En esta sesión se plantea la lectura del trabajo "An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment" publicado por The New England Journal of Medicine 1988, 318: 1728-1733, en el que se describen las medidas de riesgo mas frecuentemente utilizadas en la evaluación de estudios epidemiológicos así como el concepto de "Número necesario de Pacientes a tratar (NNT)" como indicador del beneficio que se puede obtener a la hora de una decisión clínica. Paginas , 1729, 1730, 1731, 1732, 1733

Este concepto se utiliza para comparar beneficios entre decisiones terapéuticas alternativas.

Otro aspecto a valorar sobre este indicador es que puede usarse para extrapolar a un paciente concreto el beneficio de u tratamiento medido en un ensayo clínico en el que el riesgo basal medio es diferente al de este paciente. (Referencia de Cook RJ, and Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect ". BMJ, 1995; 310: 452-454.

Otro aspecto abordado en la sesión es el relacionado con el análisis de decisión basado en árboles de decisiones.

Para ello se ha tomado un ejemplo hipotético extraído del Manual de Epidemiología Clínica de David Sackett et al, que presentamos a continuación y con el que pretendemos repasar el manejo de los criterios de sensibilidad , especificidad, valores predictivos e intentar elaborar un hipotético árbol de decisión de la conducta a seguir en el tratamiento del caso que planteamos.

Ejemplo:

Determine la estrategia a seguir en un paciente varón de 35 años con factores de riesgo coronario y una historia de seis semanas de dolor torácico profundo, opresión sin relación con el ejercicio, que se irradia hacia la parte baja del esternón , epigastrio y espalda y que se presenta sobre todo cuando se recuesta el paciente tras una comida copiosa. Se supone que el diagnóstico puede ser un espasmo de esófago como primer diagnóstico, juzgando que tiene una probabilidad de padecer una estenosis coronaria (superior al 70 %) de un 5 %.

La sensibilidad y especificidad del ECG de esfuerzo como prueba diagnóstica para descartar la estenosis es del 60 % y 91 % respectivamente, resultados obtenidos en un estudio de 1.000 personas cuyos datos presentamos a continuación.

	Estenosis Coronaria > del 70 %
TEST	SI	NO
ECG Positivo	30	86
ECG Negativo	20	864
TOTAL	50	950	1.000

Las situaciones diagnósticas (consecuencias) en las que podemos encontrarnos son las siguientes:

a.- Que el paciente no padezca estenosis coronaria y ésta quede excluida.
b.- Que el paciente tenga una estenosis coronaria y no la diagnostiquemos
c.- Que el paciente tenga una estenosis coronaria y la diagnostiquemos
d.- Que el paciente le etiquetemos de estenosis coronaria y no la padezca.

Estas posibilidad se relaciona con el grado de utilidad que cada una de estas consecuencias tenga para el paciente entendiendo que podemos conceder en un intervalo de valor del UNO al CERO distintas utilidades a cada una de estas situaciones. En un árbol de decisión la ruta diagnóstica a seguir debería ser la que más utilidad presente entendiendo ésta como un producto de multiplicar la probabilidad de cada consecuencia por su utilidad y así obtener una utilidad esperada por cada curso de acción derivado de nuestra decisión.

Cuestiones.

1.- Elabore el árbol de decisión o mapa de todos los posibles cursos de acción a nuestro alcance
2.- Asigne probabilidades a todas las ramas del árbol de decisión
3.- Asigne un valor entre el 0 y el 1 a cada una de las consecuencias citadas anteriormente
4.- Calcule la utilidad esperada de cada curso de acción.

Aquí tiene una pista para la solución