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Autores: *Humberto
Hernández Zayas; **Justo Luis González González; *
Profesor titular, Especialista de segundo grado en Neurocirugía, Jefe del grupo Institución: Hospital "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana. Cuba. Email: neuroc@hha.sld.cu Resumen Introducción Material y Método Resultados Discusión Bibliografía Enviar Comentarios RESUMEN Se realizó un estudio retrospectivo de 54 pacientes con aneurismas múltiples del polígono de Willis intervenidos quirúrgicamente en el servicio de neurocirugía del hospital clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"desde enero de 1985 hasta diciembre de 1996. Se diagnosticaron mediante estudios angiográficos 121 sacos de los cuales 115 fueron tratados quirúrgicamente en un tiempo y 4 en 2 tiempos. Dos sacos intracavernosos asintomáticos no fueron abordados. El abordaje de los 23 aneurismas situados bilateralmente fue unilateral en 19 casos (82,6%) y bilateral en 4 (17,4%). Se presillaron un total de 115 sacos y 4 fueron reforzados. Se determinó que el grupo de edad entre 41 y 50 años (33,3%) y el sexo femenino (75,9%) fueron los mas afectados. La asociación de sacos situados bilateralmente en la circulación anterior fue la mas observada (38,9%). No se pudo demostrar que los resultados fueran dependientes del tipo de asociación, pero la combinación sacular anterior y posterior, así como los pacientes con multiplicidad sacular unilateral en la circulación anterior fueron los de mayor mortalidad (40 y 13,3%), de lo que se infiere que el abordaje unilateral no influyó de forma negativa sobre los resultados en los pacientes con aneurismas situados a ambos lados de la línea media. La mortalidad general fue de 9,25% y la quirúrgica de 5,5%. Palabras clave: Aneurismas múltiples, abordaje unilateral, uni o bilateralidad de los sacos, vasoespasmo angiográfico. INTRODUCCION Según Fager, Sr. Geoffrey Jefferson en 1934 realizó la primera craneotomía bilateral para el tratamiento de dos aneurismas, mientras Hamby atribuye la primera intervención de ese tipo a Schwart en 19481. En 1951 Basset trató quirúrgicamente un aneurisma de la arteria cerebral media derecha mediante presillamiento del cuello y otro de carótida supraclinoidea mediante atrapamiento. Baker en 1953 reporta el tratamiento quirúrgico de dos aneurismas de la carótida interna derecha y Gass publica el tratamiento de tres aneurismas intervenidos en operaciones sucesivas, pero no fue hasta 1957 en que Biguelow publica una extensa serie de pacientes con esta patología tratados quirúrgicamente2. En 1971 Moyes informa sobre el tratamiento quirúrgico de aneurismas incidentales en 5 pacientes con diagnóstico de multiplicidad1,2. Hasta hace pocos años el diagnóstico de aneurismas múltiples en un paciente era un hecho de pronóstico sombrío y en la mayoría de los casos una contraindicación quirúrgica, pero la acumulación de experiencia práctica, la introducción del microscopio quirúrgico, los instrumentos de microcirugía, presillas de diseño variado y los grandes avances en las técnicas de neuroanestesia han hecho que la evolución y el pronóstico de vida hayan mejorado en los últimos años. En nuestro país la primera referencia sobre el tema data de 1963, año en el cual el Profesor Roger Figueredo trata quirúrgicamente un paciente con un aneurisma de la arteria cerebral anterior derecha y otro de la arteria cerebral media izquierda en dos tiempos. En 1978 Molina reunió toda la experiencia acumulada por los cirujanos del Instituto de Neurología y Neurocirugía hasta ese momento y describió el manejo de 87 pacientes con aneurismas intracraneales múltiples. La multiplicidad reportada en diferentes series entre un 14 y un 33%, otorga al tratamiento quirúrgico de la patología aneurismática mayor complejidad y menor probabilidad de éxito3-8. El presente artículo ofrece una evaluación de los resultados del tratamiento quirúrgico de esta patología en el servicio de Neurocirugía del hospital "Hermanos Ameijeiras" en un período de 12 años, donde los aneurismas intracraneales múltiples