AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES VÍRICAS

Clase del día 16 de Abril de 2008, miércoles:

Hay un panel de discusión, correspondiente a la clase de hoy aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.

Se han suprimido algunas frases del log, sobre todo referentes a entradas y salidas de diferentes personas en el canal durante la presentación


[17:25] * eiros (direccion@157.88.209.90) has joined #curso
[17:25] (MJesus> hola profe
[17:25] (eiros> hola a tod@s
[17:25] (eiros> ¿cómo estási?
[17:25] (eiros> Buenas tardes
[17:25] (Camino> hola buenas tardes!
[17:26] (Pablo> hola buenas tardes ^^
[17:26] (anana> hola buenas tardes
[17:26] (alin> -hola
[17:26] (eiros> si os parece seguimos y rematamos hoy
[17:26] (eiros> tranquilos que sera suave
[17:26] (ainhoa> buenas tardes..
[17:26] (mihaela> buenas tardes
[17:27] (Pablo> adelante :D
[17:27] (eiros> Pues bien seguiremos con algo teórico relativo a antibioterapia
[17:28] (eiros> Tema 3. USO RACIONAL DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ANTIBIOTICOS EN LA COMUNIDAD
[17:29] (eiros> ANTIBIOTICOS ?-LACTÁMICOS
[17:29] (eiros> Los ?-lactámicos son el grupo de antimicrobianos más amplio en número y los más utilizados en la práctica clínica hospitalaria y ambulatoria. Este grupo de fármacos posee importantes ventajas derivadas de su mecanismo de acción bactericida, su escasa toxicidad, notable eficacia y amplio margen terapéutico. El mecanismo de acción de los ?-láctámicos se basa en la inhibición de la síntesis de la pared celular, lo que explica la acción bactericida y la escasa t
[17:29] (eiros> si os parece duro
[17:29] (eiros> me lo decis
[17:29] (eiros> ¿vale?
[17:29] (Pablo> ok
[17:29] (Camino> ok
[17:29] (Pablo> va bien eiros
[17:29] (Beatriz> ok
[17:29] (anana> vale
[17:30] (raquel> vale
[17:30] (gerardo> ok
[17:30] (mihaela> vale
[17:30] (ainhoa> si
[17:30] (eiros> seguimos pues un ratito...
[17:30] (eiros> Estructura química
[17:31] (eiros> Mecanismos de resistencia
[17:31] (eiros> Espectro de acción
[17:32] (eiros>
[17:32] (eiros> Penicilinas
[17:32] (eiros> La estructura química de las penicilinas es el resultado de la condensación de valina y cisteína dando lugar al ácido 6-aminopenicilánico, al cual se une una cadena lateral variable. El desarrollo de las penicilinas sintéticas ha condicionado la aparición de fármacos con ventajas muy específicas en cuanto a farmacocinética, resistencias e indicaciones clínicas. La Tabla 1 resume las principales penicilinas englobadas dentro de cada grupo.
[17:32] (eiros>
[17:33] (eiros> Tabla 1. Clasificación de las principales penicilinas según su espectro de actividad
[17:33] (eiros> ? Penicilinas naturales
[17:33] (eiros> • Bencilpenicilina sódica/potásica
[17:33] (eiros> • Bencilpenicilina procaina
[17:33] (eiros> • Bencilpenicilina benzatina
[17:33] (eiros> ? Penicilinas orales • Fenoxibencilpenicilina
[17:33] (eiros> • Feneticilina
[17:34] (eiros> ? Penicilinas anti-estafilocócicas
[17:34] (eiros> • Meticilina
[17:34] (eiros> • Nafcilina
[17:34] (eiros> • Isoxazolpenicilinas: cloxacilina, oxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina
[17:34] (eiros> ? Penicilinas de amplio espectro • Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, ésteres de ampicilina
[17:34] (eiros> ? Penicilinas anti-pseudomónicas
[17:35] (eiros> • Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina
[17:35] (eiros> • Acilureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina, azlocilina
[17:35] (eiros> ? Penicilinas resistentes a ?-lactamasas de gramnegativos • Temocilina
[17:35] (eiros>
[17:35] (eiros> Las penicilinas presentan un amplio espectro de acción, por lo que han sido ampliamente utilizadas.
[17:35] (eiros> En la actualidad las penicilinas continúan siendo el tratamiento de elección en determinadas infecciones. Dentro de las infecciones originadas por cocos grampositivas son de elección en las originadas por S. pneumoniae (cuando este es sensible a ellas), S. pyogenes, S. epidermidis y S. aureus. Las infecciones originadas por C. diphteriae, B. anthracis, L. monocytogenes P. multocida, B. pertusis, Capnocytophaga y T. pallidum se tratan con penicilinas.
[17:36] (eiros> Además las penicilinas se utilizan con fines profilácticos de la fiebre reumática, en caso de implantes protésicos en articulaciones y válvulas cardíacas (infección por S. aureus).
[17:36] (eiros> Cefalosporinas
[17:36] (eiros> Las cefalosporinas se caracterizan químicamente por la presencia de un anillo dihidrotiazidina. La presencia de diferentes radicales sobre el ácido 7-aminocefalosporánico origina modificaciones en su espectro, toxicidad, farmacocinética, etc. que han dado lugar a la clasificación de las cefalosporinas en cuatro generaciones:
[17:36] (eiros> ? Las cefalosporinas de primera generación son estructuralmente muy diferentes pero poseen un espectro de acción muy similar que abarca grampositivos y las Enterobacterias más sensibles.
[17:37] (eiros> ? La segunda generación se caracteriza por un incremento considerable de la actividad frente a Haemophilus, Neisseria y Moraxella, así como frente algunos bacilos gramnegativos. Dentro de esta generación de cefalosporinas se encuentran las cefamicinas. Estas poseen un grupo muy similar químicamente que se caracteriza por la presencia de un grupo 7-?-metoxi el cual le confiere diferencias importantes como son reacciones adversas características.
[17:37] (eiros> ? La mayor parte de las cefalosporinas de tercera generación son moléculas monoaniónicas.
[17:37] (eiros> ? Las cefalosporinas de cuarta generación son moléculas dianiónicas. La presencia de dos cargas negativas en la molécula le confiere la propiedad de penetrar con mayor facilidad la membrana de las bacterias gramnegativas.
[17:37] (eiros> Las Tablas 2 y 3 recogen las cefalosporinas desarrolladas dentro de las cuatro generaciones y el espectro de acción característico de cada generación.
