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RESUMEN

Se realizo un estudio descriptivo acerca del comportamiento clínico, imagenológico y terapia endovascular de los pacientes con diagnostico angiográfico de aneurisma intracraneal, y que ingresaron en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de la Habana en el periodo comprendido entre 1987-1997. Se incluyeron en la muestra 15 pacientes, en los cuales se demostró imagenológicamente que el saco aneurismático no era presillable o que presentaban un alto riesgo quirúrgico, excluyéndose 6 pacientes que no cumplieron con los requisitos. Se realizo una embolización parcial en 10 pacientes (67%), siendo total la misma en los 5 restantes (33%). Al egreso, 5 pacientes resultaron curados, 8 mejorados y 2 fallecidos. Dos sacos aneurismáticos fueron resueltos, ambos con cierre parcial; mejorados tuvimos 6 pacientes (cierre parcial) y 5 con cierre total. En los 2 fallecidos de la serie se realizo una embolización parcial. Los resultados son considerados como satisfactorios dado la localización y tamaño aneurismático.

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Las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV), constituyen una de las primeras causas de muerte en el mundo y en Cuba la tercera, siendo el 30% de ellas, las hemorragias intracraneales. El constante desarrollo de nuevas técnicas endovasculares y de nuevos materiales de embolización, permiten al Neuroradiologo realizar procedimientos exitosos en el tratamiento de la isquemia cerebral y de la hemorragia cerebral con baja morbimortalidad en los resultados. La Neurocirugía Endovascular como alternativa terapéutica, ha revolucionado el tratamiento de algunos aneurismas intracraneales, malformaciones arteriovenosas, Fístulas Carotido Cavernosas, etc.; lesiones muchas de ellas que no podían ser resueltas desde el punto de vista quirúrgico. La vertiente terapéutica de la Angiografía Cerebral, consiste en la supresión temporal o definitiva de la circulación sanguínea de una lesión, mediante el empleo de agentes trombogénicos como los coils de platino, silicona, polímeros, stents, balones de látex y otros materiales que van a realizar la conversión de una masa hipervascular en avascular, permitiendo de esa forma tratar una hemorragia o una lesión no remediable quirúrgicamente.

Serbinenko¹ en 1974 fue el primero en embolizar aneurismas intracraneales por el método de balón catéter en 174 pacientes. Lilyk² enfoca el tratamiento de aneurismas cerebrales según las dos técnicas endovasculares de que se dispone, en cirugía deconstructiva: referida a la oclusión de la arteria aferente mediante un balon^3-6 y en cirugía reconstructiva referida al emplazamiento de coils de platinos electrocargables dentro del saco del aneurisma, produciendo una electrotrombosis del mismo^4-6. El desarrollo futuro en la terapia endovascular, debe proveer la trombosis irreversible de aneurismas cerebrales, cualesquiera que sea su tamaño, configuración o posición.

Se realizo un estudio descriptivo acerca del comportamiento clínico, imagenológico y terapia endovascular de los pacientes con diagnostico angiográfico de aneurisma intracraneal que ingresaron en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de la Habana en el periodo comprendido entre 1987-1997 y que fueron sometidos a tratamiento endovascular con la técnica de balón catéter. La muestra consta de aquellos pacientes con aneurisma intracraneal y en los cuales se demostró imagenologicamente que no eran presillables quirúrgicamente o que tenían un alto riesgo quirúrgico. La localización Supraclinoidea en la Arteria Carótida Interna (A.C.I.) fue aplicada para aneurismas que por su tamaño, no se pudo determinar angiográficamente, en que porción de la Carótida Supraclinoidea estaban situados. El resultado del proceder endovascular con balón catéter se clasifico atendiendo si la embolización del saco aneurismático fue parcial: si una porción del aneurisma se llenaba de contraste durante una angiografía de control; si existía un cuello residual o un remanente del saco aneurismático. Como una oclusión completa: si el saco y el cuello del aneurisma se encontraban totalmente ocluidos durante la angiografía de control. Al egreso, el criterio de curación fue considerado para aquellos pacientes con oclusión completa del saco aneurismático y alivio de los sintomas y signos producidos por el efecto de masa del aneurisma. Mejorados: consideramos los casos con oclusión endovascular, parcial o incompleta, pero con alivio de los sintomas y signos producidos por el efecto de masa del aneurisma. Para referirnos a la eficacia clínica de la oclusión, utilizamos para ello la clasificación de Halbach⁷ que los agrupa en resueltos: si el paciente tenia una resolución completa de los sintomas y signos; mejorados: si existía una mejoría significativa y sostenida de los sintomas y signos de forma parcial e incluimos dentro de la misma el grupo de peores o fallecidos, donde nos referimos a los pacientes donde la eficacia clínica de la oclusión fue nula o casi nula o que fallecieron. Para definir el tamaño del aneurisma, se utilizo la clasificación propuesta por Yasargil ⁸ que los agrupa en: Pequeños: < 6mm, Medianos: 6-12mm, Grandes: 12-25mm y gigantes >25mm. Para valorar el diámetro del cuello del aneurisma, se uso la clasificación usada por Raymond¹⁰, que las agrupa en dos grupos: pequeños(< 4mm) y grandes(> 4mm. Los resultados obtenidos fueron obtenidos en tablas estadísticas y gráficos ilustrativos. Para resumir los casos recolectados se aplico la distribución de frecuencias absolutas (números) y relativas (porcentaje) y el método de los palotes. En la mayoría de los casos, la vía de acceso utilizada fue la punción directa de la arteria femoral y cateterismo por el método de Seldinger. En todos los casos, realizamos el Test de Oclusión durante 30 min. , colocando un balón no separable en la Carótida Cervical. La prueba de oclusión se realizo siempre con monitoreo electrofisiológico de los Potenciales Evocados Somatosensoriales (P.E.S.S).

