Endarterectomía carotídea sin angiografía.

¿Endarterectomía carotídea sin angiografía?

Situación actual del diagnóstico no invasivo.

Autor: Ameneiro Pérez, Santiago Andrés.

Institución: Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.

Email:hemodina@infomed.sld.cu

Resumen Introducción Situación Actual Bibliografía

Se realiza una revisión de las técnicas diagnósticas no invasivas que han existido históricamente para detectar las lesiones esteno-oclusivas del sistema arterial carotídeo extracraneal. El desarrollo tecnológico y los nuevos criterios terapéuticos para prevenir los accidentes vasculares encefálicos originados por estas lesiones (endarterectomía carotídea a partir de un 70% de estenosis) han dado un impulso a las investigaciones en este campo. Se describen las técnicas no invasivas más usadas hoy en día: ultrasonido modo B, ultrasonido dúplex y ultrasonido dúplex-color y las ventajas y desventajas de cada una. En la actualidad existen con estas técnicas, criterios hemodinámicos que evalúan los grados de estenosis y las características de las lesiones con suficiente exactitud como para sustituir en la mayoría de los casos los métodos diagnósticos angiográficos, invasivos y más costosos.

Introducción

Las pruebas diagnósticas para cuantificar la severidad de las lesiones ateroscleróticas en el sistema arterial carotídeo extracraneal han adquirido una gran importancia clínica ya que permiten adecuar la estrategia terapéutica a seguir con estos enfermos. Desde hace más de veinte años está comprobado científicamente que una lesión esteno-oclusiva situada en los ejes carotídeos puede ser la fuente de embolismo cerebral o la causa de una reducción hemodinámica del flujo y la presión sanguínea en el cerebro^1-4. Una prueba diagnóstica ideal para estas lesiones debe ser capaz de identificar: las arterias normales, todos los grados de estenosis (incluyendo la oclusión) y las características superficiales (ulceraciones) y estructurales (presencia de hemorragias) de la placa, lo que en términos estadísticos significa que debe poseer una alta sensibilidad y una alta especificidad.

La arteriografía de la región cervical es considerada por muchos la "regla de oro" para este tipo de diagnóstico pero, a pesar de contarse en la actualidad con técnicas multiplanares que la hacen aumentar en exactitud, persiste como posible fuente de error la selección de una proyección inadecuada para medir el grado de estenosis, además de que mantiene un componente subjetivo como se demuestra en las diferencias halladas en las mediciones realizadas por distintos observadores. Pero su principal objeción radica en su carácter invasivo, cruento, y en las secuelas que aparecen en el 4% de los casos^5-7, además de su alto costo.

Las técnicas no invasivas constituyen la opción diagnóstica a las técnicas arteriográficas principalmente por su carácter incruento y por su inocuidad para los pacientes. Sobre sus ventajas y desventajas y el desarrollo actual de las mismas tratamos en esta revisión.

Técnicas no invasivas para el estudio del sistema carotídeo extracraneal

Ultrasonido Doppler contínuo.

La utilidad diagnóstica de las señales del flujo carotídeo obtenidas con ultrasonido Doppler fue sugerida inicialmente en 1965 por Miyazaki⁸ y desarrollada durante la década de los 70 por varios investigadores^9-12. Son varios los criterios diagnósticos que se utilizan para determinar el grado de estenosis de la carótida interna, basados en el análisis del espectro de frecuencias Doppler (velocidades) obtenido:

índice de resistencia(IR)⁹ (IR= 0,5-0,75 normal; IR> 0,75 patológico)

frecuencia máxima^13,14(f _máx < 4 kHz: normal; f _máx = 5-8 kHz : estenosis moderada » 40%; f_máx > 8 kHz : estenosis severa > 70%)

presencia (normal) o ausencia (patológico) de ventana sistólica (ausencia de dispersión de frecuencias durante la sístole en un instante de tiempo dado)¹⁴.

