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Variantes terapéuticas en fractura de columna dorso-lumbar. Resultados 10 años después de producidas.
Autores: Dr. Sergio Morales Piñero*; Dr. Ariel Arango Díaz** Institución: * Hospital Provincial Clínico Quirúrgico "Celestino Hernández Robau".Santa Clara. Villa. Clara. Cuba. ** Policlínico Docente "Mártires del 8 de Abril". Quemado de Güines. Villa Clara. Cuba Email: sqguines@infomed.sld.cuResumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografía Enviar Comentarios RESUMEN Se realiza un estudio de 50 pacientes ingresados en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico de Santa Clara en los Servicios de Ortopedia y Neurocirugía por presentar fracturas de columna dorso-lumbar con o sin compromiso neurológico en el período comprendido de Enero de 1989 a Diciembre del mismo año. Encontramos que la fractura de columna es más frecuente en hombres entre los 16 y 30 años de edad fundamentalmente a causa de accidentes, siendo el tipo más frecuente la fractura por flexión con aplastamiento cuneiforme del cuerpo vertebral, describimos complicaciones pre y postoperatorias así como los tratamientos impuestos a estos pacientes. Estos pacientes son revisados de nuevo a los 5 años (1994) y a los 10 años (1999) y confirmamos como los resultados satisfactorios iniciales han ido empeorando en el tiempo, se analizan las posibles causa. INTRODUCCION Las lesiones raquimedulares han sido un azote para el hombre desde tiempos inmemoriales, pobre del hombre que sufriera una fractura y peor aún una lesión neurológica pues al no conocerse métodos de tratamiento efectivos estaban condenados a una muerte segura por inanición. Las primeras referencias sobre fracturas y métodos de reducción datan de hace 2500 años y fueron realizadas por Hipócrates en pacientes sin compromiso neurológico, dejando mucho que desear los mismos por su violencia, que en muchos casos complicaban el cuadro ya existente, no mencionando métodos de inmovilización alguno, limitados a mantener el paciente en decúbito supino. Si sombrío era el pronóstico para unos, peor lo era para los que tenían compromiso neurológico pues el primer proceder quirúrgico sobre la columna fue practicado por Paul de Egina (625 - 690 NE) al realizar una laminectomía descompresiva sin tener idea de la utilidad de la misma pero constituyendo sin dudas un audaz intento de resolver esta patología. (1) No es hasta el siglo XIX en sus postrimerías que se comienza a realizar la reducción postural y dominar la técnica del enyesado. Son las grandes contiendas bélicas del presente siglo las que despiertan vivo interés de ortopédicos, neurocirujanos y fisiátras. A finales de la década del 50 y principios del 60 la cirugía traumatológica de columna cobra nuevo auge con los brillantes trabajos de Harrington.(2) En fechas más recientes se reportaron métodos de instrumentación muy novedosos preconizados por el mexicano Eduardo Luque y el australiano Antony Dwyer. Por otra parte se han dado importantes pasos en el conocimiento de la biomecánica de la columna y en particular de las fracturas, de los criterios sobre la inestabilidad y fijación de las mismas en la cual juegan un papel preponderante los trabajos realizados por Denis Y Holdsworth sobre lo que ellos llaman "Tres columnas espinales", haciendo específicas las indicaciones quirúrgicas. (3) El presente trabajo tiene como objetivo evaluar los resultados a largo plazo de pacientes que presentaron fracturas de columna con o sin compromiso neurológico y que fueron tratados conservadoramente o intervenidos quirúrgicamente analizando las posibles causas que pudieron influir en el empeoramiento de los resultados. MATERIAL Y METODOS Se revisaron los expedientes clínicos de 50 pacientes ingresados en los Servicios de Ortopedia y Neurocirugía del Hospital provincial clínico Quirúrgico de Santa Clara de Enero de 1989 hasta Diciembre del mismo año. Los datos obtenidos se plasmaron en un modelo de búsqueda y recolección de datos y posteriormente procesados en computadora mediante el programa estadístico MICROSTAT. Posteriormente en 1994 se envió un modelo de encuesta a los pacientes recibiéndose respuesta de 45 pacientes procesándose estos datos también por el mismo sistema. Ahora el proceso es repetido, es decir 10 años después de la fractura respondiendo 39 pacientes. En aquella ocasión se utilizó la clasificación de Watson-Jones (4) vigente en esa época pero que decidimos mantener toda vez que en la actualidad hay clasificaciones mucho más completas para estas lesiones en aras de mantener la uniformidad en el trabajo. Del universo de pacientes; un grupo de ellos, 19 (38%) requirieron tratamiento quirúrgico, 10 por tener compromiso neurológico y nueve por reunir los criterios de Dennis y Holdsworth (3):
Las complicaciones presentadas tanto en los tratados conservadoramente como quirúrgicos son registradas en la primera etapa. Los resultados fueron evaluados en las tres etapas atendiendo a los siguientes parámetros: BUENOS (B)