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Seis pacientes, comprendidos entre los 55-64 años de edad, encarnaron el total de la muestra. El sexo femenino constituyo el de mayor representación con 8 casos (53.3%). Siete pacientes se presentaron clínicamente con parálisis de nervios craneales (con dolor o proptosis)(41.1%). La hemorragia subaracnoidea (H.S.A.) ocurrió en 4 pacientes (23.5%). La A.C.I. en su porción Intracavernosa, constituyo el sitio de localización aneurismática más frecuente con 7 pacientes (46.6%). La embolización fue completa o total en 5 pacientes (33%). Se embolizaron parcialmente los 10 casos restantes (67%) Tabla I. En la serie presentamos 2 casos con sacos medianos (13%), 4 grandes (27%) y 9 con aneurismas gigantes (60%). El diámetro del cuello del aneurisma resulto ser pequeño en 1 caso (7%), que se embolizó de forma parcial; grande en 6 casos; con una embolización parcial en 4 (40%) y de forma total en 2, a pesar de su gran cuello (40%) y no se pudo determinar el mismo en 8 aneurismas, de los cuales se totalizo el proceder en 3 (60%) y parcialmente en 5 (50%) Tabla II. Dentro del grupo de resueltos, tuvimos 2 pacientes, ambos con una embolización parcial, mejorados señalamos 10 casos; de ellos 5 con embolización parcial y 5 de forma total. En el grupo de peores o fallecidos, 3 pacientes, todos ellos con un resultado parcial del T.E.V. Tabla III. La Oclusión de la A.C.I. se efectuó en 5 pacientes, con la aparición de complicaciones en 3 de ellos. Fueron 4 los casos complicados dentro de los 10 pacientes en que no se ocluyo el flujo matriz carotídeo Tabla IV. Entre las principales complicaciones en los pacientes embolizados se hallan el vasoespasmo en 3 casos (33.3%), falleciendo por ello 1 caso. , El resangramiento y el infarto cerebral en 2 casos (22.2%), con 2 fallecidos por el primero. La neumopatía inflamatoria y la insuficiencia renal aguda, figuraron entre las complicaciones no neurológicas, ambas en 1 caso (11.1%) Tabla V. Al egreso, resultaron curados 5 pacientes (33%), 8 mejorados (54%) y 2 fallecidos (13%).