[17:37] (eiros> Tabla 2. Cefalosporinas clasificadas según las cuatro generaciones
[17:37] (eiros> Primera generación Segunda generación Tercera generación Cuarta generación
[17:37] (eiros> Cefalotina
[17:38] (eiros> Cefalexina
[17:38] (eiros> Cefaloridina
[17:38] (eiros> Cefazolina
[17:38] (eiros> Cefradina
[17:38] (eiros> Cefradoxilo
[17:38] (eiros> Cefroxadina
[17:39] (eiros> Cefuroxima
[17:39] (eiros> Cefamandol
[17:39] (eiros> Cefotiam
[17:39] (eiros> Cefaclor
[17:40] (eiros> ¿estais vivos?
[17:40] (Pablo> si
[17:40] (raquel> si
[17:40] (Camino> si si
[17:40] (eiros> ¿voy a mucha marcha?
[17:40] (ainhoa> si
[17:40] (eiros> ¿se lleva?
[17:40] (MaTeresa> si
[17:40] (Pablo> va bien
[17:40] (marta> si
[17:40] (Beatriz> si
[17:40] (Camino> si, va bien
[17:40] (ainhoa> va
[17:40] (alin> si
[17:40] (eiros> seguimos pues
[17:40] (MaTeresa> va bien
[17:40] (eiros> Cefprozilo
[17:40] (eiros> Cefonicid
[17:41] (eiros> Cefamicinas:
[17:41] (eiros> ? Cefoxitina
[17:41] (eiros> ? Loracarbef
[17:41] (eiros> ? Cefbuperazona
[17:41] (eiros> ? Cefotetám
[17:41] (eiros> ? Cefmetazol
[17:41] (eiros> ? Cefminox Cefotaxima
[17:41] (eiros> Cefsulodina
[17:41] (eiros> Cefoperazona
[17:42] (eiros> Ceftriaxona
[17:42] (eiros> Ceftizoxima
[17:42] (eiros> Ceftazidima
[17:42] (eiros> Cefixima
[17:42] (eiros> Cefpodoxima
[17:42] (eiros> Ceftibuteno
[17:42] (eiros> Cefmenoxima
[17:43] (eiros> Cefpiroma
[17:43] (eiros> Cefepima
[17:43] (eiros> Cefclidina
[17:43] (eiros> Cefozopran
[17:43] (eiros> Cefluprenam
[17:43] (eiros> Cefoselis
[17:44] (eiros> Tabla 3. Espectro de acción de las cuatro generaciones de cefalosporinas
[17:44] (eiros> Generación Espectro de acción
[17:45] (eiros> ? 1ª generación
[17:45] (eiros> • Bacterias grampositivas, excepto enterococos y estafilococos meticilin-resistentes
[17:45] (eiros> • Cocos y bacilos gramnegativos, excepto Pseudomonas, Serratia, Proteus, Enterobacter y Bacteroides fragilis
[17:45] (eiros> ? 2ª generación
[17:46] (eiros> • Igual que las de primera generación a excepción de los cocos grampositivos
[17:46] (eiros> • Activas frente a Haemophilus, bacilos gramnegativos productores de ?-lactamasas y gonococo
[17:46] (eiros> ? Cefamicinas: mayor eficacia frente a aerobios y anaerobios productores de ?-lactamasas
[17:46] (eiros> ? 3ª generación
[17:47] (eiros> • Menor actividad frente a grampositivos
[17:47] (eiros> • Mayor actividad frente a Bacteroides fragilis
[17:47] (eiros> ? Antipseudomonas: cefoperazona, ceftazidima, cefsulodina
[17:47] (eiros> ? 4ª generación • Actividad frente a Pseudomonas
[17:47] (eiros> • Amplia actividad frente al resto de grampositivos
[17:48] (eiros> Carbapenemes
[17:48] (eiros> Monobactamas
[17:49] (eiros> Existe un único representante dentro de este grupo: el aztreonam. Este es activo sólo frente a microorganismos gramnegativos (fijación disminuida a las PBPs de bacterias grampositivas) y su utilización se restringe a las infecciones graves originadas por estos patógenos (sepsis, infecciones urinarias, neumonías y meningitis). Hasta el momento no se han descrito reacciones de hipersensibilidad en aquellos pacientes alérgicos a las penicilinas.
[17:49] (eiros> Inhibidores de las ?-lactamasas
[17:49] (eiros> Reacciones adversas
[17:50] (eiros> Finalmente las principales reacciones adversas de los antibióticos betalactámicos se reflejan en la Tabla 4.
[17:50] (eiros> Tabla 4. Reacciones adversas de los ?-lactámicos
[17:50] (eiros> Reacciones adversas asociadas a las penicilinas
[17:50] (eiros> ? Reacciones de hipersensibilidad:
[17:50] (eiros> • Reacciones alérgicas inmediatas
[17:50] (eiros> • Reacciones alérgicas aceleradas
[17:51] (eiros> • Reacciones tardías
[17:51] (eiros> • Enfermedad del suero
[17:51] (eiros> ? Molestias gastrointestinales: disbacteriosis y diarrea
[17:51] (eiros> ? Toxicidad hematológica: neutropenia reversible, disfunción plaquetaria
[17:51] (eiros> ? Toxicidad a nivel del SNC: convulsiones y crisis mioclónicas a dosis altas
[17:51] (eiros> ? Toxicidad renal: reversible
[17:51] (eiros>
[17:52] (eiros> Tabla 4 (continuación)
[17:52] (eiros> Reacciones adversas asociadas a las cefalosporinas
[17:52] (eiros> ? En general leves e infrecuentes:
[17:52] (eiros> • Reacciones de hipersensibilidad
[17:52] (eiros> • Toxicidad hematológica: leve y reversible (leucocitosis, trombopenia)
[17:53] (eiros> • Alteraciones de las enzimas hepáticas y agravamiento de toxicidad renal preexistente
[17:53] (eiros> ? Cefamicinas:
[17:53] (eiros> • Alteraciones de la coagulación
[17:53] (eiros> • Interfieren en el metabolismo del alcohol
[17:53] (eiros> MACROLIDOS
[17:54] (eiros> Introducción
[17:54] (eiros> ¿agotados...?
[17:54] (anana> no de momento
[17:54] (gerardo> un poco
[17:54] (Camino> no, todo bien
[17:54] (mihaela> no
[17:54] (Pablo> no
[17:54] (ainhoa> va a ser que si
[17:54] (Beatriz> no
[17:54] (Pablo> va bien
[17:54] (raquel> se lleva...
[17:54] (rosa> no
[17:54] (marta> bien
[17:55] (MaTeresa> el imipenen entra dentro del grupo de los carbapenemes?
[17:55] (eiros> para los agotados: cafe y tened
[17:55] (eiros> calma
[17:55] (eiros> sigo un poco
[17:55] (eiros> ¿preguntas?
