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TRATAMIENTO MICROQUIRURGICO EN LOS ADENOMAS
SECRETORES DE GH
| Autores: *Dr:Omar López
Arbolay; **Dra. Noemy Rincon Flores; *Justo González González. Institución: * Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La
Habana. Cuba. Email: neuro@hha.sld.cu Resumen Introducción Material y Método Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Enviar Comentarios Resumen Presentamos una serie de 43 pacientes operados por microcirugía transeptoesfenoidal con diagnóstico de acromegalia (36 con adenoma secretor de GH y 7 con lesión secretora de GH y prolactina) en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" entre enero de 1992 y marzo de 1999. En este estudio predominó el sexo femenino (56%) y los grupos de edades entre 30 y 50 años (63%). Del total de enfermos 22 tenían un microadenoma y 21 un macroadenoma. Se encontraron manifestaciones de hipertensión intraselar con mayor frecuencia en lesiones grandes. Las complicaciones transoperatorias alcanzaron un 26% (11 casos) y las postoperatorias un 21% (9 pacientes, 5 de ellos con diabetes insípida). Hubo mejoría clínica en la mayoría de los casos considerándose curados el 56% de los mismos. INTRODUCCION La hipersecre sión crónica e inapropiada de la hormona de crecimiento (GH) es la responsable de que aparezca una enfermedad conocida como acromegalia. Si ésta hiperproducción hormonal ocurre antes de que se cierre la epífisis de los huesos largos entonces se producirá el gigantismo.La acromegalia es una enfermedad rara. Su incidencia se calcula entre 3 y 3.3 nuevos casos por millón de habitantes por año, y su prevalencia entre 38 y 70 casos por millón 1,2,3 . También se reportan aislados casos de acromegalia familiar (menos de 10 casos anuales a nivel mundial) 3. La causa fundamental que origina la hipersecreción de GH es el adenoma hipofisario (casi un 99% los casos) 1,2,4 . También puede producir la enfermedad un carcinoma hipofisario, tumores extrahipofisarios secretores de GH, tumores hipotalámicos y otros tumores ectópicos como feocromocitoma, carcinoma pulmonar y carcinoides bronquiales, intestinales y tímicos 1,2. Esta enfermedad tiene un pronóstico reservado en cuanto a la expectativa de vida de los pacientes debido a las complicaciones propias del exceso de GH circulante. Por otro lado los índices de curación son muy variables y en ocasiones bajos. Los objetivos del tratamiento de estos pacientes son, desde el punto de vista quirúrgicos, la exéresis del tumor con preservación del tejido hipofisario así como la descompresión de las vías ópticas y las estructuras circundantes. Desde el punto de vista endocrino se trataría de eliminar o al menos reducir el exceso de GH preservando y/o restaurando la función pituitaria normal 1,5,6.Para lograr estos objetivos se han utilizados múltiples tratamientos entre ellos la cirugía tanto por vía transcraneal como transesfenoidal (cada una con sus indicaciones) 4,7-13 ; la radioterapia en cualquiera de sus variantes 14-16 ; y los medicamentos entre los cuales se encuentran los agonistas de la dopamina y los análogos de la somatostatina 17-21. El abordaje a la lesión es para muchos el tratamiento inicial de elección. La vía se decidirá de acuerdo con el tamaño de la lesión. Para otros es útil comenzar con los análogos de la somatostatina pues hacen el tumor menos consistente, más fácilmente extirpable e incluso llegan a disminuir su volumen 1,9,17,20 . La radioterapia ha quedado reservada para pacientes con lesiones residuales, para los que no normalizan los niveles de GH en el postoperatorio y para aquellos en quienes esta contraindicada la cirugía 14,15.En nuestro centro se realiza la microcirugía transeptoesfenoidal para el tratamiento de lesiones hipofisarias productoras de GH desde 1983. Es por ello que decidimos analizar los resultados quirúrgicos de nuestro Servicio entre enero de 1992 y marzo de 1999. MATERIAL Y METODO El estudio contó con un total de 43 pacientes con diagnóstico de acromegalia (36 con adenomas secretores de GH y 7 con adenomas secretores de GH y prolactina). Se les realizó estudio hormonal, imagenológico y neuroftalmológico completo y fueron evaluados por el grupo multidisciplinario que se ocupa de ésta patología. Todos fueron operados por vía transeptoesfenoidal en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" entre enero de 1992 y marzo de 1999.Se consideró como portador de adenoma secretor de GH a todo paciente que cumpliera los siguientes criterios:
Mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC) se clasificaron las lesiones en microadenomas cuando medían menos de 10 mm y en macroadenomas si eran mayores de 10 mm. El abordaje utilizado fue microquirúrgico sublabial transeptal transesfenoidal que nos proporcionó un cómodo y rápido acceso a la silla turca.Se consideró mejoría de los pacientes cuando éstos lo refirieron subjetivamente o se comprobaron al examen físico o por medio de complementarios.Para definir la curación de los pacientes se utilizó la medición de GH con supresión tras la sobrecarga oral de glucosa a los 120 minutos antes de los 3 meses de operados. Se consideró curados cuando existió mejoría clínica acompañada de PTG con GH por debajo de 5 ng/ml. RESULTADOS Se estudiaron 43 pacientes con diagnóstico de acromegalia operados por vía transeptoesfenoidal. El rango de edades osciló entre 15 y 60 años con