica media: realizable en laboratorios hospitalarios
[17:47] (eiros>
[17:47] (eiros> Menor coste económico
[17:47] (eiros>
[17:47] (eiros> Las mutaciones pueden preceder a las resistencias fenotípicas
[17:47] (eiros>
[17:47] (eiros> Métodos genotípicos: desventajas
[17:47] (eiros>
[17:48] (eiros> Algunos no detectan variantes minoritarias (han de constituir al menos un 20%
de la población vírica)
[17:48] (eiros>
[17:48] (eiros> Puede no existir correlación con el análisis fenotípico
[17:48] (eiros>
[17:48] (eiros> Desconocimiento de mutaciones que ofrecen resistencia a diferentes inhibidores
[17:48] (eiros>
[17:48] (eiros> Desconocimiento del efecto de las resistencias cruzadas
[17:48] (eiros>
[17:48] (eiros> Respuesta variable de los pacientes a un fármaco
[17:49] (eiros>
[17:49] (eiros> Marcador indirecto de la sensibilidad del VIH a los antirretrovirales
[17:49] (eiros>
[17:49] (eiros> Requieren la interpretación por un experto
[17:49] (eiros>
[17:49] (eiros> No son válidos para nuevas drogas hasta que se diseñan los algoritmos de
interpretación y se validan clínicamente.
[17:49] (eiros>
[17:49] (eiros> Métodos fenotípicos: ventajas
[17:50] (eiros>
[17:50] (eiros> Reflejan el efecto de todas las mutaciones presentes, incluso las que no se han
descrito
[17:50] (eiros>
[17:50] (eiros> Medida directa de la sensibilidad del VIH a los antirretrovirales
[17:50] (eiros>
[17:50] (eiros> Se puede utilizar para cualquier tipo de fármaco
[17:50] (eiros>
[17:50] (eiros> Información útil acerca de las resistencias cruzadas
[17:50] (eiros>
[17:51] (eiros> Los resultados son fáciles de interpretar
[17:51] (eiros>
[17:51] (eiros> Potencial medida de "fitness" vírico y tropismo
[17:51] (eiros>
[17:51] (eiros> Métodos fenotípicos: desventajas
[17:51] (eiros>
[17:51] (eiros> No detecta variantes minoritarias
[17:51] (eiros>
[17:51] (eiros> Lento, laborioso y de elevado coste
[17:52] (eiros>
[17:52] (eiros> Falta de estandarización
[17:52] (eiros>
[17:52] (eiros> No están validados o no se han descrito todos los puntos de corte clínicos
[17:52] (eiros>
[17:52] (eiros> Medidas de contención biológica
[17:52] (eiros>
[17:52] (eiros> Posible selección de variantes víricas mejor adaptadas al cultivo celular
[17:53] (eiros>
[17:53] (eiros> 5. BIBLIOGRAFÍA
[17:53] (eiros> 1. Ortiz de Lejarazu R, Ortega M, Hernández B, Eiros JM, Labayru C,
Rodríguez-Torres A. Detection of primary HIV infection with a fourth generation test. AIDS 2000;
14 (S-4): 108-112.
[17:53] (eiros> 2. WHO. AIDS. Proposed WHO criteria for interpreting results from Western blot
assays for HIV-1, HIV-2 and HTLV-I/HTLV-II. Weekly Epidem Rec 1990; 65:281-283.
[17:53] (eiros> 3. CDC. US Public Health Service guidelines for testing and counselling blood
donors and plasma donors for HIV type 1. MMWR 1996; 45:3-8.
[17:53] (eiros> 4. Sullivan PS, Schable Ch, Koch W, et al. Persistently negative HIV-1 antibody
enzyme immunoassay screening results for patients with HIV-1 infection and AIDS: serologic,
clinical, and virologic results. AIDS 1999; 13:89-96.
[17:53] (monica> jaja
[17:53] (eiros> 5. Preiser W, Brink NS, Hayman A, et al. False-negative HIV antibody test
results. J Med Virol 2000; 60:43- 47. 6. Bartlett JG, Gallart JE. Medical management of HIV
infection. Johns Hopkins University 2003. Baltimore, MD
[17:54] (eiros> 7. Simon V, Ho DD. HIV-1 dynamics in vivo: implications for therapy. Nat Rev
Microbiol 2003; 1:181-190.