[17:55] (gerardo> vale,,,,,,
[17:56] (raquel> no preguntas
[17:56] (mihaela> de momento no
[17:56] (Pablo> por ahora no eiros ;)
[17:56] (Camino> hasta ahora no
[17:56] (gerardo> no
[17:56] (rosa> no x ahora
[17:57] (eiros> sois muy benévolos
[17:57] (eiros> grardo
[17:57] (eiros> ainhoa
[17:57] (eiros> gerardo
[17:57] (eiros> perodon
[17:57] (ainhoa> dime
[17:57] (eiros> ¿sigo?
[17:57] (eiros> ainhoa ya te leo
[17:57] (ainhoa> claro que si
[17:57] (eiros> bueno ánimo
[17:57] (eiros> voy con os macrólidos
[17:58] (Camino> ok
[17:58] (raquel> ok
[17:58] (eiros> ? Aquellos con anillo lactónico de 14 átomos:
[17:58] (eiros> • Eritromicina
[17:58] (eiros> • Claritromicina
[17:58] (eiros> • Roxitromicina
[17:58] (MaTeresa> el imipenem entra dentro del grupo de los carbapenemes?
[17:58] (eiros> • Diritromicina
[17:58] (eiros> ? Aquellos con anillo lactónico de 15 átomos:
[17:58] (eiros> • Azitromicina (que se incluye en ocasiones bajo la denominación de Azálidos)
[17:59] (eiros> ? Aquellos con anillo lactónico de 16 átomos:
[17:59] (eiros> • Espiramicina
[17:59] (eiros> • Josamicina
[17:59] (eiros> • Diacetilmidecamicina
[17:59] (eiros> Por su interés conceptual y práctico la Eritromicina es un referente en el contexto de este grupo. A ella dedicamos una reflexión más pormenorizada.
[17:59] (eiros> Eritromicina
[18:00] (eiros> Mecanismo de acción
[18:00] (eiros> Su mecanismo de acción se basa en inhibir la síntesis proteica de las bacterias, al unirse de manera específica al sitio P en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.
[18:00] (eiros> Su efecto puede ser en principio bacteriostático, pero puede comportarse como bactericida en función del tipo de microorganismo, la concentración del antimicrobiano y el tiempo de exposición al mismo. Es más activa frente a grampositivos que frente a gramnegativos, debido a las diferencias existentes en la estructura de su pared bacteriana.
[18:00] (eiros> Mecanismos de resistencia
[18:00] (eiros> Los mecanismos habituales por los que puede aparecer resistencia son cinco:
[18:01] (eiros> 1. Disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana
[18:01] (eiros> 2. Modificación del sitio de unión ribosomal (debido a la aparición de mutaciones cromosómicas)
[18:01] (eiros> 3. Alteración del ARN ribosomal (mediada por transferencia de plásmidos que codifican para el gen de la ARN metilasa)
[18:01] (eiros> 4. Inactivación enzimática
[18:01] (eiros> 5. Secreción activa del fármaco al exterior de la bacteria, mediante una “bomba” de la membrana que facilita la salida de los macrólidos con anillos de 14 y 15 átomos.
[18:01] (eiros> Espectro de acción
[18:02] (eiros> Dentro de los microorganismos gramnegativos son sensibles al menos los siguientes: Moraxella catarrhalis, Neisseria, Bordetella pertussis, Haemophilus ducreyi, Gardnerella vaginalis, Legionella, Calymmatobacterium granulomatis y Campylobacter.
[18:02] (eiros> Son activos además frente a treponemas, micoplasmas, clamidias y rickettsias. Determinadas micobacterias atípicas son también sensibles, como Mycobacterium kansasii.
[18:02] (eiros> Farmacocinética
[18:03] (eiros> La dosificación en adultos se establece a razón de 30-50 g/K/día , que desde el punto de vista práctico se puede repatir en dosis cada 6 ó 12 horas, hasta un máximo diario, en función de la gravedad y características clínicas del cuadro de 4 g.
[18:03] (eiros> Reacciones adversas
[18:03] (eiros> En términos globales su seguridad es elevada y como efectos adversos más frecuentes se documentan alteraciones gastrointestinales.
[18:03] (eiros> Indicaciones
[18:04] (eiros> Sus indicaciones terapéuticas son extensibles, con algunos matices al resto de los macrólidos y pueden esquematizarse en las focalidades que se exponen a continuación.
[18:04] (eiros> En infecciones del tracto respiratorio son fármacos de elección en las infecciones por Legionella y Mycoplasma. Presentan buena actividad, en general frente a los microorganismos convencionales implicados en la etiología de las infecciones respiratorias comunitarias.
[18:04] (eiros> En el aparato digestivo, los macrólidos son los antibióticos de elección frente a las infecciones por Campylobacter jejuni y mantienen buena actividad en infecciones por Helicobacter pylori.
[18:04] (eiros> La eritromicina se recomienda en las infecciones del trato genital ocasionadas por Ureaplasma urealyticum y Chlamydia.
[18:05] (eiros> Otros macrólidos
[18:05] (eiros> De los nuevos macrólidos en uso destacamos algunas aportaciones “positivas” relevantes en cuanto a su espectro de actividad que merecen ser consideradas a la hora de repasar su aportación al arsenal terapéutico disponible en Atención Primaria de salud.
[18:05] (eiros> Claritromicina mantiene una buena actividad frente a Mycobacterium avium-intracellulare y otras micobacterias atípicas.
[18:05] (eiros> Roxitromicina tiene cierta actividad frente a Toxoplasma y Cryptosporidium
[18:06] (eiros> Azitromicina posee una vida media de 11-14 horas, y supera las 40 horas después de la primera dosis, lo cual permite una administración diaria durante tres días.
[18:06] (eiros> En términos globales puede mejorar la actividad, con respecto a eritromicina frente a espiroquetas, M. pneumoniae y la mayoría de los gramnegativos.
[18:06] (eiros> Josamicina mejora la actividad de la eritromicina frente a M. hominis y C. jejuni.
[18:06] (eiros> Diacetilmidecamicina es también mas activa frente a M. hominis y U. urealyticum.
[18:07] (eiros> Las bacterias grampositivas con resistencia inducible a la eritromicina son sensibles a josamicina y diacetilmidecamicina y a otros macrólidos de 16 átomos de carbono.
[18:07] (eiros>
[18:07] (eiros> QUINOLONAS
[18:07] (eiros> Estructura
[18:07] (eiros> ¿sigo con las quinolonas ?
[18:08] (eiros> son el ultimo grupo
[18:08] (anana> si por favor
[18:08] (raquel> ok
[18:08] (Camino> ok, si
[18:08] (Beatriz> vale
[18:08] (ainhoa> si
[18:08] (Pablo> si
[18:08] (alin> si
[18:08] (rosa> ok
[18:08] (gerardo> vale
[18:08] (eiros> alla vamos
[18:08] (eiros> La estructura básica de las quinolonas y los principales grupos químicos de los que derivan éstas se muestran en la Figura 1.