representaron el 18,4% de la casuística. MATERIAL Y METODO Se realizó un estudio retrospectivo de 54 pacientes con aneurismas múltiples del polígono de Willis tratados quirúrgicamente en el servicio de neurocirugía del hospital clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el período comprendido entre Enero de 1985 a Diciembre de 1996. Se evaluó el comportamiento de una serie de variables tales como: edad, localización de los sacos, presencia de vasoespasmo angiográfico preoperatorio, tamaño del mayor saco, estado neurológico preoperatorio y momento quirúrgico así como su influencia sobre el estado al egreso. El estado preoperatorio se determinó según la escala de la World Federation of Neurosurgical Societies modificada por Sano y Tamura en 1984, y el estado al egreso por la escala de Glasgow para resultados9-10. Salvo en dos pacientes que presentaron dificultades durante el cateterismo en todos se realizaron angiografías de los 4 vasos. La técnica empleada para el abordaje quirúrgico fue craneotomía frontolateral en 48 pacientes, craneotomía pterional en 5 y Half and half en 1. Además uno de los casos al cual se le practicó una craneotomía frontolateral, también fue objeto de una craneotomía posterolateral para el abordaje de un aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA). La información obtenida se procesó y analizó mediante los programas Fox Base y SPSS sobre Windows v. 6. Se obtuvieron los porcentajes para evaluar la relación entre las variables cualitativas, comparándose los mismos por prueba de chi cuadrado. Los resultados se muestran en tablas de distribución de frecuencia simple y tablas de contingencia. RESULTADOS Cientoveintiun sacos fueron diagnosticados en 54 pacientes, de los cuales 42 eran portadores de 2 aneurismas, 11 de 3, y en un paciente se observaron 4. De estos pacientes, 51 (94,4%) fueron abordados en un mismo tiempo quirúrgico. De ellos 2 con aneurismas de cerebral media en espejo necesitaron abordaje bilateral. Los 3 restantes, dos de ellos con aneurismas en espejo de cerebral media y comunicante posterior, y otro con aneurismas en la circulación anterior asociado a uno de la PICA, fueron abordados en dos tiempos. Cientoquince de los sacos diagnosticados fueron presillados (95%), 4 reforzados con poliuretano debido a la emergencia de vasos perforantes del propio saco, y dos sacos intracavernosos no fueron tratados quirúrgicamente. El sexo femenino representó el 75,9% de la casuística (41 casos). Las localizaciones más comunes fueron en carótida supraclinoidea (comunicante posterior en espejo el 13% y comunicante posterior-oftálmica el 11,1%). La asociación de aneurismas en el complejo cerebral anterior- comunicante anterior, con otros situados en una arteria cerebral media tuvo también en nuestra serie una alta incidencia (tabla 1). El 81,5% de los pacientes en la serie (44 casos) egresaron con buen estado neurológico (grado 1 de Glasgow), y el 9,3% de los mismos fallecieron (5 casos). En análisis bivariado se detectó asociación entre la edad y los resultados, donde los 5 fallecidos correspondieron a los grupos de edades más frecuentes (de 41 a 60 años) (tabla 2). Al analizar la asociación detectada entre el estado clínico preoperatorio y los resultados quirúrgicos observamos que estos fueron mejores en los pacientes operados en los grados I, II y IIIa y que los operados en el grado IIIb, aunque solo fueron 2, evolucionaron desfavorablemente (tabla 3). No se demostró relación significativa entre la localización de los sacos y los resultados al egreso y la mortalidad de los pacientes fue inferior en los aneurismas bilaterales de la circulación anterior (4,8%) así como en las asociaciones de aneurismas lateralizados en la circulación anterior con otros ubicados en posición axial donde no hubo fallecidos (tabla 4). DISCUSION El hecho de que en el 18,4% de los pacientes operados por aneurismas intracraneales en el hospital "Hermanos Ameijeiras" estuviera presente la multiplicidad de estas lesiones reafirma la elevada frecuencia de aneurismas silentes observada por numerosos autores y enfatiza la importancia