Esta técnica está muy extendida por lo barato de su equipamiento y la sencillez de su ejecución, pero posee la desventaja de que es una técnica que se realiza "a ciegas" (no se observa directamente el vaso estudiado) y puede ocurrir superposición de la señal Doppler de varios vasos simultáneamente o que exista un ángulo impropio entre la sonda (haz de US emitido) y el vaso lo que afectaría los valores absolutos del espectro de frecuencias Doppler provocando todo esto que también se obtengan diagnósticos erróneos en anatomías complejas (en presencia de tortuosidades, kinking, calcificaciones). Lo anterior la hace la más subjetiva de las técnicas que se utilizan en la actualidad (es fuertemente dependiente de la experiencia y habilidad del observador) y por tanto es poco específica, pero por su sensibilidad aceptable se utiliza en la actualidad para clasificar pacientes con vistas a la arteriografía o a estudios con US Duplex¹⁵.

Ultrasonografía en modo B.

Es la ultrasonografía por todos conocida que produce una imagen en una escala de grises del sector anatómico que se quiere investigar. La fabricación de transductores lineales y con frecuencia de 7,5 MHz ha permitido aumentar la resolución de las imágenes y utilizar esta técnica en el estudio del sistema vascular periférico. Las ventajas de su uso sobre el Doppler continuo son: produce una imagen en tiempo real de la anatomía del eje carotídeo, permite identificar las lesiones ateroescleróticas ecogénicas, permite identificar la homogeneidad o heterogeneidad de la lesión lo que posibilita evaluar estructuralmente la placa de ateroma, aprecia las características superficiales de la lesión (lisas o irregulares, correlacionadas con ulceración), permite con los equipos modernos de alta resolución medir el espesor de la pared vascular (complejo íntima-media) en cualquier sitio en específico y se puede medir el porciento de estenosis en proyección transversal (corte coronal) o longitudinal (corte sagital) tanto en reducción de área como de diámetro.

Las limitaciones de esta técnica son: la dificultad para identificar la interfase flujo-superficie en placas complicadas (particularmente aquellas con calcificaciones y hemorragias) lo que hace que disminuya su exactitud para medir estenosis graves¹⁶. No detecta trombos luminales (éstos tienen una impedancia acústica similar a la de la sangre) lo que provoca una alta tasa de falsos negativos^17,18 .

Ultrasonido Dúplex.

Esta tecnología combina en un solo instrumento la ultrasonografía en modo B con el ultrasonido Doppler de onda pulsada y con control angular. Todo esto permite obtener simultáneamente imágenes en tiempo real de las arterias que se quieren investigar e información del flujo sanguíneo en un sector específico de ellas.

La generación de imágenes permite aprovechar todas las ventajas del ultrasonido en modo B y la generación de información del flujo sanguíneo permite la valoración del grado de estenosis de acuerdo a criterios hemodinámicos.

Las variables hemodinámicas que se han encontrado más útiles como criterio diagnóstico para la determinación del porciento de estenosis en la carótida interna son: velocidad máxima del flujo (pico sistólico: V_PS); Velocidad final diastólica (V_FD) y la razón entre las velocidades de los picos sistólicos en la carótida interna y la carótida común ipsilateral (V_PSCI / V_PSCC)^19,20.

Ultrasonido Dúplex-color.

En esta técnica se combina el ultrasonido Dúplex con una imagen del flujo sanguíneo codificada en colores según el sentido y magnitud de la velocidad de flujo: el color rojo aparece para el flujo que se acerca al transductor y el azul para el que se aleja y a medida que es mayor la velocidad, disminuye la intensidad del color e incluso puede presentarse con un color diferente. Esto proporciona las siguientes ventajas: facilita una rápida identificación de las carótidas, de la bifurcación y de las arterias vertebrales, se valora el estado del flujo sanguíneo en grandes zonas y en varios vasos simultáneamente, se logra una rápida visualización de aquellas zonas que presentan alteraciones de flujo disminuyendo el tiempo necesario para hacer los rastreos longitudinales en el cuello y permite colocar el volumen muestral del Doppler en el lugar más adecuado para obtener los espectros de velocidades. Todo esto hace que el diagnóstico gane en exactitud.