[18:08] (eiros> que no se si la podre lanzar...
[18:09] (eiros> La mayoría de las fluorquinolonas desarrolladas en los últimos tiempos pertenecen al grupo de las 4-quinolonas o al de las 4-piridopirimidonas debido a que estas estructuras son las que mayor actividad proporcionan.
[18:10] (eiros> Clasificación
[18:10] (eiros> Además de considerar su estructura química las quinolonas se clasifican en generaciones atendiendo a su actividad farmacológica, espectro de acción, características farmacocinéticas e indicaciones clínicas. En la Tabla 1 se muestra la clasificación de las principales quinolonas con expresión de su espectro, farmacocinética e indicaciones.
[18:10] (eiros> Tabla 1. Clasificación de las principales quinolonas
[18:10] (eiros> Primera generación
[18:10] (eiros> Espectro de acción: enterobacterias y en algunos casos Pseudomonas aeruginosa. Escasa actividad frente a grampositivos.
[18:10] (eiros> Farmacocinética: absorción oral. Escasa distribución a tejidos.
[18:11] (eiros> Indicaciones: infecciones del tracto urinario (ITU) y shigelosis.
[18:11] (eiros> Ejemplos: ac. nalidíxico, cinoxacino, ac. pipemídico, ac. oxolínico
[18:11] (eiros> Segunda generación
[18:11] (eiros> Espectro de acción: mayor actividad frente gramnegativos (P. aeruginosa inclusive). Actividad moderada frente a grampositivos.
[18:11] (eiros> Farmacocinética: absorción oral. Buena distribución a tejidos. Vida media moderada-larga.
[18:11] (eiros> Indicaciones: ITU, infecciones entéricas, ETS, infecciones graves por gramnegativos.
[18:11] (eiros> Ejemplos: ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino, pefloxacino, lomefloxacino
[18:11] (eiros> Tercera generación
[18:12] (eiros> Espectro de acción: actividad frente a gramnegativos similar o superior a ciprofloxacino. Mayor actividad frente a grampositivos.
[18:12] (eiros> Farmacocinética: buena absorción y distribución a tejidos. Vida media larga.
[18:12] (eiros> Indicaciones: las mismas que las de segunda generación e infecciones por grampositivos.
[18:12] (eiros> Ejemplos: esparfloxacino, gatifloxacino, clinafloxacino, levofloxacino
[18:12] (eiros> Cuarta generación
[18:12] (eiros> Espectro de acción: similar a las de tercera generación y anaerobios.
[18:12] (eiros> Farmacocinética: similar a las de tercera generación.
[18:12] (eiros> Indicaciones: las mismas que la tercera generación e infecciones por anaerobios y mixtas.
[18:12] (eiros> Ejemplos: moxifloxacino
[18:13] (eiros> Mecanismo de acción
[18:14] (eiros> Mecanismos de resistencia
[18:14] (eiros> La resistencia a las quinolonas se produce principalmente a través de dos mecanismos. En primera instancia, mediante mutaciones en las regiones genómicas que codifican para las topoisomerasas y en segundo lugar a través de alteraciones en la acumulación intracelular del fármaco, bien por un déficit de penetración debido a alteraciones en las proteínas de la membrana externa, bien por expulsión activa del fármaco mediante bombas de flujo.
[18:14] (eiros> Reacciones adversas
[18:14] (eiros> Debido a su condrotoxicidad en sujetos jóvenes posiblemente a causa de su efecto quelante del magnesio, están contraindicadas en el embarazo y la lactancia y en niños y adolescentes.
[18:15] (eiros> Presentan además efectos adversos sobre el SNC, principalmente en forma de convulsiones, clásicamente achacados a su efecto antogonista del GABA pero también relacionados con la actividad quelante anteriormente mencionada.
[18:15] (eiros> La fototoxicidad se da en todas ellas en mayor o menor medida, pero es debida sobretodo a los radicales presentes en posición 8.
[18:15] (eiros> Diversas moléculas presentan cardiotoxicidad, manifestada básicamente por un alargamiento del QT.
[18:15] (eiros> Otras reacciones adversas menos importantes incluyen cristaluria, náuseas y vómitos. En la Tabla 2 se recogen las principales reacciones adversas de las quinolonas.
[18:16] (eiros> Tabla 2. Principales reacciones adversas de las quinolonas
[18:16] (eiros> Condrotoxicidad
[18:16] (eiros> Convulsiones
[18:16] (eiros> Fototoxicidad
[18:16] (eiros> Cardiotoxicidad
[18:16] (eiros> Cristaluria
[18:16] (eiros> Náuseas y vómitos
[18:17] (eiros>
[18:17] (eiros> Tema 4. APROXIMACION AL DIAGNOSTICO DEL PACIENTE POTENCIALMENTE INFECTADO
[18:17] (eiros> Introducción
[18:17] (eiros> El atractivo de la patología infecciosa está fuera de toda duda. Ello es debido a su enorme frecuencia, su carácter multisistémico, su importante morbilidad y mortalidad y la posibilidad de su diagnóstico y tratamiento eficientes. Desde un plano puramente economicista pocos enfermos tienen tantas posibilidades de reintegrarse a una actividad productiva útil como los que sufren infecciones.
[18:17] (eiros> A nuestro juicio la patología infecciosa en los textos clásicos se presenta de forma poco atractiva ya que las entidades son descritas a partir de su agente etiológico mientras que en la clínica se presentan enfermos con síndromes concretos, y el hallazgo del agente etiológico, cuando se logra, constituye el último eslabón de la cadena de acontecimientos.
[18:18] (eiros> Nuestro objetivo es ayudar conocer una sistemática aplicable a todo paciente sospechoso de estar infectado y a comprender que sólo con el raciocinio y la metódica se pueden manejar correctamente enfermos infectados, evitando la frecuente e indiscriminada aplicación ciega de uno o más antimicrobianos a todo paciente febril.
[18:18] (eiros> Aproximación general al paciente con sospecha de infección
[18:18] (eiros> Ante todo paciente con sospecha de infección es válido realizar sistemáticamente una mecánica de trabajo que podemos resumir en las siglas de la palabra “PASEO”. Esta responde a las iniciales de Paciente, Antecedentes, Síndrome clínico, Etiología y Organización, cuyo significado se desglosa a continuación.
[18:18] (eiros> Paciente
[18:19] (eiros> Parece oportuno destacar en primer término que nada sustituye ni sustituirá a una buena historia y exploración clínicas. En el enfoque de un paciente potencialmente infectado son datos claves la edad, el sexo, el momento de aparición de las manifestaciones, la velocidad de progresión de las mismas y la forma de presentación. También lo son los datos obtenidos de una exploración y una observación detallada del enfermo.