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La mayoría de los autores señalan a la H.S.A., como la forma de presentación clínica más frecuente ^9,11,12, por lo que no coincide con nuestros resultados, debido ello a que la mayoría de los aneurismas eran de tamaño gigante y localizados en la ACI Intracavernosa. En 1982, Romodanov y Shcheglov¹², realizaron la embolización completa en 93 casos de 139 pacientes. En nuestra casuística, la embolización fue parcial en 10 casos (67%), y total en 5 (33%) ( Tabla I.) Estos resultados no alcanzan los resultados de otros autores^13,14,15,16, hecho explicable por el uso de balones artesanales y el no contar con la ultima tecnología de avanzada para el procedimiento endovascular. Halbach de un total de 26 aneurismas embolizados con la técnica de balón catéter, de ellos 6 eran medianos, 10 grandes y10 sacos gigantes¹⁶. En nuestro estudio, la mayoría de los aneurismas fueron gigantes con 9 sacos (60%), le siguieron los grandes con 4 (27%) y 2 medianos (13%), por lo que la mayor representación correspondió a los sacos grandes y gigantes al igual que lo reportado por otros autores^{15, 16}. En nuestro medio, se emplea frecuentemente el ataque directo al aneurisma; debido a que son técnicas bien establecidas y con recursos al nivel de otros centro del mundo, reservándose la embolización como alternativa terapéutica para aquellos aneurismas de muy alto riesgo quirúrgico como los gigantes o que por su localización (como la cavernosa), resulta difícil su abordaje quirúrgico. Los sacos con cuello pequeño, pueden ser permanentemente trombosados con coils y balones¹⁶. Nosotros obtuvimos aneurismas de cuello pequeño en 1 caso (7%); grande en 6 (40%) y no pudo ser determinado el diámetro del cuello del aneurisma en 8 (53%) del total de casos (Tabla II). La mayoría de las series quirúrgicas, reportan que los aneurismas con efecto de masa son los gigantes (mayor 25 mm), representando el 42 % en la serie de Halbach1^1,16, aunque se han reportado casos de aneurismas que espontáneamente han disminuido su tamaño o que se han ocluido, pero la mayoría incrementan su tamaño. Halbach señalo que los mejores resultados en el alivio de los sintomas y signos se produjeron en aquellos casos en los que no había calcificación de la pared aneurismática. En su serie reporto la relación existente entre el resultado del tratamiento endovascular y el tamaño del saco aneurismático y así, de 6 sacos aneurismáticos medianos, la oclusión fue total en 4 y parcial en 2 de ellos. En el caso de los grandes, se embolizaron totalmente 5 aneurismas e igual cifra de forma parcial. Aneurismas gigantes con embolización total fueron 3 y parcialmente otros siete^11,16. El tamaño del saco fue medido en cada uno de nuestros pacientes; como resultado de ello, 2 aneurismas fueron medianos, embolizándose ambos parcialmente. De los aneurismas grandes; 3 se embolizaron parcialmente y el otro de forma total. Fueron embolizados totalmente 4 sacos gigantes y parcialmente 5. Contrariamente en la terapia endovascular, lo importante es el diámetro del cuello del aneurisma, independientemente de las dimensiones del saco. Raymond¹⁰ refirió en su serie que de 13 pacientes con obliteración completa, 10 de ellos (7.7%) tenían aneurismas con cuello pequeño. De los 18 pacientes con imagen en "oreja de perro", cuello o aneurisma residual, 13 (72%) tenían aneurismas con un cuello de 5 mm o más de ancho. En el 29% de los pacientes con un cuello aneurismático ancho experimento recurrencia. Todos los pacientes que fueron reintervenidos tenían un cuello con un diámetro mayor o igual a 5mm Nosotros señalamos un caso con un diámetro del cuello pequeño, que se embolizó parcialmente (10%), con cuello grande reflejamos 6 casos; de ellos 2 aneurismas se embolizaron totalmente (40%) y 4 parcialmente (40%) y resulto no medible el diámetro del cuello en 8 casos, embolizándose totalmente 3 (60%) y 5 de forma parcial (50%) Tabla II.

En la serie de Halbach, la resolución completa de los signos neurológicos luego de la embolización, ocurrió en el 50% (13 pacientes) de 26. En el examen neurológico el 42% de los casos no desarrollaron nuevos sintomas o signos. Solo 2 pacientes (8%) tenían sintomas que no cambiaron⁷. La Tabla III muestra el comportamiento del T.E.V. respecto a la eficacia clínica de la oclusión.

Higashida en su serie de 25 casos, preservaron la luz de la arteria matriz en 17 de ellos y en 9 la oclusión total¹⁴. Nosotros en 5 casos no preservamos el flujo carotídeo (33.3%). Los resultados según las diferentes series, oscilan entre 12 y 100%, aunque la mayoría están entre 36 y 42%. Para nosotros fue necesario hacer el cierre total en un 33.3 % de los casos, por lo que la preservación del flujo carotídeo fue similar a la mayoría de los casos reportados^{13, 14,15}; mientras que se preservo el flujo matriz en 10 pacientes (66.6%). En nuestra serie, en 5 de los casos se ocluyo la ACI; con la aparición de complicaciones en 3 de ellos. No se cerro el mismo en los 10 restantes, siendo 4 los complicados (Tabla IV). Tuvimos 2 fallecidos en nuestro estudio. En el primero de ellos, se produjo la muerte por ruptura del aneurisma. En el segundo, ocurrió por ruptura del aneurisma, con H.S.A. y hemorragia intraventricular. Los resultados según las diferentes series oscilan entre un 3.2% y 17.85% de mortalidad, pudiendo considerarse nuestro resultado como satisfactorio, teniendo en cuenta que la mayoría de los aneurismas embolizados presentaban una alta complejidad quirúrgica para ser abordados, por ser gigantes y por estar localizados en la A.C.I. Intracavernosa. No menos importante constituye el hecho de no contar con técnicas de avanzada y alta tecnología en la terapia endovascular. Reportamos en nuestra casuística, el vasoespasmo como complicación, ocurriendo la misma en 3 pacientes; falleciendo uno de ellos (resangró además). El resangramiento se produjo en 2 casos, ambos con un final fatal (Tabla V). Nuestros resultados se aproximan a lo reportado por otras series^10,11,12,13 donde el vasoespasmo, el resangramiento y el infarto cerebral, figuran entre las complicaciones y la mortalidad.

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• Consideramos este resultado como satisfactorio, por ser los aneurismas embolizados de tamaño gigante en su gran mayoría y por tanto, de difícil manejo quirúrgico y por estar localizados en la A.C.I. Intracavernosa.

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Imágenes

Resultado de la Embolización

Fuente: Historias Clinicas

TABLA II.

Resultado del T.E.V. según el di´metro del cuello aneurismático.