predominio de la cuarta y quinta décadas de la vida (63%) tanto para los productores de GH como para los mixtos. Cuatro casos menores de 20 años desarrollaron gigantismo (todos con lesiones secretoras de GH) (Gráfico 1). En cuanto al sexo hubo mayor incidencia en el femenino aunque de forma ligera para ambos grupos de pacientes (Gráfico 2). El síntoma que con más frecuencia motivó la consulta de nuestros enfermos fue el crecimiento acral en 30 de los 43 pacientes (70%). De manera decreciente también motivaron la asistencia al facultativo la cefalea (14%), los trastornos visuales (9%) y los trastornos sexuales (7%) (Gráfico 3). El Gráfico 4 muestra la distribución de las lesiones según su tamaño en la TAC. Como se observa existió una mayor cantidad de tumores menores de 10 mm (51%), pero en adenomas productores de GH predominaron los macroadenomas.La Tabla 1 describe los hallazgos más comunes encontrados en la cirugía. En los macroadenomas se demostró la mayor cantidad de signos sugerentes de hipertensión intraselar como la tensión aumentada de la duramadre antes de su apertura y el afinamiento e incluso la ausencia del piso selar. La glándula hipofisaria fue visible en la totalidad de los microadenomas.Durante el acto quirúrgico se complicaron 11 pacientes (26%), aunque como se observa en el gráfico 5 la mayoría fueron lesiones de poca trascendencia para ellos. La complicación más frecuente durante el acto quirúrgico fue la rotura de la mucosa nasal en 9 casos sin guardar relación con el tamaño de la lesión. En una paciente con un macroadenoma se desgarró accidentalmente la aracnoides con la consecuente salida de líquido cefalorraquídeo. A esta enferma se le realizó plastia con fascia lata y empaquetamiento del seno esfenoidal con grasa subcutánea. En el postoperatorio aparecieron 5 casos de diabetes insípida. Todos se trataron de forma sintomática con solo reposición de líquido lográndose la resolución del 100% antes del primer mes posterior a la operación. El total de complicaciones alcanzó el 25% aunque con pocas consecuencias para los enfermos. No tuvimos ningún fallecido (Gráfico 6). Desde el punto de vista clínico se logró mejoría en casi todos los síntomas y signos de los pacientes (Gráfico 7). Los dolores osteoarticulares tan frecuentes en los acromegálicos mejoraron en el 90% de los casos. Lo mismo ocurrió con la cefalea que experimentó alivio en el 87% de los enfermos. Los déficit visuales mejoraron en el 70% de los pacientes. Solo en un hombre con macroadenoma mixto la función visual empeoró. Utilizando como patrón la mejoría clínica y la disminución de la GH con la prueba de tolerancia de la glucosa a valores por debajo de 5ng/ml se consideró como curados al 68% de los microadenomas y al 43% de los macroadenomas. El índice total de curación alcanzó el 56% de los casos. Todos los que no obtuvieron ésta condición fueron sometidos a tratamiento con cobaltoterapia externa (no contamos en el período con el acelerador lineal de partículas ni con análogos de la somatostatina). En éstos últimos pacientes está pendiente de reevaluar el control de su enfermedad. (Gráfico 8)DISCUSION La acromegalia es una enfermedad rara, de pronóstico reservado y de curación dudosa. La hiperproducción de GH se manifiesta con más frecuencia tras el cierre de la epífisis de los huesos largos 7,9 . Éstos datos coinciden con lo encontrado por nosotros. La diferencia entre sexos no es tan marcada como sucede con otros tipos histológicos de adenomas hipofisarios. En algunas series se afectan más los hombres que las mujeres y en otras ocurre lo contrario. Algo similar sucede con el tamaño de las lesiones pituitarias. Para algunos como Hung 22 y García 23 predominaron los microadenomas, lo cual coincidió con nuestros hallazgos. Sin embargo, otros señalan que las lesiones mayores de 10 mm son más comunes como causantes de la enfermedad 1,4,8,9 . Este elemento es vital para el pronóstico pues mientras mayor es el tumor menores son las posibilidades de curación 4,5 . Queda claro que las variantes terapéuticas de que se disponen en la actualidad son muchas lo cual traduce que ninguna es totalmente efectiva. Lo más racional parece ser combinarlas aunque siempre será esencial la valoración individual de cada paciente. Los criterios de curación son variables para cada autor lo cual explica la poca uniformidad en cuanto a los resultados de tratamiento. Para Landolt 7 el índice de curación alcanzó un 70%, mientras que para Su 8 fue del 72.5%. Fahlbusch 9 mostró en su serie que la curación era mayor en los microadenomas sobretodo si los niveles de GH preoperatorios no eran muy elevados. El no contar con medicamentos adecuados para terapéutica preoperatoria pudo haber influido negativamente sobre los índices de curación. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA GRUPOS ETAREOS 
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GRAFICO 2 SEXO 
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GRAFICO 3 MOTIVO DE CONSULTA
GRAFICO 4 CLASIFICACIÓN POR TAC 
TABLA 1 HALLAZGOS QUIRÚRGICOS
GRAFICO 5 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
GRAFICO 6 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
GRAFICO 7 EVOLUCIÓN CLÍNICA POSTOPERATORIA
GRAFICO 8 CURACION
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a los autores, hágalo por email a: neuro@hha.sld.cu |
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