[18:19] (eiros> Antecedentes
[18:19] (eiros> prácticamente tienen descartadas las micosis sistémicas importadas, por lo que incluyendo esta sencilla pregunta en la historia clínica (realización de viajes fuera de la Península Ibérica) evitamos la realización indiscriminada de pruebas diagnósticas innecesarias.
[18:20] (eiros> La exploración física permite la obtención de datos objetivos y la corroboración de sospechas basadas en la anamnesis.
[18:20] (eiros> Síndrome clínico
[18:21] (eiros> La exploración y los datos de la historia nos permitirán completar la información del paciente y establecer ya un diagnóstico sindrómico, dependiendo esencialmente de que existan o no datos de participación focal.
[18:21] (eiros> Es de destacar que tan importante es establecer la participación de un órgano o sistema como no encontrar datos focales, ya que ello restringe también las posibilidades etiológicas del paciente.
[18:21] (eiros> Etiología
[18:21] (eiros> La información sindrómica, matizada con los datos del paciente, antecedentes y exploración, permite hacer una aproximación estadística al grupo de agentes que pueden responder del cuadro.
[18:21] (eiros> Nosotros lo hacemos regladamente, revisando mentalmente los grupos de microorganismos, cuya agrupación no es rigurosa desde el punto de vista taxonómico, pero es eminentemente práctica desde el punto de vista clínico y microbiológico. A continuación detallamos brevemente los grupos de microorganismos que pueden responder de un cuadro de infección.
[18:22] (eiros> Bacterias
[18:22] (eiros> Bacterias convencionales
[18:22] (eiros> Las bacterias clásicas o eubacterias constituyen una de las causas más importantes de infección y la más frecuentemente considerada en el contexto sanitario asistencial.
[18:22] (eiros> Debe pensarse en enfermedad bacteriana prácticamente en todo tipo de infección. Por lo general, las enfermedades bacterianas son enfermedades agudas y de rápida evolución.
[18:23] (eiros> Los microorganismos pertenecientes a la familia Spirochaetaceae son bacterias helicoidales cuyos géneros más significativos son: Leptospira, Treponema y Borrelia. Todas ellas son microorganismos que afectan al sujeto normal y en los que debe pensarse sólo en determinados contextos.
[18:23] (eiros> La leptospirosis se presenta en nuestro medio como enfermedad febril o meningitis aséptica y sólo en determinadas ocasiones con el cuadro franco de la leptospirosis icterohemorrágica.
[18:23] (eiros> La sífilis debe ser incluida en el diagnóstico diferencial fundamentalmente en tres situaciones: enfermedades agudas de transmisión sexual especialmente cuando existen lesiones ulceradas, lesiones cutáneas preferentemente exantemáticas y patología del SNC.
[18:24] (eiros> Las borrelias deben incluirse en el diagnóstico de procesos de fiebre recurrente y en la actualidad se conoce que España es un área endémica para la enfermedad de Lyme.
[18:24] (eiros> Bacterias “altas”
[18:24] (eiros> Este grupo de bacterias formado por los géneros Nocardia, Mycobacterium y Actinomyces tienen como propiedad más característica su ácido alcohol resistencia y la tendencia a producir cuadros clínicos de instauración lenta e insidiosa caracterizados por la producción de lesiones granulomatosas que evolucionan a la cavitación y a la fistulización.
[18:24] (eiros> La actinomicosis es un cuadro clínico muy recortado y bien descrito que afecta a pacientes sin compromisos generales ni locales y que se caracteriza por la presencia de lesiones infiltrantes y fistulizantes que emiten un pus con frecuencia característico.
[18:24] (eiros> La nocardiosis y la tuberculosis pueden afectar tanto a pacientes normales como a inmunodeprimidos y tienen una preferencia por la participación respiratoria. Si bien esta última particularmente prevalente en nuestro país puede incluirse en el diagnóstico diferencial de un amplio universo de focalidades clínicas, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, generalmente en esta categoría de pacientes han cobrado también relevancia las denominadas micobacterias
[18:25] (eiros> Rickettsias
[18:25] (eiros> Son pequeñas bacterias pleomórficas, gramnegativas que se comportan como parásitos intracelulares obligados.
[18:25] (eiros> El clínico debe recordar que las rickettsias pueden afectar a todo tipo de pacientes y por tanto no son patógenos oportunistas. Las rickettsias, salvo Coxiella burnetii (agente causal de la fiebre Q) producen patología cutánea. Por tanto, la ausencia de lesiones cutáneas prácticamente las excluye. En nuestro medio la rickettsiosis que se diagnostica con más frecuencia es la fiebre botonosa mediterránea.
[18:25] (eiros> La fiebre Q también es frecuente entre nosotros y debe ser considerada fundamentalmente en las siguientes situaciones: cuadros febriles con mialgia y cefalea de resolución generalmente rápida y espontánea, cuadros de neumonía , y cuadros febriles de larga evolución, especialmente aquellos que cursen con granulomas hepáticos o bien con endocarditis y hemocultivos negativos.
[18:26] (eiros> Clamidias
[18:26] (eiros> Las clamidias son microorganismos frecuentemente confundidos con virus, pero pertenecientes realmente a las bacterias. A diferencia de los virus tienen ADN y ARN, un diámetro de 250 a 500 nm y producen inclusiones citoplasmáticas características.
[18:26] (eiros> Las tres especies de Clamidias que se presentan en la práctica clínica son Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae. Las clamidias deben ser tenidas en cuenta en pacientes no especialmente inmunodeprimidos que presentan patología de transmisión sexual, patología respiratoria o patología ocular.
[18:27] (eiros> Micoplasmas
[18:27] (eiros> Los micoplasmas son los microorganismos más pequeños capaces de una existencia independiente. Carecen de pared semejante a la de las bacterias y tienen una membrana celular rica en esteroles. Precisan medios de cultivo especiales, pero no celulares.
[18:27] (eiros> Son patógenos habituales del joven previamente sano y han de considerarse fundamentalmente en síndromes respiratorios y en patología de transmisión sexual.
[18:27] (eiros> Virus
[18:28] (eiros> Los virus son agentes subcelulares, compuestos por un core central de ácidos nucleicos, rodeados de una capa de proteínas (cápside) que a su vez puede estar envuelta por una membrana lipoproteica. Según que el ácido nucleico sea ADN o ARN se hace la subdivisión de los virus. Los aspectos estructurales inherentes a la simetría del cápside y a la existencia o no de envoltura completan su descripción.