[17:54] (eiros> 8. Nettles RE, Kieffer TL, Kwon P, et al. Intermittent HIV-1 viremia (Blips) and
drug resistance in patients receiving HAART. JAMA 2005; 293:817-829
[17:54] (eiros> 9. Fiscus SA, Brambilla D, Coombs RW, et al. Multicenter evaluation of methods
to quantitate human immunodeficiency virus type 1 RNA in seminal plasma. J Clin Microbiol
2000; 38: 2348-2353. 10. Pilcher C D, Fiscus S A, Nguyen T Q, et al. Detection of acute
infections during HIV testing in North Carolina. N Engl J Med 2005; 352:1873-1883.
[17:54] (eiros> 11. García F, Aguilera A. Pruebas de resistencia. En: "Resistencia a los
antirretrovirales 2005". Ed. Soriano V. Publicaciones Pernmayer. 12. Shafer RW. Genotypic
testing for human immunodefficiency virus type 1 drug resistance. Clin Microbiol Rev 2002;
15:247-277.
[17:54] (eiros> 13. Garcia F, Palomares JC, Martinez NM, et al. Study of different system for
interpreting results of genotypic antiretroviral drug resistance tests. Antiviral Therapy 2003;
8:251-252.
[17:54] (eiros> 14. Iribaren JA, et al. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el SIDA
respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el VIH (octubre 2004).
Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 564-642.
[17:54] (eiros> 15. Panel on clinical practices for treatment of HIV infection. Guidelines for the
use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Disponible en
http://aidsinfo.nih.gov. Octubre, 2005.
[17:55] (eiros> --------------------------------------------------------------------------------
[17:55] (eiros>
[17:58] (eiros> bueno, bueno
[17:58] (eiros> que me
[17:58] (eiros> que me duermo yo
[17:59] (MaTeresa> jeje
[17:59] (eiros> me he colgado
[17:59] (eiros> me he
[17:59] (eiros> no llega
[17:59] (MaTeresa> si llega
[18:00] (Pablo> sal y entra sino envia bien pero si q te leemos
[18:00] (MaTeresa> hasta mañana
[18:00] (eiros> hasta mañana
[18:00] (MaTeresa> hemos terminado por hoy?
[18:00] (eiros> que me he colgado
[18:00] (rosa> ok hasta mañana
[18:00] (MaTeresa> hasta mañana
[18:00] (marta> adios
[18:00] (Pablo> hasta mañana y gracias
[18:00] (Camino> hasta mañana, gracias
[18:00] (Beatriz> hasta mañana
[18:00] (ainhoa> hasta mañana
[18:00] (eiros> yo creo que si no teneis comentarios...
[18:00] (mihaela> hasta mañana
[18:00] (eiros> podemos reirarnos
[18:01] (eiros> y mañana resumimos la semna
[18:01] (alin> adios
[18:01] (eiros> que os he matado
[18:01] (eiros> pero conviene a veces
[18:01] (monica> jajaja
[18:01] (eiros> dar temario
[18:01] (eiros> si monica
[18:01] (Camino> jaja
[18:01] (eiros> matados
[18:01] (eiros> camino
[18:01] (eiros> alin adios
[18:01] (anana> hasta mañana
[18:01] (monica> Ma Jesus estas ahi?
[18:01] (eiros> anana hasta mañana: rima
[18:01] (Gerardo> hasta mañana
[18:02] (eiros> creo que MJesus no esta ya...era durillo
[18:02] (eiros> lo de hoy
[18:02] (Camino> jeje, venga hasta mañana!
[18:02] (monica> hasta mañana eiros
[18:02] (eiros> Gerardo
[18:02] (eiros> adios
[18:02] (eiros> Bueno que descanseis un poco
[18:02] (monica> bueno no importa , gracias
[18:02] (eiros> y a daros un voltio
[18:02] (alin> gracias
[18:02] (monica> Adios
[18:02] (eiros> mañana (Dm) a las 17
[18:03] (eiros> nos reencontramos
[18:03] (eiros> muchas gracias a tod@s
[18:03] (Camino> ok muy bien
El panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy esta aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.