del estudio angiográfico del sistema vascular intracraneal completo en pacientes con hemorragia subaracnoidea3-8,11-16. La estrategia de abordar preferiblemente en un tiempo todos los sacos respondió al objetivo de evitar el sangramiento o resangramiento de los sacos no presillados en el primer intento sobre lo cual existe consenso en la actualidad17-22. El franco predominio del sexo femenino reportado por la mayoría de los autores en series de aneurismas en general parece hacerse más manifiesta cuando se trata de aneurismas múltiples, según sugiere el análisis de los resultados en nuestra casuística4,5,19-23. En relación a las asociaciones saculares las cifras en la presente serie son similares a las citadas por los autores consultados. Locksley observó aneurismas en espejo en los segmentos comunicantes de las carótidas supraclinoideas en el 49% de sus angiografías24. Otros reportan la asociación de comunicante anterior-cerebral media como la más frecuente17-19. El incremento del riesgo quirúrgico con la edad es aceptado por la mayoría de los especialistas en el tema, al igual que la fuerte dependencia que los resultados quirúrgicos tienen del estado preoperatorio9,25. El deterioro de la circulación cerebral y las enfermedades asociadas, más frecuentes por encima de los 60 años hacen que en estos pacientes los resultados esperados sean más desalentadores que en los de menor edad, no obstante, el perfeccionamiento de los métodos anestésicos y de los medios quirúrgicos, así como los avances en cuanto a la protección cerebral han posibilitado que cada vez se operen con menos riesgo los pacientes de mayor edad, elevándose constantemente el límite de esta para contraindicar la intervención quirúrgica. No puede decirse lo mismo en relación con el estado clínico preoperatorio, cuya influencia sobre los resultados es determinante y ha motivado que algunos autores solo intervengan en los dos primeros estadíos, empleándose medidas enérgicas para revertir los grados más desfavorables 7,14, 25-26. La observación más sugerente en el presente trabajo lo constituye sin duda el hecho de que habiéndose utilizado un abordaje unilateral en 19 de los 23 pacientes con aneurismas situados a ambos lados de la línea media en la circulación anterior (dos de ellos asociados a aneurismas en posición axial), no se pudo demostrar dependencia entre los resultados y las asociaciones aneurismáticas, observándose además que la mortalidad fue inferior en este grupo que en los aneurismas unilaterales, de lo que podemos inferir que el abordaje unilateral en estas localizaciones no repercutió desfavorablemente sobre los resultados y constituye un elemento a considerar para recomendarlo si tenemos en cuenta que esta conducta elimina los riesgos de un segundo acto quirúrgico. Estos resultados niegan lo planteado por Cervoni y colaboradores, que afirman que los resultados dependen estrechamente de la uni o bilateralidad de los sacos27, y se ajustan a los criterios de Khanna y Drake28,29, para quienes un aneurisma en la circulación posterior supone un peor pronóstico. En nuestra serie no se demostró influencia del tamaño del mayor saco, la presencia de vasoespasmo angiográfico y el momento quirúrgico sobre los resultados, aunque es conveniente aclarar que la mayoría de los pacientes (94,5%) fueron objeto de cirugía tardía (más de 7 días) y ninguno de cirugía precoz (en las primeras 72 horas), por lo que nuestro trabajo no nos permite llegar a conclusiones en este sentido. BIBLIOGRAFIA 1. - Hamby W B. Múltiple intracraneal aneurysm. J Neurosurg 1959; 16: 558-563. 2. - Bigelow N H. Multiple intracranial arterial aneurysm: An analysis of their significance. Arca Neurol Psychiat 1955; 73: 76-99. 3. - Milenkovic Z, Durie S, Stefanovic I. 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TABLA 2 Distribución de pacientes según grupos de edades y estado al egreso.
X2=20.53 P<0,05 TABLA 3 Distribución según estado neurológico preoperatorio y estado al egreso
TABLA 4 Distribución según asociaciones de los sacos y estado al egreso
 
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