[18:28] (eiros> La patología vírica es una de las más comunes y puede afectar a pacientes de todo tipo y edad. Por lo general, sin embargo, la patología vírica grave ocurre, con excepciones, en niños y en pacientes inmunodeprimidos o ancianos.
[18:28] (eiros> Hongos
[18:28] (eiros> Parásitos
[18:29] (eiros> A efectos prácticos las enfermedades parasitarias pueden dividirse entre aquellas que no abandonan la luz intestinal y aquellas que son capaces de producir cuadros sistémicos. Muchas de las sistémicas no son endémicas en España u ocurren sólo en inmunodeprimidos, y por tanto deben considerarse sólo en el contexto de pacientes comprometidos o sospechosos de padecer una enfermedad de importación.
[18:29] (eiros> Los artrópodos pueden parasitar al hombre o actuar como vectores (bien pasivos o mecánicos, bien activos o biológicos).
[18:29] (eiros> Organización
[18:30] (eiros>
[18:30] (eiros> Después de una buena historia y exploración física, la realización de un diagnóstico sindrómico y la evaluación presuntiva del agente o agentes más frecuentemente responsables del cuadro es preciso iniciar la organización y obtención de muestras para la realización de exámenes complementarios confirmatorios.
[18:30] (eiros> e productos de determinados microorganismos pueden facilitar enormemente su objetivo.
[18:30] (eiros> Realizando sistemáticamente el ejercicio mental que hemos mencionado será posible haber acotado considerablemente las posibilidades diagnósticas de un paciente y poder decidir, con verdadera propiedad, sobre la necesidad de comenzar o no un tratamiento antimicrobiano de modo inmediato, y de ser así, sobre el agente o grupo de agentes que mejor pueden tratar el microorganismo o microorganismos potencialmente responsables.
[18:31] (eiros> En un curso sobre Atención farmacéutica en enfermedades infecciosas no e debe renunciar a conocer de cerca esta sistemática de aproximación a todo paciente potencialmente infectado. Ello redundará sin duda a efectos prácticos en el establecimiento de una orientación adecuada y eficiente de cada cuadro concreto.
[18:31] (eiros>
[18:31] (eiros> Tema 5. SINDROME FEBRIL EN ATENCION PRIMARIA
[18:31] (eiros> Introducción
[18:31] (eiros> Entre los signos vitales más importantes se encuentra la determinación de la temperatura corporal. Esta se mantiene normal, pese a las variaciones térmicas ambientales, gracias a la capacidad del centro termorregulador para mantener en equilibrio la producción de calor por los tejidos (sobre todo en los músculos y el hígado) con la pérdida calorífica. En la fiebre este equilibrio se desvía hacia el aumento de la temperatura central.
[18:32] (eiros> A pesar de que se asume que la temperatura “normal” de los seres humanos es de 37ºC, de acuerdo con las observaciones pioneras de Wünderlich ... hace más de un siglo, la temperatura normal media de los individuos sanos varía entre un mínimo a las 6 de la mañana y un máximo entre las 4 y las 6 de la tarde. Partiendo de estos criterios la fiebre podría definirse como una temperatura superior a 37,2ªC por la mañana o mayor de 37,7ªC por la tarde. La temperatura
[18:32] (eiros> La percepción subjetiva de fiebre es muy variable de unos individuos a otros. Las manifestaciones que con frecuencia la acompañan y que caracterizan el síndrome febril son escalofríos, astenia y sudoración.
[18:32] (eiros> Síndrome febril agudo autolimitado
[18:32] (eiros>
[18:33] (eiros> Conviene considerar además que no todos los procesos febriles son de causa infecciosa. En función de determinadas características como la edad o la patología de base se puede apuntar también hacia la existencia de enfermedades autoinmunes, tumorales, o hacia la fiebre asociada al consumo de medicamentos y a la simulada.
[18:33] (eiros> Entre los síntomas y signos que sugieren una etiología infecciosa cabe reseñar los siguientes:
[18:33] (eiros> ? Inicio brusco
[18:33] (eiros> ? Malestar general
[18:33] (eiros> ? Fiebre alta
[18:33] (eiros> ? Escalofríos
[18:33] (eiros> ? Cefalea
[18:33] (eiros> ? Fotofobia
[18:34] (eiros> ? Artromialgias
[18:34] (eiros> ? Síntomas focales
[18:34] (eiros> • Naúseas-Vómitos-Diarrea
[18:34] (eiros> • Disnea-Semiología respiratoria
[18:34] (eiros> • Signos meníngeos
[18:34] (eiros> • Dolor lumbar-Disuria
[18:34] (eiros> ? Leucocitos: >12.000 o <4.000/mm3
[18:35] (eiros> A pesar de la utilidad de las pruebas complementarias de diagnóstico para esclarecer el origen de la fiebre, tal y como apuntamos en el capítulo relativo a la aproximación general al paciente potencialmente infectado nada sustituye ni va a sustituir jamás a una buena historia y una minuciosa y reiterada exploración física.
[18:35] (eiros> Conviene repasar aquí las variables apuntadas en el acrónimo de “PASEO” y establecer una manera reglada de efectuar tanto la anamnesis como la exploración. Sólo desde una sistemática reiteradamente aplicada puede el facultativo establecer un diagnóstico específico. La realización anárquica de pruebas complementarias es una realidad cuyas consecuencias no deben ser minimizadas.
[18:35] (eiros> Fiebre de origen desconocido
[18:36] (eiros> Hablamos de fiebre de origen desconocido (FOD) cuando ésta es la manisfestación dominante o única que presenta el paciente y tras dos semanas de estudio del caso (que ha de incluir una historia clínica detallada y una exploración física exhaustiva) no se ha llegado a un diagnóstico etiológico. Además antes de esta catalogación han de haberse realizado una serie de exámenes complementarios cuyo resultado negativo permite afirmar la existencia de FOD.
[18:36] (eiros> La FOD suele deberse a enfermedades habituales que se presentan con manifestaciones y/o evolución atípicas. Las infecciones son la causa más frecuente de FOD (alrededor de un 40%) seguidas de otras etiologías como son enfermedades neoplásicas y autoinmunes. Hasta un 15% de los casos de FOD quedan sin filiar a pesar del seguimiento y de una investigación lo más completa posible.
[18:36] (eiros> Metodología diagnóstica de la FOD
[18:37] (eiros> Debido a la amplia variedad de posibles causas y a la dificultad por tanto de elaborar protocolos universales, este reto diagnóstico que pone a prueba la capacidad y sentido común del médico ha de idividualizarse a cada caso.
[18:37] (eiros> En este contexto contamos con dos herramientas insustituibles, la elaboración de una historia clínica detallada, minuciosa, sistemática y ordenada, junto con una exploración física completa y frecuentemente repetida.