Situación actual.

Durante la década de los 90 se han publicado estudios, principalmente los conocidos por sus siglas en inglés ACAS⁵, ECST^21,22 y NASCET²³ en los que se demostraba que para aquellos pacientes sintomáticos (NASCET y ECST) con lesiones ateroescleróticas en el bulbo y en la carótida interna que producían una estenosis superior al 70% y asintomáticos (ACAS) con estenosis mayor del 60%, la opción terapéutica más adecuada para prevenir futuros accidentes vasculares encefálicos era la endarterectomía carotídea. Estos resultados que marcaron un punto de viraje en el tratamiento de las afecciones cerebrovasculares de origen extracraneal, marcó también un viraje en los estudios no invasivos, multiplicándose el número de investigaciones sobre los criterios diagnósticos que pudieran determinar con alta sensibilidad y especificidad los distintos porcientos de estenosis^24-30.

La dificultad que surge a la hora de validar los resultados de las técnicas no invasivas correlacionándolos con los de la arteriografía es que se trata de técnicas que se basan en principios diferentes: las arteriografías se basan en un principio anatómico (porciento de reducción del diámetro de la luz del vaso) mientras que las técnicas no invasivas se basan en principios fisiológicos o funcionales (características dinámicas del flujo sanguíneo). Además no existe un método uniforme para calcular el por ciento de estenosis en una arteriografía (puede ser respecto al diámetro del bulbo o respecto al diámetro de carótida interna distal²⁵) lo que ha provocado gran confusión a la hora de mostrar criterios hemodinámicos cuantitativos que están referidos a una u otra forma de medición²⁶ .

En la tabla 1 se muestran valores de los criterios diagnósticos reportados por diferentes autores, seleccionados entre los que presentan mayor sensibilidad y especificidad. Muchos investigadores consideran que cada laboratorio vascular debe establecer sus propios criterios de acuerdo con el tipo de equipamiento que posea y con el personal dedicado a estos estudios^28,31-34 . En la actualidad la evaluación dúplex de los ejes carotídeos extracraneales se considera un método diagnóstico lo suficientemente exacto como para sustituir la angiografía de esas arterias en la mayoría de los casos^35-43 reservándose las arteriografías para aquellos casos en que por tener la bifurcación demasiado alta es imposible llegar a ella con el transductor y para cuando no se detecta flujo en la carótida interna con esta técnica.

Tabla 1

Criterios hemodinámicos con US Dúplex-color de estenosis medidas por el método utilizado en NASCET²²

Autores	% de estenosis	V_PSCI/ V_PSCC	V_PSCI (cm/s)	V_FDCI (cm/s)	S (%)	E (%)	VPP (%)	VPN (%)	Exactitud (%)	Equipo
Dippel ³⁷	<70	<2	<150	<50	-	-	-	-	-	?
	70-89	2-3	150-225	50-75	-	-	-	-	-
	90-99	>3	>225	>75	-	-	-	-	-
	oclusión	-	0	0	-	-	-	-	-
Faught ⁴⁴	70-99	-	>130	>100	81	98	89	96	95	Quantum
	50-69	-	>130	£ 100	92	97	93	99	97
Moneta ¹⁹	70-99	4,0	-	-	91	87	76	96	88	Acuson
			>295		85	88	77	93	87
				>70	93	80	68	96	84
				>90	86	83	70	93	84
Moneta ²⁰	60-99	3,2			92	86	85	93	89	Acuson & ATL
		4,5			72	95	92	80	84
			>290	>80	78	96	95	84	88
			>260	>70	84	94	92	88	90

S:sensibilidad E:especificidad VPP:valor predictivo positivo VPN:valor predictivo negativo

