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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS
ANEURISMAS
INTRACRANEALES.
PRESENTACIÓN DE UNA SERIE DE 100 CASOS.
| Autor: Dr. Oramas Mingo, Suez. Institución: Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Miguel Enríquez". Ciudad Habana. Cuba. Email: laeducs@infomed.sld.cu
Introducción Material y Método Resultados y Discusión Conclusiones Bibliografía Enviar Comentarios El tratamiento quirúrgico de los aneurismas intracraneales constituye dentro de la neurocirugía una sub especialidad que para muchos es la más o una de las más apasionantes de la misma (1,2). Desgraciadamente en nuestro país no tenemos estadísticas que nos permitan conocer con certeza absoluta cuantos pacientes sufren cada año una hemorragia subaracnoidea (H.S.A) y de ellos cuantos son portadores de aneurismas intracraneales; Pero de acuerdo al volumen de casos que tratamos en nuestros hospitales consideramos que la cifra debe ser elevada; Este aspecto unido al hecho de que la mayoría son personas que se encuentran en el momento más productivo de sus vidas y que de ser exitoso el tratamiento quirúrgico podemos dar como curado a los mismos, es lo que incita a los neurocirujanos que se dedican al tratamiento de esta enfermedad a cada vez perfeccionarse más en el mismo para que los resultados sean mejores. Sabemos que en el mismo se desarrollan, las técnicas endovasculares (3,4) pero en nuestro país todavía no tenemos auge; Y aunque así fuera consideramos que la selección del tratamiento ideal para el aneurisma intracraneal es aún un tema polémico, máxime cuando se logran magníficos resultados en el tratamiento neuroquirúrgico y se le puede ofrecer a los pacientes un alto nivel de seguridad. El objetivo que nos trazamos con este trabajo es presentar una serie de nuestros primeros 100 pacientes intervenidos de aneurismas intracraneales en el período de una década, la comprendida entre 1989 y 1999. Nuestros resultados consideramos que son buenos y queremos someterlos al conocimiento y consideración de la comunidad neuroquirúrgica nacional e internacional.
MATERIAL Y MÉTODO
Se intervinieron quirúrgicamente cien pacientes portadores de aneurismas intracraneales en un período de diez años; O sea la década de 1989 –1999. El diagnostico se realizó mediante la panangiografia cerebral. El total de aneurismas tratado fue de 111 ya que en cinco pacientes hubo aneurismas múltiples: En cuatro de ellos dos y en uno tres respectivamente. En lo que respecta a la distribución por sea predominó ligeramente el femenino con un 55%, en la raza fue mayormente la blanca con un 60% y en los grupos de edades primó el comprendido entre 41 y 50 años con un 45% del total (Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3 ). Los aneurismas se localizaron preferentemente en la comunicante posterior (40,5%), comunicante anterior (20,7%) y cerebral media (17,1%) coincidiendo con lo que plantea la literatura universal (5). Solo intervenimos a dos pacientes con aneurismas del territorio posterior, en ambos casos de la arteria vertebral (ver tabla 4). En cuanto al tamaño predominaron los medianos con un 68,4%, aunque tuvimos doce grandes lo que constituyó el 10,9% (ver tabla 5). Siempre utilizamos la misma técnica quirúrgica que fue la craneotomia frontopterional de Yasargil variante Pevehouse (6) con el auxilio de la Microcirugía. En los dos aneurismas de la arteria vertebral practicamos una pequeña craniectomia sub occipital pudiendo presillar los mismos sin dificultad. En cuanto al momento del tratamiento quirúrgico en diez casos se trabajó en las primeras setenta y dos horas y en el resto después de transcurridos al menos quince días. Fue difícil organizar toda la infraestructura necesaria para operar de forma aguda dichos casos y en la mayoría se logró porque ya estaba realizado el estudio angiográfico y resangraron quedando en un estado neurológico favorable como máximo un grado III de la escala de la Federación Internacional de Neurocirujanos. No incluimos en al muestra a pacientes que se encontraban en Grado IV o V de dicha escala. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Del total de pacientes intervenidos solamente fallecieron tres casos, lo que constituye un 3% de la mortalidad; Siendo las causas las siguientes: Una paciente que presentaba un aneurisma grande panoftálmico al cual no nos fue posible presillarle el cuello, solamente se reforzó y se planificó un segundo tiempo quirúrgico con succión retrógrada ya que hizo un trans operatorio tormentoso. Desgraciadamente la paciente resangró el segundo día de operada cayendo en coma profundo y muriendo días más tarde. El segundo caso se trataba de una mujer que presentaba aneurismas múltiples del territorio de la comunicante anterior y la pericallosa. Esta paciente que tenía una vasoespasmo Grado I radiológico comenzó a empeorar y decidimos intervenirla para una vez presillados los cuellos aneurismáticos poderla someter a una terapéutica hipervolémica e hiperdinámica; Pero la misma no fue efectiva y la paciente falleció producto de un extenso infarto secundario al vasoespasmo. Creemos que aunque el proceder quirúrgico puede haber repercutido, este desenlace no fue más que el proceso natural de dicha complicación. El tercer fallecido fue también una mujer que presentaba un aneurisma mediano del territorio pan oftálmico, el extremo proximal del cuello era infraclinoideo siendo necesario desbastar con el drill la clinoides anterior. El proceder fue trabajoso, había una placa de ateroma a nivel del cuello y en el post operatorio la misma desarrolló un infarto cerebral extenso que la llevó a la muerte. Debemos señalar que estos tres pacientes fueron intervenidos entre los primeros 65 casos, a partir de este número de serie no hemos tenido ningún otro fallecimiento. Las complicaciones pos quirúrgicas coinciden con las que reportan otros autores que se dedican a esta línea de trabajo y todas fueron transitorias (6,7). También reportamos que en los primeros casos utilizamos más el reforzamiento con fragmento de poliuretano, posteriormente y en la medida que ganábamos experiencia y seguridad en el tratamiento microquirúrgico muy excepcionalmente utilizamos tal proceder, tratándose por todos los medios de presillar el cuello aneurismático y posteriormente fenestrar el saco demostrando de forma indudable que el tratamiento había sido definitivo. En nuestra opinión este índice de mortalidad de un 3% es bueno y entra en el rango que consideran otros autores como aceptables para el manejo quirúrgico de esta enfermedad (8, 9 y10).
TABLA 1 DISTRIBUCION POR SEXO
TABLA 2 DISTRIBUCION POR RAZAS
TABLA 3 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDADES.
TABLA 4.
DISTRIBUCION DE ANEURISMAS POR LOCALIZACIÓN
TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE ANEURISMAS POR TAMAÑO
TABLA 6 DISTRIBUCIÓN DE ANEURISMAS POR NÚMEROS.
Tabla 7 MOMENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
TABLA 8 COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICAS.
TABLA 9 CAUSAS DE MUERTES QUIRÚRGICAS
TABLA 10. PROCEDER QUIRÚRGICO UTILIZADO
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al autor, hágalo por email a: laeducs@infomed.sld.cu |
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