[18:37] (eiros> Además se han categorizado en función del rendimiento y la “agresividad” de la prueba las exploraciones complementarias a realizar, de forma que en función del riesgo-beneficio se permite la flexibilidad jerárquica necesaria para cada caso concreto.
[18:38] (eiros> Como conclusión se puede extraer que utilizando racionalmente el potencial técnico disponible la proporción de FOD que deberían quedar sin diagnosticar no debiera ser superior al 10% de los casos.
[18:38] (eiros>
[18:38] (eiros> Tema 6. INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS ALTAS
[18:38] (eiros> En este grupo de infecciones se incluyen cuadros clínicos muy variados y de etiología diversa. En la Tabla 1 se muestran las principales entidades clínicas.
[18:38] (eiros> Tabla 1. Principales infecciones respiratorias de vías altas
[18:39] (eiros> ? Resfriado común
[18:39] (eiros> ? Faringitis
[18:39] (eiros> ? Laringitis aguda
[18:39] (eiros> ? Laringotraqueobronquitis aguda (crup)
[18:39] (eiros> ? Otitis media
[18:39] (eiros> ? Sinusitis
[18:39] (eiros> ? Epiglotitis
[18:40] (eiros> Resfriado común
[18:40] (eiros> Este cuadro consiste en una rinosinusitis aguda de etiología viral. Los virus más frecuentemente implicados son rinovirus, seguidos de coronavirus y con menor frecuencia de virus influenza, virus parainfluenza y virus respiratorio sincitial (VRS).
[18:40] (eiros> El diagnóstico es clínico, y a pesar de que existen algunos agentes antivirales activos frente a rinovirus, no tienen utilidad práctica. El tratamiento es por tanto sintomático.
[18:40] (eiros> Faringitis
[18:41] (eiros> que os mato
[18:41] (Pablo> no
[18:41] (Pablo> ^^
[18:41] (Camino> no
[18:41] (anana> no
[18:41] (eiros> de verdad...¿vais bien?
[18:41] (marta> ?
[18:41] (eiros> ¿seguimos un cuarto de hora?
[18:41] (ainhoa> si
[18:41] (marta> si
[18:41] (anana> si
[18:41] (Camino> si vale
[18:41] (Pablo> si
[18:41] (eiros> decidme algo
[18:41] (eiros> y acabamos a las 18 40
[18:41] (gerardo> vale
[18:41] (eiros> espero indicaciones
[18:41] (anana> vale
[18:42] (anana> puedes seguir
[18:42] (rosa> ok
[18:42] (mihaela> ok
[18:42] (eiros> entonces...
[18:42] (monica> si
[18:42] (eiros> a ello
[18:42] (eiros> La prevalencia de los distintos agentes causantes de faringitis varía en función de la edad del paciente y estación del año. Los virus respiratorios constituyen los agentes más comunes, generalmente en el contexto de un resfriado, una bronquitis o un síndrome gripal, seguidos por el estreptococo betahemolítico del grupo A (S. pyogenes).
[18:42] (eiros> En la Tabla 2 se representan los principales microorganismos implicados.
[18:43] (eiros>
[18:43] (eiros> Tabla 2. Microorganismos más frecuentemente implicados en la causa de faringitis
[18:43] (eiros> ? Virus
[18:43] (eiros> • Adenovirus
[18:43] (eiros> • Rinovirus
[18:43] (eiros> • Virus parainfluenza
[18:43] (eiros> • Virus Coxackie (herpangina)
[18:43] (eiros> ? Bacterias
[18:44] (eiros> • S. pyogenes
[18:44] (eiros> La faringoamigdalitis estreptocócica es más frecuente en niños de 5-15 años en las etapas finales del invierno. A menudo se observa en la superficie amigdalar un exudado purulento y se aprecian adenopatías cervicales anteriores.
[18:44] (eiros> Los cuadros de etiología viral son autolimitados y no requieren diagnóstico microbiológico. La infección estreptocócica se puede diagnosticar mediante pruebas de detección rápida de antígeno (aglutinación mediante partículas de látex) o cultivo de un frotis faríngeo.
[18:44] (eiros> Ante un resultado positivo de una prueba rápida se debe instaurar tratamiento etiológico frente a S. pyogenes, pero en ausencia de esta posibilidad y de cara a evitar complicaciones puede estar justificado un tratamiento empírico.
[18:45] (eiros> El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina, pero debido a su posología más cómoda se puede recurrir a amoxicilina o a una cefalosporina de primera generación.
[18:45] (eiros> Laringitis aguda
[18:45] (eiros> La inflamación de la laringe, incluyendo las cuerdas vocales, suele ser de etiología viral, siendo los principales agentes implicados virus influenza, parainfluenza, rinovirus, adenovirus y VRS. Debido a ello y a su curso autolimitado, no se requiere diagnóstico microbiológico y el tratamiento es exclusivamente sintomático con reposo de la voz.
[18:46] (eiros> Laringotraqueobronquitis (crup)
[18:46] (eiros> Esta entidad clínica se observa en niños de tres meses a tres años de edad y está ocasionada por virus, siendo el más frecuente el virus parainfluenza aunque pueden ocasionarla también en menor medida otros virus respiratorios.
[18:46] (eiros> En general no es necesario el diagnóstico etiológico y el tratamiento es fundamentalmente sintomático a fin de reducir el edema especialmente en la región subglótica y aliviar la obstrucción.
[18:47] (eiros> Otitis media
[18:47] (eiros> En más del 50% de los casos la otitis media está producida por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae o ambos. En la Tabla 3 se recogen también otros microorganismos implicados en menor medida. En el caso infecciones crónicas con perforación timpánica se encuentra una microbiota polimicrobiana aerobia (S. aureus, P. aeruginosa, Proteus, E. coli) y anaerobia con menor frecuencia.
[18:47] (eiros> Tabla 3. Microorganismos causantes más frecuentemente implicados en la etiología de la otitis media
[18:47] (eiros> Situación clínica Microorganismos
[18:47] (eiros> Aguda
[18:48] (eiros> S. pneumoniae
[18:48] (eiros> H. influenzae
[18:48] (eiros> Moraxella catarrhalis
[18:48] (eiros> Staphylococcus aureus
[18:48] (eiros> Enterobacterias
[18:49] (eiros> Crónica supurada Infección polimicrobiana con flora mixta
[18:49] (eiros>
[18:49] (eiros> El diagnóstico sindrómico se establece mediante otoscopia. Si existe perforación timpánica con supuración espontánea se puede tomar una muestra para análisis microbiológico mediante cultivo.