Bibliografía

Barnett HJM. Progress towards stroke prevention: Robert Wartenberg Lecture. Neurol 1980; 30: 1212-1225.
Harrison MJG. Pathogenesis. En: Warlow C, Morris PJ, eds. Transient Ischaemic Attacks. New York: Marcel Dekker, 1982.
Harrison MJG, Marshall J. Prognostic significance of severity of carotid atheroma in early manifestations of cerebrovascular disease. Stroke 1982; 13: 567-569.
Busuttil RW, Baker JD, Davidson RK, Machleder HI. Carotid artery stenosis -haemodynamic significance and clinical course. J Amer Med Assoc 1981; 245: 1438-1441.
Executive Commitee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 73: 1425-1428.
Polak JF. Noninvasive carotid evaluation: Carpe diem. Radiology 1993; 186: 329-331.
Hankey GI, Warlow CP, Sellar RJ. Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascular disease. Stroke 1990; 21: 209-222.
Miyazaki M, Kato K. Measurement of cerebral blood flow by ultrasonic Doppler technique: Hemodynamic comparison of right and left carotid artery in patients with hemiplegia. Jap Circ J 1965; 29: 383-386.
Planiol T, Pourcelot L. Ultrasonics in Medicine. Amsterdam: Excerpta Medica, 1975: 104-111.
Barnes RW, Wilson MR. Doppler Ultrasonic Evaluation of Cerebrovascular Disease. Iowa: University of Iowa, 1975.
White DN, Curry GR. A comparison of 424 carotid bifurcations examined by angiography and the Doppler echoflow. Ultrasound Med Biol 1978; 4: 363-376.
Rutherford RB, Hiatt WR, Kreutzer GW. The use of velocity waveform analysis in the diagnosis of carotid artery occlusive disease. Surgery 1977; 82: 695-702.
Bandik DF, Levin AW. Classification of carotid bifurcation disease using quantitative Doppler spectrum analysis. Arch Surg 1985; 120.
Rittgers SE, Thornhill BM, Barnes RW. Quantitative analysis of carotid artery Doppler spectral waveform: diagnostic values of parameters. Ultrasoun in Med & Biol 1983; 9(3): 255-264.
Sumner DS. Evaluation of noninvasive testing procedures: Data analysis and interpretation. En: Bernstein E, de. Vascular Diagnosis, 4th de. St. Louis, Mosby, 1993: 39-63.
Hartley CJ, Strandness DE, Reid JM, Rogers WE. The effect of atherosclerosis on the transmission of ultrasound. J Surg Res 1969; 9: 575-582.
Hobson RW, Berry SM, Katocs AS, O Donnell JA, Jamil Z, Zavitsky JP. Comparison of pulsed Doppler and real-time B-mode echoarteriography for noninvasive imaging of the extracranial carotid arteries. Surgery 1980; 87: 286-293.
Humber PR, Leopold GR, Wickbon IG, Bernstein FF. Ultrasonic imaging of the carotid arterial system. Am J Surg 1980; 140: 199-202.
Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW, et al. Correlation of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) angiographic definition of 70% to 90% internal carotid artery stenosis with duplex scanning. J Vasc Surg 1993; 17: 152-159.
Moneta GL, Edwards JM, Papanicolaou G. Screening for asymptomatic internal carotid artery stenosis: Duplex criteria for discriminating 60% to 90% stenosis. J Vasc Surg 1995; 21: 989-994.
European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Ca-rotid Surgery Trial: Interin results for symptomatic patients with severe (70-90%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 8: 46-54.
Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet1998;351:1379-87.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
Zwiebel WJ. New Doppler parameters for carotid stenosis. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI 1997; 18(1, Feb): 66-71.
De Bray JM, Glatt B. Quantification of atheromatous stenosis in the extracranial internal carotid artery. Cerebrovasc Dis 1995; 5: 414-426.
