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MODALIDAD DE TRATAMIENTO.
Autor: Dr. Francisco Goyenechea Gutiérrez; Dra. Tania Leyva Mastrapa Institución: Hospital Pediátrico Docente "Juan M. Márquez". Ciudad de La Habana. Cuba. Email: goyo@infomed.sld.cu Introducción Material y Método Resultados Discusión Bibliografía Enviar ComentariosIntroducción Los abscesos cerebrales constituyen una patología de vital importancia para el Neurocirujano ya que la morbimortalidad esta determinada por un diagnostico y tratamiento precoz, constituyendo la piedra angular del mismo, pensar en el. A pesar de los adelantos Científico- Técnicos y la gran variedad de antibióticos existentes aun se reportan cifras de mortalidad de alrededor del 10% en los países desarrollados mucho mayor en los que están en vías de desarrollo. En la actualidad existen tres modalidades de tratamiento para estas lesiones: la resección operatoria directa, la punción y drenaje por sonda y la punción evacuación. Acorde a los recursos que disponemos en nuestro centro el método ideal es el segundo. Reportamos los resultados obtenidos en siete anos con el que no hemos tenido mortalidad. Material y Método Se analizan todos los pacientes ingresados en nuestro servicio con el diagnóstico de lesiones ocupativas sépticas intracraneales (se excluyeron los abscesos postoperatorios) entre enero de 1990 y abril de 1997, el diagnostico se hizo por sospecha clínica y se confirmo por Tomografía Axial Computarizada (TAC) simple y contrastada. A todos los enfermos se les realizaron los exámenes habituales de laboratorio clínico; pero el mas importante de seguimiento fue la eritrosedimentacion, que siempre estuvo acelerada y sirvió de patrón de evolución clínica. Verificada la presencia de la lesión ocupativa séptica el niño fue llevado al quirófano donde se realizo la punción del absceso y se coloco una sonda de Nelaton en su interior para la evacuación y lavado del mismo. La sonda se mantiene hasta que el contenido salga claro. Junto a esto se impuso antibioticoterapia por seis semanas con TAC de control a los 21 y 30 días. Si la lesión persistía se procedió a la exéresis quirúrgica directa de la misma. Hubo dos pacientes con empiemas subdurales los que se evacuaron de inicio en el quirófano. Los niños se siguieron por consulta externa al alta y los resultados se evaluaron según la Escala Evolutiva de Glasgow: asintomáticos, Con secuelas Menores, con Secuelas mayores y Fallecidos. Resultados Se ingresaron 19 niños con el diagnóstico de lesiones ocupativas sépticas intracraneales durante los primeros siete años de trabajo de nuestro servicio, 17 abscesos cerebrales y dos empiemas subdurales. En la figura # 1 se observa el predominio del sexo masculino sobre el femenino en una relación de 3 a 1. Figura 1
Las edades oscilaron entre 3 meses y 8 años de edad, predominando entre los los 4 y los 6 años, la etiología fue diversa sin un franco predominio de una sobre otra, como se aprecia en la figura 2. Figura 2
La sintomatología clínica está relacionada con la edad, predominando el antecedente de fiebre con tratamiento antibiótico previo, así como las cefaleas y los vómitos después de los dos años y la irritabilidad en los menores de esa edad. (Tabla 1). Tabla 1
Los signos clínicos también se relacionan con la edad, en los lactantes el abombamiento de la fontanela, por el aumento de la presión intracraneal y los defectos motores predominan; por encima de los dos años son frecuentes el papiledema, los defectos motores y las diastasis de las suturas craneales (Tabla 2). Tabla 2
Es necesario destacar que es importante evaluar el estado de la conciencia, ya que constituye un factor pronóstico. Desde el punto de vista topográfico predominaron los temporales y los parietales, dos eran bilaterales, con 8 derechos, 9 izquierdos y 2 bilaterales (Figura 3) Figura 3
De las investigaciones que ayudan al diagnóstico es importante señalar la eritrosedimentación la que estuvo acelerada en todos los pacientes, por encima de 60 mm y desde el punto de vista imagenológico la Tomografía Axial Contrastada, positiva en todos los enfermos, en los lactantes el Ultrasonido transfontanelar es útil. Uno de los aspectos mas interesantes es el alto numero de cultivos negativos, lo que puede estar relacionado con tratamiento con antibióticos previamente y al no disponer de los medios de cultivos adecuados para los gérmenes anaerobios (Figura 4). Figura 4
En el cuadro adjunto se aprecian la modalidad terapéutica utilizada; en el caso de los empiemas subdurales los dos fueron evacuados por craneotomías; en el caso de los abscesos se utilizó la Punción y Drenaje, con tratamiento antibiótico entre 6 u 8 semanas. Si en la TAC de control a los 21 días persistía la lesión se realizó exéresis quirúrgica. Cuadro 1
*P=0,0002 Los resultados finales se muestran en la Figura 5. No hubo fallecidos y el número de niños con defectos mayores y menores fue mínimo. Entre las secuelas se destacan la presencia de convulsiones y uno de ellos cuando empezó en la escuela presentó trastornos del aprendizaje lo que se explica por el conocido efecto deletéreo que tienen los procesos infecciosos sobre el Sistema Nervioso Central, principalmente cuando el mismo está en desarrollo. Figura 5