[18:49] (eiros> La elección de tratamiento empírico requiere la consideración de que en España más del 40% de cepas de neumococo muestran cierto grado de resistencia a penicilina y que el 30% de cepas de H. influenzae y el 80% de las de M. catarrhalis son productoras de betalactamasas. Para la administración oral de antibióticos de forma que se garanticen buenos niveles en el lugar de acción se requieren dosis altas y fármacos con buena biodisponibilidad, como amoxicilina-cl
[18:49] (eiros> Sinusitis
[18:50] (eiros> Los principales agentes causantes de sinusitis aguda extrahospitalaria son los mismos que los de otitis media, de forma que lo comentado referente al tratamiento antimicrobiano en el apartado anterior es perfectamente aplicable en el caso de este cuadro.
[18:50] (eiros> El diagnóstico recae fundamentalmente en técnicas de imagen, por tanto la obtención de muestras de secreciones nasales no proporciona información fiable por la contaminación con flora normal nasal. En caso de necesitarse un diagnóstico etiológico ha de recurrirse a la punción directa del seno.
[18:50] (eiros> Epiglotitis
[18:50] (eiros> Consiste en la infección de la epiglotis y estructuras supraglóticas. Se documenta con mayor frecuencia en niños de uno a seis años, aunque puede observarse en el adulto. El agente implicado con mayor frecuencia es H. influenzae de tipo b, de modo que la inclusión de la vacuna frente a este agente en el calendario vacunal ha originado un importante descenso en la prevalencia de esta patología.
[18:51] (eiros> El tratamiento antibiótico se realiza con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona).
[18:51] (eiros>
[18:51] (eiros> Tema 7. INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VIAS BAJAS
[18:51] (eiros> Los principales cuadros clínicos englobados bajo este epígrafe se muestran en la Tabla 1.
[18:52] (eiros> Tabla 1. Infecciones respiratorias de vías bajas
[18:52] (eiros> Bronquitis aguda
[18:52] (eiros> Bronquitis crónica y exacerbaciones infecciosas agudas
[18:52] (eiros> Bronquiolitis
[18:52] (eiros> Neumonía aguda
[18:52] (eiros> Infecciones pulmonares de la fibrosis quística
[18:53] (eiros> Bronquitis aguda
[18:53] (eiros> La bronquitis aguda es un trastorno inflamatorio del árbol traqueobronquial que suele asociarse con una infección respiratoria generalizada. Se presenta sobre todo durante los meses de invierno. El síndrome se asocia especialmente con virus respiratorios, dentro de los cuales se incluyen virus del resfriado común como los rinovirus y los coronavirus, y virus con mayor capacidad invasora del tracto respiratorio inferior como los adenovirus e influenzavirus.
[18:53] (eiros> El diagnóstico es básicamente clínico y no es necesario un diagnóstico microbiológico.
[18:53] (eiros> El tratamiento es sintomático enfocado fundamentalmente al control de la tos.
[18:53] (eiros> ¿vivos?
[18:54] (eiros> ¿seguro?
[18:54] (eiros> ¿un poco mas
[18:54] (mihaela> si
[18:54] (eiros> ¿comentarios?
[18:54] (anana> por que no se realizan las pruebas de detección rápida del antigeno estreptococico en la práctica?
[18:54] (eiros> por falta de implantación
[18:54] (eiros> y por ausencia de mentalidad costeefectiva
[18:54] (eiros> personalmente creo qeu serian
[18:54] (eiros> de mucha ayuda
[18:54] (eiros> en el manejo real
[18:55] (anana> que opinas de la postura de esperar y ver en la otitis media?
[18:55] (eiros> me parece sensata salvo en niños con riesgo de extension
[19:01] (eiros> o contatecedentes de
[19:01] (eiros> que no me decis nada y es la hora...
[19:01] (eiros> Bronquitis crónica y exacerbaciones infecciosas agudas
[19:01] (eiros> ¿acabamos?
[19:01] (eiros> Se denomina bronquitis crónica al trastorno que se presenta con tos y secreción excesiva de moco durante la mayoría de los días de un periodo de tres meses consecutivos como mínimo a lo largo de más de dos años sucesivos.
[19:01] (anana> es posible una relación entre la vacuna del neumococo y una selección de este con aumento de las mastoiditis?
[19:01] (eiros> ¿como lo veis?
[19:01] (rosa> ok
[19:01] (eiros> anana
[19:01] (eiros> Existen tres factores que contribuyen con particular importancia a la bronquitis crónica, el tabaquismo, la infección y la inhalación de polvo. Se trata de un trastorno frecuente que afecta al 10-25% de la población, y en mayor medida a hombres de más de 40 años.
[19:02] (gerardo> ok
[19:02] (eiros> anana a tu pregunta
[19:02] (eiros> es posible...pero nadie lo ha probado
[19:02] (eiros> y po rotra parte...
[19:02] (eiros> lo que se ven es algunas cepas invasivas que
[19:02] (eiros> emergen
[19:02] (eiros> con algunos problemas de patogenicidad
[19:02] (eiros> asociados
[19:03] (eiros> en neumo hay un grupo en el hospital
[19:03] (eiros> de Betvitge
[19:03] (eiros> muy bueno
[19:03] (eiros> J Liñares et al
[19:03] (eiros> R Pallarés
[19:03] (eiros> en el ISCIII
[19:03] (eiros> A Fenoll et al
[19:03] (eiros> POr sui quereis leer
[19:04] (Pablo> gracias ^^
[19:05] (raquel> ok,gracias!
[19:06] (Camino> gracias
[19:06] (anana> gracias
[19:06] (gerardo> gracias un saludo
[19:07] (MaTeresa> gracias
[19:07] (eiros> gracias a tod@@@@@ssss
[19:08] (eiros> el lunes: Vacunas
[19:08] (Pablo> ok ciao y gracias! ^^
[19:08] (eiros> os mandare unas preguntas
[19:08] (ainhoa> perfecto
[19:08] (Camino> ok, muy bien
[19:08] (monica> gracias
[19:08] (anana> vale
[19:08] (gerardo> vale
[19:08] (eiros> que le paso a la Dra MJ Coma
[19:08] (eiros> facilillas
[19:08] (alin> ok
[19:08] (eiros> gracias de verdad por la
[19:08] (Camino> de acuerdo :)
[19:08] (eiros> paciencia
[19:08] (rosa> ok
[19:08] (Camino> gracias a ti
[19:09] (eiros> siempre a vuestra dispo
[19:09] (eiros> en
[19:09] (eiros> eiros@med.uva.es
[19:09] (alin> gracias
[19:09] (mihaela> gracias
[19:10] (anana> gracias
[19:11] (MaTeresa> muchas gracias eiros
[19:12] (Camino> un saludo y hasta pronto!
[19:19] * eiros (direccion@157.88.209.90) has left #curso


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