Nicolaides AN, Shifrin EG, Bradbury A, Dhanjil S, Griffin M, Belcaro G et al. Angiographic and duplex grading of internal carotid stenosis: Can we overcome the confusion? J Endovasc Surg 1996; 3: 158-165.
AbuRahma AF, Robinson PA, Strickler DL, Alberts S, Young L. Proposed new duplex classification for threshold stenoses used in various symptomatic and asymptomatic carotid endarterectomy trials. Ann Vasc Surg 1998 Jul;12(4):349-58
Kuntz KM, Polak JF, Whittemore AD, Skillman JJ, Kent KC. Duplex ultrasound criteria for the identification of carotid stenosis should be laboratory specific. Stroke 1997 Mar;28(3):597-602
Simonetti G, Bozzao A, Floris R, Silvestrini M. Non-invasive assessment of neck-vessel pathology. Eur Radiol 1998;8(5):691-7
Winkelaar GB, Chen JC, Salvian AJ, Taylor DC, Teal PA, Hsiang YN. New duplex ultrasound scan criteria for managing symptomatic 50% or greater carotid stenosis. J Vasc Surg 1999 Jun;29(6):986-994
Alexandrov AV, Vital D, Brodie DS, Hamilton P, Grotta JC. Grading carotid stenosis with ultrasound. An interlaboratory comparison. Stroke 1997 Jun;28(6):1208-10
Byrd S, Robless P, Baxter A, Emson M, Halliday A. Carotid duplex ultrasonography: importance of standardisation. Asymptomatic Carotid Surgery Trial Collaborators and Vascular Laboratories. Int Angiol 1998 Dec;17(4):248-54
Criswell BK, Langsfeld M, Tullis MJ, Marek J. Evaluating institutional variability of duplex scanning in the detection of carotid artery stenosis. Am J Surg 1998 Dec;176(6):591-7
Curley PJ, Norrie L, Nicholson A, Galloway JM, Wilkinson AR. Accuracy of carotid duplex is laboratory specific and must be determined by internal audit. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998 Jun;15(6):511-4
Chen JC, Salvian AJ, Taylor DC, Teal PA, Marotta TR, Hsiang YN. Can duplex ultrasonography select appropriate patients for carotid endarterectomy? Eur J Vasc Endovasc Surg 1997 Dec;14(6):451-6
Collier PE.Changing trends in the use of preoperative carotid arteriography: the community experience. Cardiovasc Surg 1998 Oct;6(5):485-9 .
Dippel DW, de Kinkelder A, Bakker SL, van Kooten F, van Overhagen H, Koudstaal. The diagnostic value of colour duplex ultrasound for symptomatic carotid stenosis in clinical practice. Neuroradiology 1999 Jan;41(1):1-8
Elmore JR, Franklin DP, Thomas DD, Youkey JR. Carotid endarterectomy: the mandate for high quality duplex. Ann Vasc Surg 1998 Mar;12(2):156-62
Hill AB. Should patients be screened for asymptomatic carotid artery stenosis? Can J Surg 1998 Jun;41(3):208-13
Moore WS, Kempczinski RF, Nelson JJ, Toole JF. Recurrent carotid stenosis : results of the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Stroke 1998 Oct;29(10):2018-25
Rolland Y, Sirop V, Lucas A, Rambeau M, Morcet N, Duvauferrier R. Multimodal approach to carotid bifurcation in atherosclerosis. Ann Radiol (Paris) 1996;39(6):221-33
Strandness DE, Eikelboom BC. Carotid artery stenosis--where do we go from here? Eur J Ultrasound 1998 Jul;7 Suppl 3:S17-26
Longstreth WT Jr, Shemanski L, Lefkowitz D, O'Leary DH, Polak JF, Wolfson SK Jr. Asymptomatic internal carotid artery stenosis defined by ultrasound and the risk of subsequent stroke in the elderly. The Cardiovascular Health Study. Stroke 1998 Nov;29(11):
Faught WE, Mattos MA, van Bemmelen PS.: Color-flow duplex scanning of carotid arteries: New velocities criteria based on received operator characteristic analysis for threshold stenoses used in the symptomatic and asymptomatic trials. J Vasc Surg 1994;19:818-828.