No tuvimos fallecidos y el número de enfermos con secuelas fue mínimo. Discusión Los abscesos cerebrales constituyen aun hoy ida un problema medico y su incidencia esta determinada por una serie de factores como son: las condiciones socioeconómicas de la sociedad, la edad del enfermo y el sexo. En los países desarrollados la frecuencia de los abscesos es de alrededor de un 2-4%, mientras que en los que están en vías de desarrollo oscila entre el 8 y el 12%. En nuestro medio esta entidad se comporta como la de los países desarrollados lo que se relaciona con las condiciones de nuestro sistema de salud. Algunos autores han planteado que el numero de abscesos se ha incrementado en los últimos años debido al aumento de la inmunodeficiencia, las facilidades diagnosticas de la TAC; pero un estudio Suizo demuestra que la cifra es estable lo único que se modifica es el diagnóstico en vida. Son mas frecuentes en las cuatro primeras décadas de la vida y raros por debajo de los 2 años, en nuestra serie predominaron en la primera década y tuvimos tres enfermos menores de 2 años. Se considera que un Servicio de Neurocirugía es OCUPADO cuando trata de dos a tres abscesos por año, nosotros podemos considerarnos dentro de ése grupo, lo que relacionamos con ser el Centro de Referencia Nacional para la patología quirúrgica neurológica del niño. Las causa de los mismos son variables: por contigüidad, por focos sépticos a distancia, por trastornos inmunitarios, por traumas, por procederes quirúrgicos, secundarios a meningitis (sobre todo en lactantes) y existe un grupo en que no se puede determinar el origen, lo que se demuestra en nuestra serie. Es necesario destacar que para que se produzca un absceso es necesario que esté alterada la integridad del encéfalo y/o las meninges, existiendo factores que ayudan a la formación de la cápsula como son: la virulencia del germen, el origen, el uso de antibióticos y esteroides y el estado inmunitario. Los síntomas y signos mas frecuentes son el antecedente de infecciones no tratadas adecuadamente, la presencia de fiebre sin localización las cefaleas así coma la presencia de convulsiones focales, irritabilidad, papiledema, irritabilidad y la toma de conciencia. Todos están relacionados con una serie de factores que se muestran en la siguiente tabla; pero los mas importantes en la práctica lo constituyen la edad, el tamaño y la localización, como se demuestra en nuestra serie. Es importante puntualizar que el estado de la conciencia es un indicador pronostico y su profundización lo ensombrece.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CLINICA
Lo esencial para el diagnóstico de los abscesos cerebrales desde el punto de vista clínico es sospecharlo, desde el punto de vista del laboratorio clínico el mayor valor radica en la Eritrosedimentación, nunca se debe realizar una punción lumbar por el peligro de un enclavamiento y los recientes avances en Imagenología facilitan la verificación por medio de la TAC Contrastada, el Ultrasonido Transfontanelar en los lactantes (como en nuestra serie) y la Resonancia Magnética. Desde el punto de vista bacteriológico los gérmenes causales han variado con el uso y abuso de los antibióticos (ver Cuadro). En nuestra serie hubo pocos casos positivos debido a no contar con todos los medios para detectar los gérmenes anaeróbicos.
BACTERIOLOGIA ERA PRE ANTIBIOTICOS
ERA DE LOS ANTIBIOTICOS.
EN LA ACTUALIDAD
Desde principio de la Centuria están planteadas las tres modalidades de tratamiento de estas lesiones, la cirugía directa en fase aguda esta desechada por la elevada morbilidad y el peligro de diseminar el proceso séptico. En los Centros que cuentan con TAC y Cirugía Esterotáxica se recomienda la punción y evacuación, la otra variante es la punción dejando una sonda de drenaje en su interior. Nosotros utilizamos esta ultima y no tuvimos mortalidad. En las dos ultimas variantes se instituye terapéutica antibiótica por 6 u 8 semanas. Si en la TAC realizada a los 21 días la imagen del absceso se mantiene se procede a la resección quirúrgica directa. El pronóstico y la mortalidad en el tratamiento de estas lesiones ha variado en los últimos años, reportándose, en los países desarrollados que alrededor del 10% influenciado por una serie de factores que se resumen en el cuadro adjunto.
CAUSAS DISMINUCION DE MORTALIDAD
Los resultados obtenidos por nosotros son muy alentadores en morbimortalidad y por eso pensamos que dicha modalidad de tratamiento se debe recomendar para los Hospitales que cuentan con los medios convencionales de un Servicio de Neurocirugía; pero aun contando con los equipos mas sofisticados los resultados nos llevan a no modificar la conducta terapéutica y sugerir que la misma se generalice. Bibliografía 1.- Adachi,J; Uki J; Kazumoto K; Takeda F: Diagnosis of brainstem abscess in the cerebritis stage by magnetic resonance imaging--case report. Neurol-Med-Chir-Tokyo. Jul; 35(7): 467-70, 1995. 2.- Alderson, D; Strong, AJ; Ingraham HR; et al: Fifteen-year review of mortality of brain abscess. Neurosurgery 8:1-6, 1981. 3.- Barsoum, AH; Lewis, HC; Cannillo, KL: Nonoperative treatment of multiple brain abscesses. Surg Neurol 16:283-287, 1981. 4.- Braun, V; Richter, HP: Spontaneous brain abscess bacteriology, therapy and prognosis. 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