Por último las tablas fueron confeccionadas con el editor modelo 1 realizándose pruebas de significación estadística (Chi-cuadrado) X2 y cálculo porcentual según el caso. RESULTADOS La mayor incidencia de esta lesión la encontramos en hombres en una proporción de 3:1 (37 sexo masculino) el 74% en el grupo de edades comprendido entre 16 y 30 años que aportó el 40% de la muestra. Estudios posteriores realizados en 1994 y 1999 es el grupo por cambio de domicilio de los pacientes y no respuesta al modelo de encuesta enviado a vuelta de correos o sus familiares.(Tabla 1) En el estudio inicial 30 pacientes (60%) presentaron una fractura del tipo por flexión con aplastamiento cuneiforme del cuerpo vertebral según la clasificación de Watson-Jones, le sigue en Orden de frecuencia la variante por compresión 12 pacientes con el 24%. (Tabla 2) En la Tabla 3 se analizan los procederes empleados en el tratamiento de los pacientes, 31 tratados conservadoramente se les colocó corset enyesado; 19 pacientes, 38% de la muestra se le practicó algún proceder quirúrgico a 10 de ellos técnica de Luque acompañado o no de laminectomía, 7 solamente laminectomía cuestión esta que repercutirá en los resultados de las evaluaciones a los 5 y 10 años respectivamente. Se presentaron complicaciones preoperatorias que no influyeron en los resultados finales de la primera etapa, 15 pacientes tuvieron Ileo Paralítico, los trastornos neurológicos 10(20%) de la muestra si influyeron en las evaluaciones posteriores por su persistencia o agravamiento sucesivo.(Tabla 4) Aunque hubo complicaciones post-quirúrgicas, 9 pacientes presentaron sepsis nosocomiales y 4 que tenían compromiso neurológico desarrollaron escaras de decúbito que si influyeron en el empeoramiento de los resultados de las evaluaciones sucesivas.(Tabla 5) En 1989 cuando se hizo la primera evaluación de los resultados de los 31 pacientes tratados conservadoramente 22 (71%) se evaluaron de Bien, 5 años después 16(57,1%) conservaron dicha categoría, a los 10 años solo 14(53,8%); evidentemente ha habido una disminución significativa motivado por la aparición de dolores permanentes, deformidades como gibas y escoliosis y trastornos de tipo neurológicos (paresias y paraparesias). En el grupo de los tratados quirúrgicamente pero que no tenían compromiso neurológico el cuadro no es tan desolador pues el porcentaje de buenos resultados se mantiene en todas las evaluaciones motivado por la técnica quirúrgica empleada (Técnica de Luque). El paciente que cambió su evaluación no se empleó una osteosíntesis rígida en el tratamiento quirúrgico. Resultados inversos tuvieron los intervenidos que tenían compromiso neurológico con mayores pacientes con resultados regulares y malos en las tres evaluaciones realizadas que empeoraron en la última por fallecimiento incluso de algunos por sepsis y escaras. Mirando globalmente los resultados nos percatamos como van empeorando en el tiempo. (Tabla 6) DISCUSION Son los hombres y precisamente los más jóvenes los propensos a sufrir este tipo de lesiones motivado por las labores más rudas que realizan, la vida activa donde los ímpetus juveniles y las imprevisiones son muy comunes, prueba de ellos es la alta incidencia de caídas de alturas y accidentes de nuestra casuística. (1,5,6) Aunque empleamos la clasificación de Watson - Jones para las fracturas de columna de fácil interpretación es bueno recordar que existen otras muy actualizadas que correctamente analizadas permiten desarrollar estrategias terapéuticas adecuadas. (7,8) Nuestro país bloqueado y agredido no puede darse el lujo de adquirir los costosos instrumentales necesarios para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la columna pero si tiene profesionales muy capaces que han asimilado técnicas más baratas pero no menos útiles y seguras como la técnica de Luque (9, 10, 11); con resultados muy halagüeños. Aquellos pacientes que necesiten la laminectomía deberán ser fijados rígidamente de lo contrario el pronóstico futuro se ensombrecerá pues facilitará la aparición de deformidades, progresión de los síntomas neurológicos y dolores por la inestabilidad que el proceder genera . (1, 3, 9, 10, 11, 12, 13) Las complicaciones deben minimizarse y aunque nuestros resultados son similares a otros autores (1, 4, 12) y pueden evitarse con cuidados extremos, movilizaciones adecuadas, balance hidromineral correcto y buena labor de enfermería. Por otra parte las características de los pacientes, la premura en las intervenciones y el daño neurológico asociado hacen que se produzcan complicaciones postoperatorias esta situación nos obliga a extremar las medidas para evitarlas. (1, 4, 14) El tratamiento conservador mientras sea bien indicado mantiene toda su vigencia y siempre en el tiempo cabe esperar un deterioro de los resultados a causa de la fibrosis, deterioro articular, osteoartritis y artrosis de los segmentos comprometidos. Los que recibieron las bondades de la osteosíntesis rígida y estable gozarán en el tiempo de estas bondades y aunque exista compromiso esta debe realizarse pues incrementa las posibilidades de rehabilitación. (15) Aquellos individuos que han agravado sus síntomas tienen opciones conservadoras como: medicamentos, fisioterapia y usos de corset también las hay quirúrgicas que tienen como denominador común la osteosíntesis rígida. BIBLIOGRAFIA TABLA 1 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LA EDAD EN LOS DISTINTOS AÑOS EVALUADOS.
Fuente : Modelo de encuesta SubirTABLA 2 DISTRIBUCION DE LAS FRACTURAS SEGÚN LA CLASIFICACION DE WATSON - JONES.
Fuente: Modelo de Encuesta TABLA 3 PROCEDERES EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
Fuente : Modelo de Encuesta TABLA 4 COMPLICACIONES PREOPERATORIAS PRESENTADAS.
Fuente : Modelo de Encuesta TABLA 5 COMPLICACIONES POST - QUIRURGICAS.
Fuente : Modelo de Encuesta TABLA 6 RESULTADOS OBTENIDOS SEGUN TRATAMIENTO Y COMPROMISO NEUROLOGICO EXISTENTE EN LOS DISTINTOS AÑOS EVALUADOS.
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